薛靜

慶陽市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科，甘肅慶陽 745000

作為臨床常見急癥，上消化道出血主要指的是在食管、胃或十二指腸位置發(fā)生的出血性病變，其在老年群體有較高的發(fā)生率，占25%～60%[1]，主要臨床表現(xiàn)為黑便、嘔血，其病因機(jī)制復(fù)雜，考慮與消化性潰瘍、畸形、胃癌、食管癌、食管胃底靜脈曲張、急性胃黏膜病變等有關(guān)[2]。以往研究發(fā)現(xiàn)，受消化吸收障礙及內(nèi)分泌紊亂的影響，老年上消化道出血患者多伴隨營養(yǎng)不良，一方面會對機(jī)體免疫功能產(chǎn)生損害，另一方面會導(dǎo)致創(chuàng)口愈合時(shí)間延長，增加急性腦血管意外事件等風(fēng)險(xiǎn)[3]。目前，關(guān)于上消化道出血患者營養(yǎng)狀況是否會影響預(yù)后尚無定論，本研究選取2019 年1 月—2021 年1 月慶陽市第二人民醫(yī)院老年上消化道出血患者80 例進(jìn)行研究，探討其營養(yǎng)狀況及預(yù)后情況。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取80 例老年上消化道出血患者，患者入院時(shí)進(jìn)行營養(yǎng)狀況評估，采用歐洲營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查量表2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS2002)，NR2002≥3 分作為高風(fēng)險(xiǎn)組（n=48），＜3 分作為低風(fēng)險(xiǎn)組（n=32）。高風(fēng)險(xiǎn)組中男 26 例、女 22 例；年齡62～86 歲，平均（72.59±5.32）歲；基礎(chǔ)疾?。菏改c潰瘍 12 例，胃潰瘍 9 例，肝硬化 14 例，胃癌 8 例，應(yīng)激性潰瘍3 例，其他2 例；體質(zhì)指數(shù)（body mass index,BMI）：18～25 kg/m2，平均（21.52±2.14）kg/m2。低風(fēng)險(xiǎn) 組 中 男 19 例 、女 13 例 ；年 齡 61～87 歲 ，平 均（73.31±5.57）歲；基礎(chǔ)疾?。菏改c潰瘍 9 例，胃潰瘍 6 例，肝硬化 9 例，胃癌 4 例，應(yīng)激性潰瘍 2 例，其他 2 例，BMI：18～24 kg/m2，平均（21.27±2.23）kg/m2。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究前為患者及家屬介紹目的與意義，在知情并了解的基礎(chǔ)上征得患者同意，在知情同意書簽字，醫(yī)學(xué)倫理會查閱申請及相關(guān)項(xiàng)目表示認(rèn)可，并予以支持。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①M(fèi)RI、CT、胃鏡診斷檢查確診為老年上消化道出血[4]，老年人年齡劃分參照國際通用標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)展中國家≥60 歲，為老年人；②患者交流無障礙，可配合研究；③資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴隨重要臟器嚴(yán)重?fù)p傷者；②合并精神類疾病者；③經(jīng)內(nèi)科治療無效需手術(shù)者；④配合度差或未能堅(jiān)持到研究結(jié)束者；⑤存在免疫系統(tǒng)疾病或凝血異常者。

1.3 方法

患者入院后給予積極的傳統(tǒng)治療：對于活動性出血患者，予以禁食治療手段；對于血紅蛋白＜70 g/L 的患者，予以補(bǔ)充血容量治療手段；對于非食管靜脈曲張破裂患者，予以靜脈滴注奧美拉唑（國藥準(zhǔn)字H20030945）抑制胃酸分泌以及保護(hù)胃腸黏膜的治療手段；對于食管胃底靜脈曲張破裂患者，采用生長抑素（國藥準(zhǔn)字H20059188）及其他藥物進(jìn)行靜脈滴注治療。如果藥物治療未達(dá)到預(yù)期效果，根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施胃鏡下止血治療手段。

1.3.1 營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估 采用NRS2002 對患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評估，其主要包括營養(yǎng)狀態(tài)、疾病嚴(yán)重程度及年齡3 個(gè)方面。按照0～3 分對前兩項(xiàng)予以評估，0分表示無，3 分表示重度；年齡＞70 分總分增加1 分，總分≥3 分表示高風(fēng)險(xiǎn)，＜3 分表示低風(fēng)險(xiǎn)[5]。

