王海青，劉超越，楊富，方芳，4，臺(tái)瑞

（1.復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院，上海 200040；2.上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院，上海 200080；3.蘇州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，江蘇 蘇州 215006；4.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025）

身體約束是指使用相關(guān)用具或設(shè)備附加或臨近于患者身體，用以限制其身體或局部自由活動(dòng)或避免其觸及自己身體的某部位[1-2]。重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）患者由于病情及治療措施等相關(guān)原因，易發(fā)生自傷、傷及他人、墜床、非計(jì)劃性拔管等不良事件[3-5]，常需進(jìn)行身體約束以保障住院安全。然而，單純的身體約束有時(shí)并不能達(dá)到預(yù)期目的，反而會(huì)對(duì)患者的身心造成一定傷害[4,6-7]。同時(shí)，護(hù)士在實(shí)施約束的決策過(guò)程中也面臨一定的倫理與道德壓力[8]。因此，通過(guò)使用約束替代措施減少對(duì)患者身體約束的理念應(yīng)用而生。目前，有關(guān)“身體約束替代措施”的概念尚不統(tǒng)一。結(jié)合國(guó)內(nèi)外相關(guān)指南等內(nèi)容，本文所指的約束替代措施是指護(hù)士為滿足患者的生理、心理、環(huán)境需求而實(shí)施的一系列干預(yù)措施，以消除可能造成患者身體約束的因素，達(dá)到減少身體約束的目的[9-11]。與國(guó)外較為成熟的身體約束替代措施相關(guān)規(guī)范和指南[12-14]相比，我國(guó)該領(lǐng)域研究起步較晚。近年來(lái)，隨著優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的推行和人文護(hù)理理念的倡導(dǎo)，約束替代措施將逐漸成為ICU 患者身體約束管理的必要組成部分。本研究以上海市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院ICU 護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，旨在了解其對(duì)患者實(shí)施身體約束替代措施的現(xiàn)狀，為進(jìn)一步優(yōu)化管理、促進(jìn)患者住院安全提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象2020 年6 月至2021 年1 月選取上海市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院的ICU 護(hù)士作為調(diào)查對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：注冊(cè)護(hù)士，有半年及以上ICU 臨床護(hù)理工作經(jīng)歷，且自愿參與本研究。排除實(shí)習(xí)、輪轉(zhuǎn)或進(jìn)修護(hù)士，以及因病假、外出培訓(xùn)等未在崗人員。根據(jù)樣本量粗略估計(jì)方法[15]，以變量數(shù)的5～10 倍為基礎(chǔ)，考慮10%～15%的流失率進(jìn)行估算，初步估計(jì)樣本量為96～196。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具課題組在查閱和分析相關(guān)文獻(xiàn)[9,11,16-17]的基礎(chǔ)上，自行設(shè)計(jì)“ICU 護(hù)士對(duì)患者實(shí)施身體約束替代措施現(xiàn)況調(diào)查表”。調(diào)查表包含一般資料及對(duì)患者實(shí)施身體約束替代措施情況2 部分。其中，一般資料包括性別、年齡、學(xué)歷、ICU 工作年限、對(duì)身體約束替代措施的了解程度及是否實(shí)施過(guò)身體約束替代措施。實(shí)施情況調(diào)查主要涉及身體約束替代措施的實(shí)施情況、不同類型ICU 患者身體約束替代措施選擇情況及實(shí)施時(shí)機(jī)3 方面內(nèi)容。①身體約束替代措施的實(shí)施情況：主要了解護(hù)士實(shí)施患者身體約束替代措施的類別，包括生理、心理和環(huán)境3 個(gè)層面，共6 個(gè)條目，每個(gè)條目對(duì)應(yīng)羅列多項(xiàng)措施。以心理層面的“注意力轉(zhuǎn)移”為例，下設(shè)2 項(xiàng)具體措施，即“分散患者注意力（如通過(guò)音樂、書信、手握球或毛巾等）”和“使患者放松（如允許患者攜帶照片或其他熟悉的物品等方法）”。護(hù)士需根據(jù)自身既往的具體實(shí)踐進(jìn)行選擇，題目可多選。按照護(hù)士所選擇的約束替代措施數(shù)量進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括0 項(xiàng)、1 項(xiàng)、2 項(xiàng)及以上。②不同情況ICU 患者身體約束替代措施選擇情況：了解護(hù)士對(duì)不同情況ICU 患者選擇身體約束替代措施的情況。依據(jù)“ICU 身體約束決策輪及等級(jí)”[1]對(duì)患者情況類別進(jìn)行分類。該工具針對(duì)ICU 危重患者臨床特征，基于患者約束最小化原則研制而成，已經(jīng)過(guò)國(guó)內(nèi)學(xué)者漢化及驗(yàn)證?！癐CU 身體約束決策輪”由4 個(gè)直徑不同的同心圓組成（掃描文末二維碼可了解“ICU 身體約束決策輪”的更多圖文信息），用以指導(dǎo)護(hù)士快速、準(zhǔn)確地做出是否對(duì)患者實(shí)施身體約束的臨床決策。決策輪分別從患者的意識(shí)水平、治療水平、自理水平3 個(gè)維度評(píng)估患者所需的約束水平，從而得到“使用身體約束”“選擇替代措施”和“不約束”3 種決策結(jié)果。此次研究參照決策輪，將患者按照行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)和獨(dú)立等級(jí)[14]進(jìn)行分類，了解護(hù)士既往對(duì)不同情況患者使用身體約束替代的情況。③約束替代實(shí)施時(shí)機(jī)包括對(duì)患者實(shí)施身體約束前、實(shí)施過(guò)程中及實(shí)施后3個(gè)時(shí)間點(diǎn)，可多選。

