周穎,常瑜,孫軍俠
(唐山市豐潤區(qū)人民醫(yī)院,河北 唐山 063600)
妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是妊娠期常見并發(fā)癥之一。我國目前GDM 患病率約17.8%[1]。GDM 可造成母體出現(xiàn)妊娠期高血壓、酮癥酸中毒、繼發(fā)感染等并發(fā)癥;該病也可引起巨大胎兒,胎兒及新生兒低血糖、高膽紅素血癥,甚至胎死腹中等嚴(yán)重后果[2]。GDM 控制的關(guān)鍵是患者日常生活中良好的自我健康管理。但數(shù)據(jù)顯示,GDM 患者的自我管理和依從性欠佳,導(dǎo)致母體血糖水平得不到良好控制,進(jìn)而易引發(fā)臨床不良事件[3-4]。有研究表明,有效的健康促進(jìn)或健康管理行為有助于提高GDM 患者的治療依從性,可降低疾病相關(guān)并發(fā)癥及不良事件的發(fā)生率[5]。健康賦權(quán)也稱賦能、授權(quán)。WHO 指出,賦權(quán)是指在特定環(huán)境下醫(yī)患雙方達(dá)成一種良好的合作關(guān)系,是患者為改善健康結(jié)局、提升疾病后生存質(zhì)量及自我疾病管理能力的一種策略。賦權(quán)理論強(qiáng)調(diào)個體對外界的影響力及控制力,本質(zhì)包括參與、選擇、支持、協(xié)商4 個層面。賦權(quán)可激發(fā)個體的內(nèi)在潛能,提升其相應(yīng)能力水平,充分體現(xiàn)個體的主觀能動性。NNN-鏈接由美國愛荷華大學(xué)護(hù)理學(xué)院主導(dǎo)提出,是基于護(hù)理診斷,聚焦護(hù)理結(jié)局分類(nursing outcomes classification,NOC)與護(hù)理措施分類(nursing interventions classification,NIC)的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言[6]。以NNN-鏈接指導(dǎo)的護(hù)理措施包括明確問題、引導(dǎo)表達(dá)、設(shè)立目標(biāo)、制訂計劃、評價改進(jìn)”5 個階段,在具體實(shí)施過程中通過規(guī)范的護(hù)理程序?yàn)榛颊咛峁﹤€體化的臨床路徑,以促進(jìn)良好護(hù)理結(jié)局的產(chǎn)生[7]?;诮】蒂x權(quán)的NNN-鏈接健康管理因其使用標(biāo)準(zhǔn)化語言、規(guī)范的程序?yàn)镚DM 患者提供孕期全程健康照護(hù),可跨越機(jī)構(gòu)及處所的局限性,很好地解決信息交接脫節(jié)、護(hù)理措施難以規(guī)范化、系統(tǒng)化等問題。本研究依據(jù)NNN-鏈接標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言,基于健康賦權(quán)護(hù)理程序針對GDM 患者“健康維持無效”這一護(hù)理診斷,設(shè)計個體化管理方案,旨在進(jìn)一步改善GDM 患者的妊娠結(jié)局。
1.1 對象選取2017 年9 月至2019 年9 月在我院確診的GDM 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn):孕24~28周的GDM 孕婦,檔案資料完整,單胎妊娠,“針對健康維持無效的NNN-鏈接護(hù)理結(jié)局問卷”評分≤35 分。排除標(biāo)準(zhǔn):糖尿病合并妊娠患者,妊娠合并其他內(nèi)科疾病者,不愿配合干預(yù)及測評者。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(20180210),共納入GDM 患者563 例。采用投擲硬幣的簡單隨機(jī)方法將患者分為觀察組(n=283)與對照組(n=280)。干預(yù)過程中有8例患者因不愿接受相關(guān)測評而退出研究,包括對照組3 例、觀察組5例,其余555 例患者全部納入統(tǒng)計分析。兩組患者的年齡、文化程度、孕周、體質(zhì)量等基本資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。詳見表1。
表1 兩組患者一般資料比較 ()
表1 兩組患者一般資料比較 ()
1.2 干預(yù)方法對照組給予常規(guī)產(chǎn)檢和健康宣教,主要包括以下幾方面內(nèi)容。①由專科護(hù)士及醫(yī)師接診、建立并管理健康檔案等;②遵醫(yī)囑給予相關(guān)藥物治療;③在門診向患者發(fā)放妊娠期糖尿病管理手冊;④開展妊娠期糖尿病方面的健康宣教,包括理論知識、用藥知識、營養(yǎng)知識、運(yùn)動知識和自我護(hù)理技巧等。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上,圍繞“健康維持無效”的護(hù)理診斷,基于健康賦權(quán)理論的4 個層面及NNN-鏈接的5 個階段,設(shè)計并實(shí)施相應(yīng)健康管理方案。具體措施如下。
