李峰

泰州市第二人民醫(yī)院麻醉科，江蘇泰州 225500

女性子宮宮頸腫瘤和某些附件病變等疾病在臨床上多以腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療，腹腔鏡的創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)速度快，且手術(shù)視野清晰，準(zhǔn)確度高，可以更好地降低對手術(shù)中對于盆腔組織的損傷，提升手術(shù)效果[1-3]。然而，腹腔鏡全子宮切除術(shù)仍屬于有創(chuàng)操作，會出現(xiàn)一定的應(yīng)激反應(yīng)，為更好的保障手術(shù)順利進行，需要采用有效的麻醉方式予以輔助[4]。艾司氯胺酮屬于麻醉常用藥物，臨床研究發(fā)現(xiàn)，大劑量的艾司氯胺酮可以起到顯著的牽拉反射效果，但是，會出現(xiàn)呼吸抑制、蘇醒延遲、躁動等不良反應(yīng)[5-6]。近年來，研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡全子宮切除術(shù)中應(yīng)用低劑量艾司氯胺酮不僅可以取得理想的麻醉效果，還可以降低不良反應(yīng)發(fā)生率[7]。為探究腹腔鏡全子宮切除術(shù)麻醉中采用不同劑量艾司氯胺酮的效果，本研究選取泰州市第二人民醫(yī)院2021 年1—12 月就診的88 例腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者展開調(diào)研?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取于本院就診的88 例腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者為研究對象，采用隨機數(shù)表法分為兩組，觀察組給予低劑量艾司氯胺酮麻醉，對照組給予高劑量艾司氯胺酮麻醉，每組44 例。觀察組年齡44～75 歲，平均（52.85±6.77）歲。對照組年齡 43～76 歲，平均（52.46±6.56）歲。兩組資料相比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均接受腹腔鏡全子宮切除術(shù)治療；②資料完整；③均自愿入組研究，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并臟器功能障礙者；②精神類疾病者；③中途退出研究者；④合并癌癥者。

1.3 方法

觀察組給予低劑量艾司氯胺酮麻醉，予艾司氯胺酮（國藥準(zhǔn)字H20193336，規(guī)格：2 mL:50 mg）0.2 mg/kg，舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL:50 μg）0.3 μg/kg，丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20070007，規(guī)格：20 mL:0.2 g）1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H20183264，規(guī)格：5 mL:50 mg）0.6 mg/kg。麻醉維持：艾司氯胺酮 0.1 mg/（kg·h）泵注，吸入 0.8 MAC七氟醚（國藥準(zhǔn)字H20070172，規(guī)格:120 mL），切皮前追加舒芬太尼0.4 ug/kg，靜注順阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20060869，規(guī)格:10 mg）維持肌松，維持BIS 40～60。

對照組給予高劑量艾司氯胺酮麻醉，艾司氯胺酮 0.4 mg/kg，舒芬太尼 0.3 μg/kg，丙泊酚 1.5～2.5 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg。麻醉維持：艾司氯胺酮0.2 mg/（kg·h）泵注，吸入0.8 MAC 七氟醚，切皮前追加舒芬太尼0.4 μg/kg，靜注順阿曲庫銨維持肌松，維持BIS 40～60。

1.4 觀察指標(biāo)

①入室（記作T0）、麻醉誘導(dǎo)給藥后（記作T1）、氣管插管后（記作T2）、氣腹后（記作T3）、手術(shù)結(jié)束時（記作 T4），患者的心率(heart rate, HR)、收縮壓(systolic blood pressure, SBP)以及舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)。

②蘇醒時間、麻醉后監(jiān)護室停留時間。

③術(shù)后（2、6、12、24、48 h）的 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分以及視覺模擬評分法(visual analogue score，VAS)評分。Ramsay 鎮(zhèn)靜評分標(biāo)準(zhǔn)，1 分為不安靜且煩躁；2分為安靜合作狀態(tài)；3 分為嗜睡但是可以聽從指令；4 分為可喚醒的睡眠狀態(tài)；5 分為睡眠狀態(tài)但是需要強刺激才可喚醒，且反應(yīng)遲鈍；6 分為呼喚不醒的深度睡眠狀態(tài)。2～4 分為理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，分?jǐn)?shù)≥5分為過度鎮(zhèn)靜。VAS 評分標(biāo)準(zhǔn)，0 分為無痛，10 分為極度疼痛。

④術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率（蘇醒延遲、躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制）。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料經(jīng)檢驗符合正態(tài)分布，采用()表示，進行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，進行χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組不同時間段HR、SBP 和DBP 水平對比

兩組患者不同時間段的HR、SBP 和DBP 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2、表3。

表1 兩組患者不同時間段 HR 比較[(),次/min]

表1 兩組患者不同時間段 HR 比較[(),次/min]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值T0 73.13±2.63 72.20±2.56 1.680 0.096 T1 61.56±2.13 60.63±2.33 1.954 0.053 T2 69.85±3.12 68.77±2.89 1.684 0.095 T3 67.45±1.28 66.63±3.05 1.644 0.103 T4 65.52±4.13 65.28±4.85 0.249 0.803

表2 兩組患者不同時間段SBP 比較[(),mmHg]

表2 兩組患者不同時間段SBP 比較[(),mmHg]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值T0 121.63±4.12 122.56±4.23 1.044 0.299 T1 110.56±3.25 109.72±4.28 1.036 0.302 T2 129.63±4.05 127.98±4.55 1.796 0.075 T3 125.11±3.55 124.96±3.86 0.189 0.850 T4 127.32±4.28 125.89±4.02 1.615 0.109

表3 兩組患者不同時間段DBP 比較[(),mmHg]

