何浪

云南省臨滄市人民醫(yī)院關(guān)節(jié)及運動醫(yī)學(xué)科，云南臨滄 677099

四肢創(chuàng)傷性骨折是骨科常見的外傷性疾病。骨不連指骨折不愈合，機(jī)體骨組織自身修復(fù)能力較強(qiáng)，給予相應(yīng)的治療措施后可骨折多可逐步愈合。但因骨折部位的持續(xù)活動，骨不連通常伴有疼痛，且可對機(jī)體各項功能造成影響[1]。目前，臨床治療四肢創(chuàng)傷性骨折后骨不連患者以加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)為主要方式，但其存在切口長、軟組織分離和骨膜剝離較為廣泛、骨折端的血運受損較重、不利于膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)等問題[2]。交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)是一種用髓內(nèi)釘桿來加強(qiáng)固定的手術(shù)方式，同時螺旋刀片能夠增加與骨之間的接觸面積，對骨折端能起到較好的穩(wěn)定性，可抗旋轉(zhuǎn)和防塌陷[3]。因此，本研究對2020 年1 月—2021 年1 月云南省臨滄市人民醫(yī)院收治的60 例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者應(yīng)用交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療，分析其對患者運動功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的60 例四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者為研究對象，以隨機(jī)數(shù)字表法分對照組（30 例）與觀察組（30 例）。對照組男 16 例，女 14 例；年齡34～70 歲，平均（50.75±5.28）歲；病程 8～17 個月，平均（10.14±2.38）個月。觀察組男 13 例，女 17 例；年齡33～72 歲，平均（50.17±5.61）歲；病程7～18 個月，平均（10.62±2.24）個月。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及家屬均簽署知情同意書。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國開放性骨折診斷與治療指南(2019 版)》[4]中相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)影像學(xué)檢查確診；②年齡30～75 歲；③無手術(shù)禁忌等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①四肢先天性發(fā)育不良者；②因感染導(dǎo)致骨折遷延不愈者；③合并患有心、肝、腎等功能嚴(yán)重障礙者；④腫瘤造成的病理性骨折或者預(yù)計生存時間＜6 個月者。

1.3 方法

兩組術(shù)前均予以常規(guī)抗生素預(yù)防感染。對照組患者給予加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：協(xié)助患者取仰臥位，后給予硬膜外麻醉支持，對手術(shù)切口進(jìn)行常規(guī)消毒后鋪巾，逐層切開骨折端周圍組織，剝離至充分暴露骨折斷端部位，后采用骨刀對骨不連部位的軟組織、硬化組織進(jìn)行清理，根據(jù)患者自身情況選取相應(yīng)的加壓鋼板進(jìn)行放置，并通過皮質(zhì)骨螺釘進(jìn)行固定，取患者自身髂骨將其植入骨不連端。通過C 型臂機(jī)進(jìn)行透視，待復(fù)位完成后常規(guī)行加壓螺旋，將切口進(jìn)行逐層縫合。觀察組患者給予交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療：術(shù)前準(zhǔn)備、暴露骨不連部位及清理骨不連部位相關(guān)措施與對照組相同。通過擴(kuò)髓器擴(kuò)髓處理骨折兩斷端，同樣將自身髂骨取出并植入至骨不連斷端，經(jīng)C 型臂機(jī)透視復(fù)位結(jié)束后，采用髓內(nèi)釘進(jìn)行相關(guān)固定措施，后逐層縫合切口。術(shù)后兩組均隨訪6 個月。

1.4 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)（手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間）。②血漿皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）、促腎上腺皮質(zhì)激素（adrenocorticotrophic hormone，ACTH）水平：于術(shù)前、術(shù)后1 d 采集兩組空腹靜脈血約6 mL，均分2 份，其中1 份置于預(yù)先盛有抗凝集的采血管中，以3 000 r/min 離心15 min，分離血漿，采用放射免疫法檢測血漿Cor、ACTH 水平。③運動功能和視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale, VAS）評分：參考簡化Fugl-Meyer 運動功能評分法[5]對兩組運動功能進(jìn)行評定（術(shù)前、術(shù)后6個月），該量表分為上肢評分66 分、下肢評分34 分，總分100 分，分?jǐn)?shù)越低提示運動功能障礙越嚴(yán)重；采用VAS[6]評估兩組患者疼痛程度，總分10 分，分?jǐn)?shù)越高提示疼痛越劇烈。④骨密度、血清骨鈣素（serum osteocalcin，BGP）、血磷（phosphorus，P）水平：于術(shù)前、術(shù)后6 個月，取另1 份靜脈血待其自行凝固后進(jìn)行離心處理，離心速度為3 000 r/min，時間為20 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫法檢測BGP，磷鉬酸法檢測P 水平；采用超聲骨密度儀檢測骨密度。⑤生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（Medical Outcomes Study Item Short From Health Survey，SF-36）[7]評估患者術(shù)后6 個月的生活質(zhì)量，該量表包括軀體功能、社會功能、角色狀態(tài)、心理健康、精力及體力，每項均為100 分，分?jǐn)?shù)越高提示生活質(zhì)量越高。⑥并發(fā)癥：統(tǒng)計并比較兩組并發(fā)癥（術(shù)后感染、關(guān)節(jié)活動受限、深靜脈血栓）發(fā)生情況?？偘l(fā)生率=（術(shù)后感染例數(shù)+關(guān)節(jié)活動受限例數(shù)+深靜脈血栓例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，采用 χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組術(shù)中出血量比對照組更少，手術(shù)時間及住院時間比對照組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值手術(shù)時間(min)135.87±18.25 110.52±15.21 5.844＜0.05術(shù)中出血量(mL)368.81±24.25 339.25±18.24 5.338＜0.05住院時間(d)15.28±2.34 12.01±2.21 5.565＜0.05