1.2.2 調(diào)查方法課題組主要研究者向被調(diào)查者介紹研究目的及意義，征得其同意后，向其講解問(wèn)卷基本內(nèi)容和填寫要求，在其充分理解條目含義后獨(dú)立完成調(diào)查。問(wèn)卷于當(dāng)場(chǎng)發(fā)放并收回，同時(shí)檢查填寫完整性，及時(shí)查漏補(bǔ)缺。此次研究共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷240份，回收問(wèn)卷232份，其中有效問(wèn)卷228份，有效回收率為95%。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法研究者對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行復(fù)核后，采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)、構(gòu)成比進(jìn)行描述。

2 結(jié)果

2.1 被調(diào)查護(hù)士基本情況被調(diào)查的228名ICU 護(hù)士中，包括男16名，女212名，平均年齡(31.16±7.31)歲；一般資料詳見表1。

表1 228名ICU護(hù)士一般資料

2.2 ICU護(hù)士對(duì)患者身體約束替代措施的實(shí)施情況

2.2.1 ICU 護(hù)士約束替代措施實(shí)施情況被調(diào)查的228名護(hù)士中，有110名曾為患者實(shí)施過(guò)身體約束替代措施。其中，近半數(shù)以上（51.8%～80.9%）的護(hù)士選擇了2 項(xiàng)及以上約束替代措施；且以生理替代方面的“治療設(shè)施”和“管道管理”居多（均占80.9%）。ICU護(hù)士約束替代措施實(shí)施情況詳見表2。

表2 ICU護(hù)士身體約束替代措施的實(shí)施情況(N=110)

2.2.2 ICU護(hù)士對(duì)不同情況患者實(shí)施約束替代措施的認(rèn)知基于約束決策輪將患者根據(jù)不同行為等級(jí)、設(shè)施等級(jí)與獨(dú)立能力進(jìn)行分類，了解護(hù)士對(duì)哪些情況的患者會(huì)采取身體約束替代措施。詳見表3。

2.2.3 ICU 護(hù)士對(duì)身體約束替代措施實(shí)施時(shí)機(jī)的認(rèn)知在228 名被調(diào)查護(hù)士中，認(rèn)為應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行身體約束前、約束過(guò)程同步及約束后實(shí)施約束替代措施者分別占53.5%、64.5% 和74.1%。其中，有52 名（22.8%）護(hù)士同時(shí)選了3個(gè)時(shí)間點(diǎn)。

