林立，王姍姍，楊素清*

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150040)

掌跖膿皰病 (palmoplantar pustulosis，PPP) 是一種局限于掌跖部的以紅斑、無菌性膿皰，伴鱗屑、角化等為臨床表現(xiàn)的慢性、復發(fā)性、難治性皮膚病[1]。目前其發(fā)病機制尚不十分明確，可能與免疫、感染、金屬過敏、吸煙等因素有關[2],但研究表明[3]免疫紊亂在PPP發(fā)病中占有重要地位。對于PPP的治療仍沒有特效方法，現(xiàn)代醫(yī)學多采用維甲酸類、免疫抑制、糖皮質激素等[4]藥物進行治療，臨床復發(fā)率高，不良反應較多。窄譜中波紫外線(NB-UVB)是臨床治療PPP廣泛使用的物理療法之一，可通過改變T細胞免疫平衡、糾正免疫紊亂而發(fā)揮作用[5]。中醫(yī)論治掌跖膿皰病多以濕、熱、毒為切入點，把清熱除濕、涼血解毒作為主要治法，臨床取得較好療效。本研究通過觀察中藥方劑蜈蚣敗毒飲聯(lián)合NB-UVB治療掌跖膿皰病的臨床療效及對IL-36亞家族和IL-23、IL-17的影響，并分析其相關性，旨希望為掌跖膿皰病的治療和發(fā)病機制的研究提供參考和思路，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院門診2018年5月—2020年9月就診的掌跖膿皰病患者70例，采用隨機分組的方法分為治療組和對照組，脫落病例4例，實際完成治療組35例，對照組31例，患者一般情況分布，見表1。兩組患者性別經χ2檢驗，P>0.05，無統(tǒng)計學意義；兩組患者病程及年齡經獨立樣本t檢驗，P>0.05，差異無統(tǒng)計學意義,具有可比性。

受試對象均在入組前簽署知情同意書。

表1 兩組PPP患者一般情況比較表

1.2 入組標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《中國臨床皮膚病學》[6]制定，(1)好發(fā)于掌跖部，多對稱性分布；(2)皮損為在紅斑基礎上出現(xiàn)深而小的膿皰，膿皰逐漸破裂、結痂、脫屑，可伴有甲受累；(3)反復發(fā)作，伴有不同程度的灼熱感和瘙癢；(4)實驗室檢查，膿皰液細菌培養(yǎng)陰性；(5)組織病理：表皮內膿皰，膿液內有大量中性粒細胞和少量單核細胞。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準

參照《中醫(yī)外科學》[7]制定，濕毒蘊阻證：掌跖部皮膚紅斑、小膿皰，脫屑，或伴有關節(jié)腫脹、疼痛，下肢沉重，舌紅、苔黃膩，脈滑。

1.2.3 納入標準

(1)符合西醫(yī)及中醫(yī)對掌跖膿皰病的診斷標準；(2)患者年齡18～70歲；(3)近3個月內未口服過維甲酸類、免疫抑制劑、糖皮質激素等相關治療藥物；(4)近1個月內未系統(tǒng)使用NB-UVB照射治療者；(5)近2周內未局部外用藥物者。

1.2.4 排除標準

(1)已知對紫外線或治療用藥中某些成分過敏者；(2)合并有嚴重內科疾病、精神類疾病、免疫性疾病或其他皮膚病者；(3)有紫外線照射治療禁忌證者；(4)妊娠期或哺乳期女性。

1.3 治療方法

對照組：NB-UVB照射治療(NB-UVB治療儀由德國Waldmann生產，儀器型號：UV236B)。操作方法：隔日1次照射治療，照射的初始劑量為最小紅斑量的70%，以后照射劑量可在前次劑量基礎上增加10%～20%，直至照射區(qū)域皮膚出現(xiàn)明顯紅斑后維持此照射劑量。照射療程：8周。注意事項：治療過程中注意佩戴護目鏡，遮擋無皮損區(qū)域，根據照射后皮損改變和皮膚的反應情況適當的調整照射劑量，若皮膚局部出現(xiàn)紅斑，瘙癢，可維持劑量不變，癥狀消退后再逐漸增加劑量；若照射部位出現(xiàn)嚴重紅斑、水皰，伴灼熱、疼痛時，應暫停治療，待皮膚恢復正常后再進行照射，照射劑量減少50%。