表3 兩組患者不同時間段DBP 比較[(),mmHg]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值T0 78.12±4.12 77.09±4.02 1.186 0.238 T1 64.63±3.22 65.42±3.05 1.181 0.240 T2 72.63±4.02 71.44±4.11 1.373 0.173 T3 71.15±2.02 70.22±3.66 1.475 0.143 T4 74.11±2.32 73.47±2.22 1.322 0.189

2.2 兩組蘇醒時間、麻醉后監(jiān)護室停留時間對比

觀察組的蘇醒時間、麻醉后監(jiān)護室停留時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者蘇醒時間、麻醉后監(jiān)護室停留時間比較[(),min]

表4 兩組患者蘇醒時間、麻醉后監(jiān)護室停留時間比較[(),min]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值蘇醒時間10.23±3.12 20.46±5.96 10.087＜0.001麻醉后監(jiān)護室停留時間28.46±3.15 36.98±8.96 5.950＜0.001

2.3 兩組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和VAS 評分對比

觀察組術(shù)后2、6 h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組術(shù)后12、24、48 h 的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組術(shù)后 2、6、12、24、48 h 的 VAS 評分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表5 兩組患者 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和 VAS 評分比較[(),分]

表5 兩組患者 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分和 VAS 評分比較[(),分]

組別觀察組（n=44）對照組（n=44）t 值P 值Ramsay 鎮(zhèn)靜評分VAS 評分2 h 2.32±0.23 4.18±0.36 28.880＜0.001 6 h 2.48±0.36 3.86±0.44 16.101＜0.001 12 h 2.12±0.26 2.16±0.23 0.764 0.446 24 h 2.16±0.33 2.19±0.36 0.407 0.684 48 h 2.05±0.24 2.10±0.33 0.812 0.418 2 h 1.89±0.25 1.86±0.15 0.682 0.496 6 h 2.89±1.25 2.88±1.32 0.036 0.971 12 h 2.90±1.33 2.95±1.35 0.175 0.861 24 h 2.31±0.52 2.11±0.45 1.929 0.057 48 h 2.46±0.42 2.49±0.50 0.304 0.761

2.4 兩組術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率對比

觀察組術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表6。

表6 兩組患者術(shù)后48 h 內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

近年來，婦科腫瘤的發(fā)病率不斷升高，腹腔鏡全子宮切除術(shù)的使用率隨之提升，在該術(shù)式中，如何降低麻醉風(fēng)險，降低全身性應(yīng)激反應(yīng)成為臨床研究的難點[8]。艾司氯胺酮在腹腔鏡全子宮切除術(shù)較為常用，經(jīng)過藥理研究證實，艾司氯胺酮具有改善痛覺之效，還可以保護神經(jīng)，抑制切口周圍的痛覺過敏，發(fā)揮短暫的鎮(zhèn)痛之效，有利于降低術(shù)中躁動發(fā)生率，提高術(shù)后切口疼痛的痛閾[9]。艾司氯胺酮主要作用機制是阻滯中樞神經(jīng)系統(tǒng)N-甲基-D-天冬氨酸受體，達到鎮(zhèn)痛效果。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，艾司氯胺酮有抗焦慮作用，對于術(shù)后患者的心情有積極作用，可以使心情舒暢，促進早期恢復(fù)[10-12]。艾司氯胺酮對循環(huán)呼吸抑制輕，是一種可以使用肌注的鎮(zhèn)靜類藥物，藥物可以增強舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果。有研究認(rèn)為，艾司氯胺酮兼具鎮(zhèn)靜與止痛的效果，所以在腹腔全子宮切除術(shù)中具有獨特優(yōu)勢，小劑量艾司氯胺酮可以滿足手術(shù)的需求，同時降低丙泊酚的使用劑量[13-14]。

但是，艾司氯胺酮存在一定的不良反應(yīng)，特別在恢復(fù)期，患者容易出現(xiàn)惡夢、錯覺、幻覺，有時伴有譫妄、跳動現(xiàn)象，說明劑量大時不良反應(yīng)明顯，導(dǎo)致艾司氯胺酮的推廣受到限制。臨床上為降低艾司氯胺酮的使用劑量，多復(fù)合應(yīng)用其他麻醉藥物（如丙泊酚、咪達唑侖等）。此外，通過艾司氯胺酮藥物劑量的調(diào)整，同樣可以有效降低藥物的不良反應(yīng)，降低蘇醒延遲、躁動、惡心嘔吐、呼吸抑制的發(fā)生率，還可以降低對機體血流動力學(xué)的影響[15-17]。

陳耀等[18]在研究中，與N 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（1.9±0.5）分比較，K 組拔管后的 Ramsay 鎮(zhèn)靜評分（2.1±0.4）較高（P＜0.05）。其研究結(jié)果與本研究相一致，在本研究中，觀察組術(shù)后2 h（2.32±0.23）分的Ramsay 鎮(zhèn)靜評分 低于對照組（4.18±0.36）分（P＜0.05）。說明，高劑量組和低劑量組術(shù)中血流動力學(xué)均平穩(wěn)、術(shù)后鎮(zhèn)痛效果VAS 評分均良好，兩種劑量數(shù)據(jù)相近（P＞0.05）。但是采用低劑量組的蘇醒時間、麻醉后監(jiān)護室停留時間有效縮短，術(shù)后早期清醒度高且降低不良反應(yīng)發(fā)生率，安全性較高。

綜上所述，采用本研究兩種不同劑量艾司氯胺酮在腹腔鏡全子宮切除術(shù)麻醉中均可以達到較好的麻醉效果，但是采用低劑量艾司氯胺酮可以縮短麻醉蘇醒時間，提高麻醉恢復(fù)質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，值得在臨床中推廣使用。