3 討論

3.1 重視ICU 護(hù)士約束替代的意義針對(duì)ICU 患者采取身體約束是各醫(yī)療機(jī)構(gòu)較普遍的現(xiàn)象，主要用以預(yù)防患者非計(jì)劃性拔管、自傷或他傷等，保障患者安全及診療的順利進(jìn)行。然而，越來(lái)越多的研究表明，身體約束不能完全避免非計(jì)劃性拔管等不良事件的發(fā)生，且約束行為會(huì)對(duì)患者的身心造成較大創(chuàng)傷甚至可間接導(dǎo)致其死亡[4,6-7]。同時(shí)，患者身體約束也會(huì)對(duì)其實(shí)施的主體——護(hù)士造成一定的倫理及道德壓力[8]。美國(guó)、澳大利亞、加拿大等國(guó)已較早開展了患者身體約束縮減行動(dòng)（即身體約束最小化策略），并已形成了比較成熟的規(guī)范和指南[18]。相關(guān)指南明確提出，應(yīng)盡量不使用約束、盡早解除約束，及優(yōu)先使用身體約束替代方法，并從環(huán)境、治療、生理、心理、溝通等諸多方面制定了相應(yīng)的約束替代方案[12-14]。近年來(lái)，我國(guó)對(duì)患者身體約束問(wèn)題也越來(lái)越重視，并于2016 年將患者身體約束率納入護(hù)理敏感質(zhì)量監(jiān)測(cè)指標(biāo)。但目前國(guó)內(nèi)的患者身體約束縮減行動(dòng)還處于起步階段，尚缺乏相應(yīng)的規(guī)范。有研究表明，運(yùn)用約束決策輪工具和約束替代措施能有效降低住院患者的身體約束率，且在一定程度上可減少患者非計(jì)劃性拔管和皮膚損傷的發(fā)生[19-20]。因此，積極采取約束替代措施使患者身體約束最小化，不僅可保障治療安全還能較好地詮釋人文護(hù)理內(nèi)涵。

3.2 ICU 護(hù)士對(duì)身體約束替代措施的實(shí)施情況有待改善結(jié)果顯示，在被調(diào)查的228 名ICU 護(hù)士中，僅有48.2%在臨床實(shí)踐中對(duì)患者實(shí)施過(guò)身體約束替代措施，總體實(shí)施水平偏低。這可能與我國(guó)缺乏ICU 患者身體約束的相關(guān)指南和規(guī)范、ICU 患者身體約束替代相關(guān)研究較少等有關(guān)[18]。同時(shí)，結(jié)果顯示，在各類約束替代措施（危險(xiǎn)因素管理、治療設(shè)施、管道管理、注意力轉(zhuǎn)移、護(hù)患關(guān)系建立和環(huán)境控制）中，選擇2 種及以上措施者均＞50%，且以生理替代因素中的“治療設(shè)施”和“管道管理”居多（均為80.9%）。這也表明ICU 護(hù)士在臨床實(shí)踐中對(duì)確?；颊吖艿腊踩⒔档铜h(huán)境干擾等方面較為重視，且會(huì)通過(guò)注意力轉(zhuǎn)移、建立良好護(hù)患關(guān)系（均占58.2%）等措施安撫患者的情緒。另有75.5%的護(hù)士在環(huán)境控制約束替代方面選擇了2 項(xiàng)及以上措施。這也在一定程度上說(shuō)明，目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)ICU 的環(huán)境已有所優(yōu)化，與達(dá)到身體約束替代目標(biāo)要求的差距也在逐漸縮小。

3.3 ICU護(hù)士對(duì)身體約束替代措施的認(rèn)知有待提高

3.3.1 對(duì)約束替代措施適用人群的認(rèn)知目前我國(guó)尚缺乏身體約束相關(guān)評(píng)估工具，身體約束的選擇也的確困擾著護(hù)理人員。表3 顯示，被調(diào)查ICU 護(hù)士對(duì)于約束替代措施適用人群的認(rèn)知與相關(guān)推薦存在一定差異。僅50%左右的護(hù)士正確選擇了約束替代措施的適用人群。ICU 約束決策輪[14]依據(jù)患者的行為等級(jí)、獨(dú)立程度等級(jí)，以及針對(duì)治療的設(shè)施等級(jí)，將約束等級(jí)分為約束、不約束和其他替代方法。根據(jù)該決策方法，當(dāng)患者煩躁、有攻擊性行為，雖可能造成非危及生命的診療中斷（即設(shè)施等級(jí)為“非危及生命”），但如果患者的獨(dú)立等級(jí)為“獨(dú)立”或“不完全獨(dú)立”時(shí)，僅需實(shí)施約束替代措施，而不需進(jìn)行約束。同時(shí)，當(dāng)患者表現(xiàn)為意識(shí)模糊、單純煩躁或定向力障礙，且可能造成危及生命治療的中斷（即設(shè)施等級(jí)為“危及生命”），如獨(dú)立等級(jí)為“依賴”或“不完全獨(dú)立”時(shí)，仍應(yīng)對(duì)其實(shí)施約束替代方法，也不需要進(jìn)行約束。

表3 ICU護(hù)士對(duì)不同情況患者實(shí)施約束替代措施的認(rèn)知情況 (N=228)