1.3.2 營養(yǎng)干預(yù)方案 將50 mL 0.9%氯化鈉（國藥準(zhǔn)字H37020765）與3 mg 生長抑素混合，采用微量泵以0.25 mg/h 的速率持續(xù)泵入。出血控制后24 h給予復(fù)方氨基酸注射液（國藥準(zhǔn)字H20063948）（成分谷氨酸、天冬門氨酸、絲氨酸、脯氨酸、甘氨酸、丙氨酸、酪氨酸、組氨酸、精氨酸、胱氨酸等）靜脈滴注，250 mL/d。治療期間監(jiān)測患者電解質(zhì)及酸堿度，根據(jù)結(jié)果補(bǔ)充鈣、鉀等。合理膳食，保障營養(yǎng)攝入全面。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組總有效率，隨訪預(yù)后情況，采用受試者特征曲線（receiver operating characteristic,ROC）評估NR2002 對患者再出血及院內(nèi)死亡的預(yù)測價(jià)值。所有患者給予營養(yǎng)支持，對比干預(yù)前后營養(yǎng)指標(biāo)改善情況。①療效標(biāo)準(zhǔn)：患者治療后出血得到控制、臨床指標(biāo)恢復(fù)正常為顯效；治療后出血有所緩解，指標(biāo)改善為有效；治療前后變化不大或加重為無效。顯效率+有效率=總有效率[6]。②指導(dǎo)患者清晨保持空腹?fàn)顟B(tài)，接受外周靜脈血采集，以5 mL 為宜，將離心儀處理速率設(shè)置為3 000 r/min，對采集樣本進(jìn)行處理，共處理10 min，對血清予以分離。患者營養(yǎng)學(xué)相關(guān)指標(biāo)采用希森美康Sysmex XN-1000血液分析儀檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以()表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。預(yù)測價(jià)值采用ROC 曲線分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者總有效率比較

高風(fēng)險(xiǎn)組總有效率低于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者總有效率比較[n(%)]

2.2 兩組患者預(yù)后比較

高風(fēng)險(xiǎn)組再出血率、病死率分別為25.00%、18.75%，均高于低風(fēng)險(xiǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者預(yù)后比較[n(%)]

2.3 NR2002 對上消化道出血患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值分析

NR2002 預(yù)測上消化道出血患者再出血及院內(nèi)死亡敏感性分別為0.779、0.769，特異性分別為0.938、0.872，見表3。

表3 NR2002 對上消化道出血患者預(yù)后預(yù)測價(jià)值分析

2.4 干預(yù)前后患者營養(yǎng)指標(biāo)比較

干預(yù)后營養(yǎng)指標(biāo)Alb、HGB、PLT 較干預(yù)前顯著提升，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 干預(yù)前后患者營養(yǎng)指標(biāo)比較()

表4 干預(yù)前后患者營養(yǎng)指標(biāo)比較()

組別干預(yù)前(n=80)干預(yù)后(n=71)t 值P 值A(chǔ)lb（g/L）30.45±4.43 35.95±5.37 6.892＜0.001 HGB（g/L）84.73±8.54 109.56±12.04 14.738＜0.001 PLT（×109/L）175.59±12.36 243.94±18.78 26.690＜0.001

3 討論

研究報(bào)道，上消化道出血患者多伴隨消化性潰瘍、胃黏膜損傷等相關(guān)病理變化，且隨著疾病進(jìn)展會影響胃腸道正常蠕動，導(dǎo)致細(xì)菌滋生，增加腸道黏膜屏障通透性，使得胃腸消化吸收功能受到影響，易發(fā)生營養(yǎng)不良[7-9]。與青年群體相比，老年患者多伴隨多種基礎(chǔ)性疾病，激素類藥物的應(yīng)用會對胃腸黏膜產(chǎn)生刺激，增加了胃黏膜潰瘍、糜爛風(fēng)險(xiǎn)，甚至引起穿孔出血的風(fēng)險(xiǎn)。且隨著年齡的增長，老年機(jī)體免疫力下降，降低了胃壁黏膜屏障功能，引起血管擴(kuò)張，易發(fā)生出血。以往有學(xué)者在研究中提出，營養(yǎng)不良會損害消化道黏膜，降低機(jī)體對臨床治療的耐受性，使藥物有效成分吸收受到影響，降低臨床療效[10]。上消化道出血患者多伴隨消化系統(tǒng)合并癥，會對各類營養(yǎng)素消化吸收產(chǎn)生影響，引起營養(yǎng)不良，考慮與基礎(chǔ)疾病及生物屏障受損等有關(guān)。