1.2.1 參與:針對GDM 患者建立微信群成立由孕檢中心護(hù)士(8~10 名)、??漆t(yī)師及臨床營養(yǎng)師(各2名)組成的健康管理方案小組。護(hù)士主要負(fù)責(zé)護(hù)理結(jié)局評估、方案制訂及實(shí)施;醫(yī)師及營養(yǎng)師負(fù)責(zé)有關(guān)具體專業(yè)知識和技巧的指導(dǎo)。管理小組成員均具有5~8年工作經(jīng)驗(yàn)、中級及以上職稱,具有良好的溝通及問題解決能力。孕檢中心專科護(hù)士針對門診確診的GDM患者建立微信群,并負(fù)責(zé)院外日常管理、相關(guān)信息推送及答疑等基本工作。
1.2.2 選擇:基于NNN-鏈接標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言實(shí)施干預(yù)及管理相關(guān)干預(yù)措施包括:在門診對患者進(jìn)行評估并建立健康檔案(記錄年齡、身高、孕前及孕期體質(zhì)量、生產(chǎn)史、糖尿病史、家族史,孕期血壓、血脂、血糖及血胰島素水平等),使用“健康維持無效”這一護(hù)理診斷所鏈接的相應(yīng)護(hù)理結(jié)局量表進(jìn)行評價(測評結(jié)果作為健康檔案中的護(hù)理結(jié)局評分)以及常規(guī)護(hù)理的實(shí)施等。根據(jù)患者就診時間及接診護(hù)士工作量,設(shè)定每2 名專科護(hù)士負(fù)責(zé)建立并管理30~40 例患者的微信群。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)用自身專科及臨床知識,對患者提出的意見或建議進(jìn)行分析,根據(jù)患者自身需求完善制度。醫(yī)護(hù)人員根據(jù)調(diào)查結(jié)果分析患者當(dāng)前心理狀態(tài)及生活質(zhì)量,結(jié)合患者性格特征選取適宜的干預(yù)方式,包括生理、心理等多個方面。與GDM 孕婦共同討論確定解決方案,并監(jiān)督評估落實(shí)情況。
1.2.3 支持:針對“健康維持無效”所關(guān)聯(lián)的六大領(lǐng)域提供干預(yù)①基本生理領(lǐng)域支持:包括患者的營養(yǎng)管理、活動和運(yùn)動管理、排泄管理、體質(zhì)量管理、睡眠管理等;②復(fù)雜生理領(lǐng)域支持:包括妊娠期糖尿病疾病控制、用藥管理、分娩準(zhǔn)備、分娩教育等;③行為領(lǐng)域支持:包括采用認(rèn)知行為療法、教授患者健康促進(jìn)技能、協(xié)助患者應(yīng)對等;④安全領(lǐng)域支持:包括環(huán)境管理、跌倒預(yù)防、危險因素(包括行為和疾病危險因素)識別等;⑤家庭支持:促進(jìn)家庭成員參與及支持;⑥健康系統(tǒng)支持:包括患者基本信息管理、孕檢信息管理、疾病信息管理、預(yù)產(chǎn)期計劃、分娩計劃、育兒計劃的制訂指導(dǎo)等。1 名負(fù)責(zé)微信群管理的護(hù)士以周為單位定期推送干預(yù)宣教內(nèi)容,并保證每周至少推送6 條相關(guān)信息。推送內(nèi)容需符合“健康維持無效”所關(guān)聯(lián)的六大領(lǐng)域護(hù)理措施的具體方法及技巧(如妊娠期糖尿病患者居家飲食注意事項(xiàng)、營養(yǎng)食譜舉例、用藥注意事項(xiàng)、低血糖應(yīng)急處理流程、體質(zhì)量增長推薦值、不同妊娠階段主要產(chǎn)檢項(xiàng)目及注意事項(xiàng)、運(yùn)動方式與注意事項(xiàng)、感染風(fēng)險的識別與預(yù)防、分娩方式與計劃、自助式認(rèn)知行為療法等)。另1 名護(hù)士每周2 次于固定時間段(19:00-21:00)在微信群內(nèi)為患者提供答疑,協(xié)助患者了解掌握推送內(nèi)容,鼓勵患者分享體驗(yàn)、感受、技巧等,鼓勵家屬積極參與相關(guān)知識學(xué)習(xí),并陪伴患者完成相關(guān)任務(wù)。同時,護(hù)士根據(jù)所負(fù)責(zé)患者的具體情況,每2~3 周安排1 次團(tuán)體健康教育活動,內(nèi)容涉及妊娠期糖尿病患者分娩指導(dǎo)、產(chǎn)后康復(fù)護(hù)理、新生兒護(hù)理、家庭支持活動等。團(tuán)體健康教育活動每次組織6~8 例患者參加,活動時間90~120 min,每例患者接受面對面、一對一指導(dǎo)的時間不少于15~20 min。通過相關(guān)活動,護(hù)士可以針對性了解所負(fù)責(zé)患者對健康知識的掌握情況,及其健康行為建立與維持的效果,并應(yīng)用NNN-鏈接的護(hù)理結(jié)局量表進(jìn)行評估。干預(yù)過程中,護(hù)士可結(jié)合患者的反饋信息不斷完善和修訂干預(yù)內(nèi)容。