治療組：口服蜈蚣敗毒飲聯(lián)合NB-UVB照射治療。蜈蚣敗毒飲藥物組成：蜈蚣3 g，紫草30 g，土茯苓30 g，鬼箭羽30 g，烏梢蛇30 g，甘草10 g。藥物來源及煎煮方法：由黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第一醫(yī)院門診中草藥局和煎藥室負責提供及煎制。服用方法：150 mL/次，日2次，早晚飯后溫服。服用療程：8周。

兩組患者治療過程中可適當配合外凃凡士林以保濕滋潤皮膚。

1.4 觀察指標與方法

1.4.1 掌跖膿皰病皮損面積和嚴重程度評分(PPPASI)

參照PPPASI(calculation of palmoplantar pustular psoriasis area and severity index)評分[8]，對兩組掌跖膿皰病患者治療前、治療第2周、4周、8周掌跖部皮損紅斑、膿皰、鱗屑及面積進行評分，進而能夠有效地評價掌跖膿皰病患者的病情嚴重程度。具體計算方法：將患者的右掌部、左掌部、右跖部、左跖部分別賦予權重20%、20%、30%、30%。每個部位紅斑(E)、膿皰(P)、鱗屑(D)嚴重程度按0～4分五級評分，無癥狀得0分，輕度得1分，中度得2分，重度得3分，極重度得4分；每個部位皮損區(qū)域占比(A)按0～6分七級評分，無皮損得0分，皮損區(qū)域<10%得1分，皮損區(qū)域占10%～29%得2分，皮損區(qū)域占30%～49%得3分，皮損區(qū)域占50%～69%得4分，皮損區(qū)域占70%～89%得5分，皮損區(qū)域≥90%得6分。PPPASI=(E+P+D)A×0.2(右掌)+(E+P+D)A×0.2(左掌)+(E+P+D)A×0.3(右跖)+(E+P+D)A×0.2(左跖)。

1.4.2 治療前后血清中IL-36亞家族和IL-23、IL-17的檢測

兩組患者分別于治療前后在肘部采空腹靜脈血3 mL，置于EDTA抗凝管中，經過離心分離后取上清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法(ELISA)對IL-36亞家族因子IL-36α、IL-36β、IL-36γ、IL-36Ra以及IL-23、IL-17水平進行檢測(試劑盒由上海酶聯(lián)生物科技有限公司生產)。

1.4.3 不良反應及安全性評價

密切觀察并記錄患者服藥過程中的不適癥狀以及NB-UVB照射治療中出現(xiàn)的局部皮膚不良反應，同時對兩組PPP患者在治療前后進行血細胞分析、尿液分析、標測心電圖、肝功、腎功檢測，從而對治療方法的安全性進行評價。

1.5 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[9]。療效指數=(治療前PPPASI評分-治療后PPPASI評分)/治療前PPPASI評分×100%；根據療效指數對結果分為治愈、有效、顯效、無效的四級評價，治愈，療效指數≥95%，即紅斑、膿皰、鱗屑完全消退；顯效，60%≤療效指數<95，即上述皮損明顯減少；有效，30%≤療效指數<60%，即上述皮損部分減少；無效，療效指數<30%，即皮損未見減輕，甚至加重。顯效率計算公式為：(治愈例數+顯效例數)/本組總例數×100%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 兩組患者皮損PPPASI評分對比

經治療兩組患者PPPASI評分均降低。組間對比：治療4周，治療組評分(4.42±1.87)分，低于對照組(5.41±1.96)分(P<0.05)；治療8周，治療組評分(2.36±1.26)分，明顯低于對照組(4.38±1.71)分(P<0.01)。見表2、圖1。

表2 兩組PPP患者治療前、后各時期的PPPASI評分對比分)

圖1 兩組PPP患者治療前、后各時期的PPPASI評分對比

2.2 兩組患者臨床療效比較

治療8周后，治療組顯效率為77.14%(27/35)，高于對照組的45.16%(14/31)，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 兩組PPP患者治療前后療效比較

2.3 兩組患者IL-36亞家族和IL-23、IL-17因子水平比較

治療8周后，兩組患者IL-36α、IL-36β、IL-36γ、IL-23、IL-17水平均降低，IL-36Ra水平升高。組間對比：治療組IL-36γ、IL-23、IL-17水平低于對照組(P=0.000、P=0.017、P=0.002)，IL-36Ra水平高于對照組(P=0.008)，差異均有統(tǒng)計學意義。且在兩組患者各細胞因子水平的分布集中趨勢變化中，治療組的IL-36γ、IL-23、IL-17集中表達趨勢下降更為顯著，而IL-36Ra集中表達趨勢上調更加明顯。見表4、圖2～5。