本研究80 例患者經(jīng)過NRS2002 營養(yǎng)評估，顯示48 例為高風(fēng)險(xiǎn)，32 例為低風(fēng)險(xiǎn)，說明老年上消化道出血患者存在較高的營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)。上消化道出血后，若伴隨營養(yǎng)不良患者胃腸道黏膜自我保護(hù)能力會顯著降低，容易增加出血量，使得出血時(shí)間延長，其直接影響患者疾病嚴(yán)重程度[11]。有學(xué)者強(qiáng)調(diào)針對上消化出血患者加強(qiáng)營養(yǎng)支持、改善營養(yǎng)狀況是提升患者出血控制效果、增強(qiáng)預(yù)后的關(guān)鍵[12]。本研究對比了不同營養(yǎng)狀況患者預(yù)后情況，發(fā)現(xiàn)高風(fēng)險(xiǎn)組總有效率較低風(fēng)險(xiǎn)組低，再出血發(fā)生率及院內(nèi)病死率較低風(fēng)險(xiǎn)組高(P＜0.05)，提示營養(yǎng)狀態(tài)會直接影響患者預(yù)后，增加病死率，體現(xiàn)了營養(yǎng)狀況評估對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。作為篩查營養(yǎng)狀態(tài)的重要工具，NRS2002 能實(shí)現(xiàn)對上消化道出血患者營養(yǎng)狀況的動態(tài)評估，操作簡單、可行性強(qiáng)，得到了醫(yī)學(xué)界的一致認(rèn)可[13]。本研究通過ROC 曲線分析可以發(fā)現(xiàn)，NR2002 預(yù)測上消化道出血患者再出血及院內(nèi)死亡敏感性分別為0.779、0.769，特異性分別為0.938、0.872，提示應(yīng)用NRS2002 評估患者預(yù)后具有較高的準(zhǔn)確性。這是因?yàn)楦郀I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者多伴隨多種基礎(chǔ)性疾病，再加上長時(shí)間處于營養(yǎng)不良狀態(tài)，胃黏膜出現(xiàn)不同程度萎縮，減慢胃排空，增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[14]。基于這一機(jī)制，對上消化道出血患者給予營養(yǎng)支持能夠提升患者耐受力，縮短住院時(shí)間，使得患者抗感染能力、免疫能力降低。本研究患者均接受營養(yǎng)支持，從研究結(jié)果可知患者干預(yù)后Alb、HGB、PLT 指標(biāo)均提高，體現(xiàn)了營養(yǎng)支持對患者營養(yǎng)指標(biāo)的改善作用。早期給予患者復(fù)方氨基酸注射液治療，其主要包括18 種氨基酸及鈉鉀鈣無機(jī)鹽，能夠生成酶類、激素、抗體、結(jié)構(gòu)蛋白，在促進(jìn)組織愈合、恢復(fù)正常生理功能方面有突出的效果。氨基酸輸入人體后作為營養(yǎng)物質(zhì)儲存在身體的相應(yīng)部位并隨機(jī)體的需要進(jìn)行代謝，一方面能夠?yàn)榛颊咛峁C(jī)體所需的能量，保障胃腸血流供應(yīng)，對局部組織具有一定的修復(fù)作用，有利于維持負(fù)氮平衡，增加胃黏膜再生能力，促進(jìn)患者營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)改善。朱云紅等[15]在研究中對94 例上消化道出血患者進(jìn)行研究，對比了營養(yǎng)高風(fēng)險(xiǎn)組與低風(fēng)險(xiǎn)組臨床結(jié)局的差異，結(jié)果顯示高風(fēng)險(xiǎn)組再出血率、病死率分別為19.61%、13.73%，均高于低風(fēng)險(xiǎn)組（P＜0.05）；所有患者均行營養(yǎng)干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后Alb、PA、HGB 分 別 為（34.16±5.12）g/L、（0.19±0.05）g/L、（107.53±17.31）g/L，高于干預(yù)前（P＜0.05），與本研究結(jié)果相近。但基于研究時(shí)間及現(xiàn)有條件的限制，收集樣本量較少，有待進(jìn)一步大規(guī)模研究，且觀察指標(biāo)相對單薄，應(yīng)加強(qiáng)后續(xù)隨訪，挖掘其臨床價(jià)值，更好地服務(wù)于臨床。

綜上所述，老年上消化道出血患者多伴隨營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)，會對患者預(yù)后產(chǎn)生影響，NRS2002 營養(yǎng)評估工具操作簡單、可操作性強(qiáng)，通過評估可實(shí)現(xiàn)對患者預(yù)后的預(yù)測，便于早期采取措施給予營養(yǎng)干預(yù)，最大程度改善患者預(yù)后，應(yīng)予以高度重視。