1.2.4 協(xié)商:與患者家屬溝通解決對策對干預(yù)期間提出的難以立即解決的建議(如子癇前期、巨大兒等),與患者溝通協(xié)商,獲得其理解支持,并共同商討解決措施。
1.3 觀察指標(biāo)
1.3.1 護(hù)理結(jié)局參考《護(hù)理診斷、結(jié)局與措施》(第2版),明確“健康維持無效”鏈接的護(hù)理結(jié)局(即健康維持結(jié)局)。根據(jù)本研究的研究對象特點(diǎn),經(jīng)課題小組成員討論,最終確定了14 項(xiàng)健康維持結(jié)局指標(biāo),包括健康促進(jìn)知識、健康行為知識、健康資源知識、治療方案知識、健康信念、尋求健康行為、健康促進(jìn)行為、治療行為、個人健康狀況、參與衛(wèi)生保健決策、社會支持、危險檢測、照顧的自我指導(dǎo)和自理狀態(tài)。每項(xiàng)指標(biāo)分別設(shè)有多條評分細(xì)目,均采用Likert 5 級評分,極度受損=1分、重度受損=2 分、中度受損=3 分、輕度受損=4 分、沒有受損=5 分。根據(jù)患者實(shí)際的主客觀狀況進(jìn)行計分,得分越高,表示健康維持結(jié)局狀態(tài)越好。分別在兩組患者健康檔案建立時和產(chǎn)后1周內(nèi)進(jìn)行測評。
1.3.2 妊娠結(jié)局觀察記錄患者及新生兒相關(guān)指標(biāo)。①孕產(chǎn)婦相關(guān)指標(biāo):主要包括患者妊娠期體質(zhì)量增長情況、分娩方式,有無妊娠期并發(fā)酮癥酸中毒、妊娠期高血壓、胎膜早破、胎兒窘迫、產(chǎn)后出血、繼發(fā)感染等。②圍產(chǎn)兒相關(guān)指標(biāo):是否為巨大兒,是否發(fā)生新生兒低血糖、高膽紅素血癥、新生兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病等。
1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料均以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間比較采用t檢驗(yàn);計數(shù)資料以頻數(shù)、構(gòu)成比表示,組間比較采用χ2檢驗(yàn);以P<0.05視為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 兩組患者護(hù)理結(jié)局評分比較干預(yù)前(建檔時)兩組患者的護(hù)理結(jié)局評分比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)后,除社會支持外,觀察組患者的其余各項(xiàng)護(hù)理結(jié)局指標(biāo)評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。詳見表2。
表2 兩組患者干預(yù)前后護(hù)理結(jié)局評分比較 (分,)
表2 兩組患者干預(yù)前后護(hù)理結(jié)局評分比較 (分,)
2.2 兩組患者妊娠結(jié)局比較兩組患者除產(chǎn)后出血情況、妊娠期酮癥酸中毒發(fā)生情況、新生兒高膽紅素血癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)外,其余各項(xiàng)妊娠結(jié)局指標(biāo)比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),詳見表3。
表3 兩組孕產(chǎn)婦相關(guān)妊娠結(jié)局指標(biāo)比較 [n(%)]
3.1 基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理方案的可行性健康賦權(quán)是一種積極的自我護(hù)理策略與合作關(guān)系,患者通過激發(fā)內(nèi)在責(zé)任力量和獲取外在社會支持,逐漸管理自我并賦權(quán)他人,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)改善健康結(jié)局、提高生活質(zhì)量的目標(biāo)。健康賦權(quán)的根本是賦予個體健康的基本權(quán)利,從而達(dá)到幫助其獲得更高生活質(zhì)量的目的。本研究基于健康賦權(quán)理論,圍繞參與、選擇、支持、協(xié)商4 個模塊實(shí)施干預(yù),旨在幫助GMD 患者積極挖掘內(nèi)在潛力,使其變被動為主動,擁有更多的選擇、決定權(quán),提升自我效能。NNN-鏈接以護(hù)理程序?yàn)榭蚣?,將北美護(hù)理診斷、護(hù)理結(jié)局分類與護(hù)理措施分類3 種標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理語言有機(jī)結(jié)合。健康賦權(quán)可通過不同的健康促進(jìn)方法幫助患者進(jìn)行有效自我管理,是自我管理的預(yù)測因子。