表4 兩組PPP患者IL-36亞家族和IL-23、IL-17比較

圖2 兩組PPP患者治療前后IL-36γ水平對比

圖3 兩組PPP患者治療前后IL-36Ra水平對比

圖4 兩組PPP患者治療前后IL-23水平對比

圖5 兩組PPP患者治療前后IL-17水平對比

2.4 治療組IL-36γ、L-36Ra、IL-23、IL-17變化量與PPPASI變化量的相關性分析

分別以治療組患者的ΔIL-36γ、ΔIL-36Ra、ΔIL-23、ΔIL-17為橫坐標，ΔPPPASI為縱坐標建立坐標系，探究治療組患者各細胞因子變化量與PPPASI變化量的相關性，結果顯示：治療組患者ΔIL-36γ、ΔIL-36Ra、ΔIL-17水平與ΔPPPASI分值均呈現(xiàn)為線性正相關(r=0.34、0.48、0.36，P<0.05)，提示IL-36γ、IL-36Ra、IL-17水平變化量越大，皮損改善越明顯，見圖6～8。ΔIL-23與ΔPPPASI未見線性相關性(P>0.05)。

注：陰影面積表示95%置信區(qū)間。圖6 治療組患者ΔIL-36γ與ΔPPPASI的相關性分析

注：陰影面積表示95%置信區(qū)間。圖7 ΔIL-36Ra與ΔPPPASI的相關性分析

注：陰影面積表示95%置信區(qū)間。圖8 ΔIL-17與ΔPPPASI的相關性分析

2.5 不良反應和安全性記錄

治療過程中，治療組有2例患者口服藥物過程中出現(xiàn)胃腸道不適，系患者空腹服涼藥所致，糾正服用方法后不適癥狀消失。NB-UVB照射治療中，治療組2例，對照組3例患者出現(xiàn)皮膚灼熱、疼痛感；對照組2例出現(xiàn)片狀紅斑伴中度瘙癢，均調整照射劑量后繼續(xù)治療，余觀察病例無不良反應出現(xiàn)。兩組患者在治療前后分別進行血細胞分析、尿液分析、肝功、腎功、標測心電圖檢查，未發(fā)現(xiàn)明顯異常，檢查結果在正常參考值范圍內，表明治療方法安全性較好。

3 討論

掌跖膿皰病(PPP)作為一種慢性、炎癥性、復發(fā)性皮膚病，學術界對于其的討論一直莫衷一是，最先由Barber等人提出的一種觀點認為PPP是膿皰性銀屑病的一種局限性類型，另一種由Andrews提出的觀點則認為PPP是一種與銀屑病相關獨立性疾病[10]。在本病發(fā)病機制的探討方面，近年來越來越多的研究表明掌跖膿皰病的發(fā)生與免疫學機制密切相關[11]。

IL-36亞家族通路與IL-23/IL-17炎癥通路是自身免疫類皮膚病皮損形成的重要途徑，亦有研究認為兩種通路之間可能存在相互調節(jié)作用[12]。IL-36亞家族在多種急慢性炎癥反應中起到重要作用[13]。該家族主要包括IL-36α、IL-36β、IL-36γ和IL-36Ra 4種能與IL-36受體(IL-36R)結合的因子，其中IL-36α、IL-36β及IL-36γ三個細胞因子可通過結合IL-36R激活MAPK與NF-kB通路來發(fā)揮生物學作用，而IL-36Ra是前三者的天然拮抗劑，結合IL-36R后可抑制MAPK和NF-kB通路，抑制免疫和炎癥反應。角質形成細胞被IL-36激活后通過CCL20從血液中招募樹突細胞和Th17細胞到皮膚，樹突細胞被IL-36激活產生IL-23又有助于Th17細胞的增殖和維持[14]。Th17細胞的主要效應因子是IL-17，IL-17作為多種免疫性疾病的發(fā)病因子，又可促使角質形成細胞的活化和過度增殖，激活并趨化中性粒細胞，刺激膿皰形成與炎癥，最終形成多種皮損。