3.3.2 對(duì)約束替代措施實(shí)施時(shí)機(jī)的認(rèn)知結(jié)果顯示，有53.5%的ICU 護(hù)士認(rèn)為應(yīng)在對(duì)患者進(jìn)行身體約束前采取約束替代措施，74.1%的ICU 護(hù)士則傾向于解除約束后執(zhí)行約束替代措施。且有22.8%的護(hù)士認(rèn)為在實(shí)施患者身體約束的前、中、后都應(yīng)采取約束替代措施。這也提示ICU 護(hù)士對(duì)約束評(píng)估存在一定誤區(qū)，對(duì)約束替代實(shí)施時(shí)機(jī)認(rèn)知不夠清晰或準(zhǔn)確。約束替代應(yīng)在約束前實(shí)施，并非約束中或解除約束后。在臨床實(shí)際工作中，ICU 護(hù)理工作量大、患者安全風(fēng)險(xiǎn)高，為避免可能的護(hù)理差錯(cuò)或不良事件，大多護(hù)士往往會(huì)強(qiáng)化身體約束對(duì)患者的預(yù)期益處，而忽略其給患者帶來(lái)的不良影響，未能充分體現(xiàn)護(hù)理工作的人文關(guān)懷意義。

3.4 改善ICU護(hù)士約束替代意識(shí)及行為的對(duì)策

3.4.1 加強(qiáng)培訓(xùn)管理，提高護(hù)士對(duì)約束替代的認(rèn)知護(hù)士是患者身體約束的主要決策者和實(shí)施者，其對(duì)患者身體約束及約束替代的認(rèn)知水平和態(tài)度會(huì)影響具體行為。目前，多數(shù)護(hù)士片面強(qiáng)調(diào)身體約束是保障患者安全的必要措施，導(dǎo)致實(shí)際工作中存在過(guò)度使用身體約束，而忽略了約束替代的益處。尤其在護(hù)理人力資源不足的情況下，多數(shù)護(hù)士會(huì)對(duì)患者預(yù)防性使用身體約束。因此，管理者應(yīng)對(duì)ICU 護(hù)士加強(qiáng)身體約束替代相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)，根據(jù)具體情況設(shè)定培訓(xùn)目標(biāo)，通過(guò)多元化的培訓(xùn)方式讓其認(rèn)識(shí)到減少身體約束的重要性和必要性，并掌握相應(yīng)的約束替代方法。在臨床實(shí)際工作中，監(jiān)督指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)從患者角度考量，選擇合適的約束措施，轉(zhuǎn)變約束觀念，防止過(guò)度約束或?yàn)E用身體約束。同時(shí)，通過(guò)定期和長(zhǎng)期的分層次培訓(xùn)，幫助護(hù)士樹立正確的身體約束態(tài)度，提高其對(duì)約束替代的認(rèn)知，在保障患者安全的同時(shí)提高服務(wù)質(zhì)量。

3.4.2 建立身體約束的標(biāo)準(zhǔn)及流程身體約束已越來(lái)越受到國(guó)內(nèi)護(hù)理領(lǐng)域的關(guān)注和重視。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)關(guān)于患者身體約束縮減的相關(guān)研究[18-20]日趨增多，但整體尚處于起步和探索階段，缺少相關(guān)規(guī)范和實(shí)踐指南等。后續(xù)可在借鑒國(guó)外相關(guān)研究及實(shí)踐的基礎(chǔ)上，制定本土化的ICU 患者身體約束規(guī)范和身體約束替代方案，形成相應(yīng)的身體約束評(píng)估工具，加強(qiáng)身體約束的評(píng)估管理，細(xì)化身體約束的使用指征、解除指征及評(píng)估要求等，從而形成規(guī)范的患者身體約束管理制度和體系，讓臨床實(shí)踐有據(jù)可循，也可在滿足患者人性化需求的同時(shí)更好地保障護(hù)理安全、提升護(hù)理質(zhì)量。

4 小結(jié)

身體約束替代措施是ICU 患者約束管理的有效補(bǔ)充手段，且在一定程度上能有效緩解身體約束對(duì)患者造成的身心傷害。但目前ICU 護(hù)士約束替代措施實(shí)施水平整體偏低，且約束替代的認(rèn)知有待提高。未來(lái)應(yīng)多開展適用于我國(guó)ICU 環(huán)境的約束縮減行動(dòng)，并推進(jìn)相關(guān)研究，形成本土化的規(guī)范、流程及指南，促進(jìn)約束替代實(shí)施，進(jìn)而優(yōu)化ICU 患者安全管理，提升患者舒適度和滿意度。