因此,將健康賦權(quán)與NNN-鏈接健康管理結(jié)合,可幫助GMD 患者在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下結(jié)合自身積極健康信念及行為更好地防止妊娠不良結(jié)局的發(fā)生。本研究結(jié)合NNN-鏈接的工作模式,首先明確了GMD 患者“健康維持無效”這一護(hù)理診斷,使健康管理的目標(biāo)更加明確。根據(jù)其鏈接的護(hù)理措施分類詳細(xì)制訂具體實(shí)施內(nèi)容和方法,使健康教育及健康管理活動更具科學(xué)性和規(guī)范性,避免了常規(guī)門診宣教的籠統(tǒng)性,有助于患者獲得更具針對性和系統(tǒng)性的健康知識資源[7-8]。實(shí)施過程中,根據(jù)護(hù)理結(jié)局評價結(jié)果及時調(diào)整和修訂健康教育及健康管理內(nèi)容,一方面有助于護(hù)士及患者量化地了解問題所在、護(hù)理結(jié)局狀態(tài)和護(hù)理措施的有效性;另一方面也可使護(hù)患雙方更加明確疾病自我控制和自我照顧的主旨,提高患者參與治療及護(hù)理決策的主動性。本研究借助微信群有效實(shí)現(xiàn)了健康管理過程中護(hù)患之間、患者之間的互動,進(jìn)一步強(qiáng)化了患者對健康知識和自我照護(hù)技術(shù)的學(xué)以致用。通過互動交流,患者健康促進(jìn)的認(rèn)知和行為得到不斷提升,并在日常生活中主動內(nèi)化、踐行為自我照護(hù)行為[9-10]。
3.2 基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理對GDM 患者的影響
3.2.1 可增強(qiáng)患者的自我健康管理行為和照護(hù)能力GDM 患者健康行為的維持與其妊娠結(jié)局有直接關(guān)系。但多數(shù)患者對疾病往往缺乏了解,相關(guān)知識主要來自孕檢時門診醫(yī)護(hù)人員的口頭宣教及圖冊宣傳。但這種有限的健康管理很難使患者獲取有效的知識資源,進(jìn)而限制了患者健康行為的形成和維持[11-12]。表2 護(hù)理結(jié)局評分比較可見,觀察組患者的健康知識、健康行為以及自我照護(hù)能力等項(xiàng)目評分均優(yōu)于對照組,表明基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理可增強(qiáng)GDM 患者的自我健康管理行為和自我照護(hù)能力形成和內(nèi)塑。因此,對患者進(jìn)行有效賦權(quán)是必要的,可發(fā)揮其優(yōu)勢,有效改善心理狀態(tài)、提升自我效能、改善生活質(zhì)量。但干預(yù)后,兩組患者社會支持評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。這可能與我國傳統(tǒng)觀念有關(guān)。一般情況下,孕期女性無論是否伴有糖尿病均會成為家庭重點(diǎn)關(guān)注和支持的對象。
3.2.2 可改善患者的妊娠結(jié)局有研究顯示,有不良健康行為、自我健康管理較差的GDM 患者,其體質(zhì)量增長異常、肥胖、繼發(fā)感染等風(fēng)險將顯著增高,繼而增加了不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險[13-14]。表3顯示,觀察組患者的體質(zhì)量增長以及妊娠高血壓、巨大胎兒、剖宮產(chǎn)等發(fā)生率顯著低于對照組。分析其原因,可能由于借助微信群這一互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)手段實(shí)施的健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理可有效實(shí)現(xiàn)院內(nèi)健康指導(dǎo)和院外健康教育的有效銜接和融合,強(qiáng)化了患者居家期間健康行為的監(jiān)督,且充分調(diào)動了患者參與自我健康管理的主動性,推動其自我照護(hù)能力提升,因而較好地預(yù)防了相關(guān)并發(fā)癥如妊娠高血壓、胎膜早破等的發(fā)生,促進(jìn)自然分娩,亦有利于降低新生兒相關(guān)不良結(jié)局的發(fā)生[15]。
基于健康賦權(quán)的NNN-鏈接健康管理為GDM 患者居家護(hù)理提供了新的工作思路與方法。該方案有助于提高GDM 患者的健康行為和自我照護(hù)能力、有利于促進(jìn)妊娠結(jié)局改善。但目前多數(shù)醫(yī)護(hù)人員對NNN-鏈接工作模式的內(nèi)涵尚缺乏了解,實(shí)施前需開展針對性培訓(xùn),同時注意實(shí)施過程中需及時根據(jù)患者情況進(jìn)行個體化監(jiān)督和指導(dǎo),以保證實(shí)施效果。后續(xù)研究可通過構(gòu)建多樣化、多學(xué)科團(tuán)隊(duì)參與的NNN-鏈接模式工作方案,為患者提供更專業(yè)、全面的指導(dǎo)。