本研究以PPPASI評分作為PPP的病情評價指標，又選擇IL-36α、IL-36β、IL-36γ、IL-36Ra、IL-23、IL-17 6種細胞因子作為重點觀察指標。在本研究中，治療組和對照組的PPPASI評分在治療后均降低，且治療組在治療4周和8周的PPPASI降低要優(yōu)于對照組，提示蜈蚣敗毒飲和NB-UVB聯(lián)合使用治療PPP效果更加。同治療前相比兩組患者L-36α、IL-36β、IL-36γ、IL-23、IL-17均降低，IL-36Ra水平升高，且治療組IL-36γ、IL-23、IL-17降低水平和IL-36Ra升高水平均優(yōu)于對照組，提示中藥湯劑蜈蚣敗毒飲可有效改善IL-36亞家族、IL-23、IL-17水平。治療組治療前后IL-36γ、IL-36Ra、IL-17的變化量與PPPASI評分變化量呈現(xiàn)出線性正相關，即經過聯(lián)合治療后，患者IL-36γ、IL-36Ra、IL-17水平變化量越大，皮損的紅斑、膿皰、鱗屑癥狀改善程度越明顯，提示蜈蚣敗毒飲聯(lián)合NB-UVB對PPP的治療作用可能是通過對IL-36γ、IL-36Ra、IL-17水平的影響而產生的。IL-36Ra的升高會抑制MAPK和NF-kB通路，IL-36α、IL-36β、IL-36γ的降低又可以間接降低IL-17的分泌，兩個過程的最終結果都是抑制免疫與炎癥反應，從而達到緩解和降低皮損的目的，該過程可能是ΔIL-36γ、ΔIL-36Ra、ΔIL-17與ΔPPPASI正相關的原因，而IL-36可能成為降低PPP發(fā)病機制的潛在靶點。

窄譜中波紫外線(NB-UVB)能通過抑制朗格漢斯細胞的抗原呈遞、誘導T細胞凋亡等機制治療掌跖膿皰病[15]。IL-23是由朗格漢斯細胞、樹突細胞、巨噬細胞等免疫細胞分泌的炎性因子。本研究結果顯示，NB-UVB可降低IL-36α、IL-36β、IL-36γ和IL-23、IL-17水平，推測可能通過樹突細胞和朗格漢斯細胞受抑制的方式影響IL-23/IL-17炎癥通路上游，糾正免疫紊亂，改善局部的免疫、炎癥反應，從而達到治療作用。

中醫(yī)認為“濕”“熱”“毒”是導致PPP的病理因素，故治療上常以清熱除濕、涼血解毒[16]為大方向。蜈蚣敗毒飲全方組成為蜈蚣、土茯苓、紫草、鬼箭羽、烏梢蛇、甘草，藥簡而力專，君臣佐使配伍得當。本方以蜈蚣為君藥，取其蟲類藥材性峻猛、擅走竄、行表里、通經絡之力，同時又具有解毒、搜風的雙重功用。現(xiàn)代藥理研究結果也表明，蜈蚣具有抗腫瘤、抗炎鎮(zhèn)痛、免疫調節(jié)的作用[17]。土茯苓，入絡搜剔濕熱之蘊毒，兼能健脾胃、祛風濕；紫草，入血分，擅于涼血活血，清解血分熱毒，同時于亞杰等研究表明[18]紫草具有抑制角質形成細胞增殖并誘導細胞凋亡的藥理作用；鬼箭羽，亦入血分，因其性味苦寒，故在破血通經散瘀的基礎上還可堅陰清熱，去血分毒熱。上三味藥物除濕毒、清熱毒、散瘀毒，各有所長，又相互配合共為臣藥。烏梢蛇，配蜈蚣以祛風毒，為佐藥。甘草，解百毒，調和諸藥，為使藥。同時，縱觀全方，蜈蚣敗毒飲的方義還突出了中醫(yī)“毒瘀”[19-21]理論，根據本方的藥物組成特點，從中醫(yī)“毒”的角度看，蜈蚣、烏梢蛇“搜風毒”；紫草“清熱毒”；土茯苓“除濕毒”；甘草“解百毒”；就中醫(yī)“瘀”的角度而言，鬼箭羽破血以行瘀；蜈蚣、紫草攻毒而逐瘀；土茯苓除濕且散瘀。本方將諸法合而為一，將“毒瘀”之理論相互融合與變通，針對病因病機組方遣藥，從而起到“解毒”“祛瘀”之效。

綜上所述，與單純的NB-UVB治療相比較，蜈蚣敗毒飲聯(lián)合NB-UVB治療掌跖膿皰病臨床療效更佳，而且其不良反應發(fā)生率低，安全性好，這可能與其對IL-36亞家族和IL-23、IL-17因子水平的調控，進而影響IL-36亞家族通路與IL-23/IL-17炎癥通路有關。