2.2 兩組血漿 Cor、ACTH 水平比較

兩組患者術(shù)后1 d 血漿Cor、ACTH 水平與術(shù)前比均升高，觀察組血漿Cor、ACTH 水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血漿 Cor、ACTH 水平比較 ()

表2 兩組患者血漿 Cor、ACTH 水平比較 ()

注：與術(shù)前比，*P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值Cor(ng/mL)ACTH(pg/mL)術(shù)后1 d（38.28±3.97）*（30.85±4.95）*6.413＜0.05術(shù)前95.02±10.25 94.89±10.35 0.049＞0.05術(shù)后1 d（129.28±16.92）*（115.25±13.98）*3.501＜0.05術(shù)前27.25±2.49 27.14±2.42 0.174＞0.05

2.3 兩組運動功能、VAS 評分比較

術(shù)后6 個月，兩組患者上、下肢運動功能評分與術(shù)前相比均升高，觀察組患者上、下肢運動功能評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩組VAS 評分均降低，觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者運動功能、VAS 評分比較 [(),分]

表3 兩組患者運動功能、VAS 評分比較 [(),分]

注：與同組術(shù)前比，*P＜0.05

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值術(shù)后6 個月（2.47±0.48）*（1.28±0.21）*12.441＜0.05上肢評分術(shù)前18.87±4.28 18.95±4.35 0.072＞0.05術(shù)后6 個月（26.95±6.54）*（33.27±6.87）*3.649＜0.05下肢評分術(shù)前12.82±3.25 12.57±3.68 0.279＞0.05術(shù)后6 個月（17.85±3.54）*（23.29±3.31）*6.148＜0.05 VAS 評分術(shù)前7.38±1.39 7.32±1.41 0.166＞0.05

2.4 兩組骨密度、血清BGP、P 水平比較

術(shù)后6 個月，兩組患者骨密度、血清BGP、P 水平均升高，觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者骨密度、血清BGP、P 水平比較 ()

表4 兩組患者骨密度、血清BGP、P 水平比較 ()

注：與同組術(shù)前比，*P＜0.05

組別P(mmol/L)對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值術(shù)后6 個月（1.52±0.44）*（2.11±0.63）*4.205＜0.05骨密度(g/cm3)術(shù)前0.76±0.31 0.72±0.28 0.524＞0.05術(shù)后6 個月（0.81±0.31）*（0.99±0.34）*2.143＜0.05 BGP(μg/L)術(shù)前2.14±0.47 2.19±0.51 0.395＞0.05術(shù)后6 個月（3.25±0.58）*（5.85±0.63）*16.630＜0.05術(shù)前1.39±0.34 1.41±0.32 0.235＞0.05

2.5 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后6 個月觀察組生活質(zhì)量各項評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(),分]

表5 兩組患者生活質(zhì)量評分比較[(),分]

組別對照組（n=30）觀察組（n=30）t 值P 值軀體功能24.36±4.27 46.17±5.39 17.372＜0.05社會功能46.21±5.16 72.29±3.87 22.147＜0.05角色狀態(tài)14.27±5.11 38.26±5.35 17.761＜0.05心理健康57.38±5.12 62.56±5.34 3.835＜0.05體力47.23±5.27 67.24±4.81 15.361＜0.05精力30.23±4.33 47.28±5.32 13.614＜0.05

2.6 兩組并發(fā)癥情況比較

術(shù)后7 d，兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥情況比較[n(%)]

3 討論

四肢創(chuàng)傷骨折多由交通事故、高處墜落傷、摔傷等原因造成，一般在3 個月內(nèi)可以愈合，如3～6 個月未愈合稱為延遲愈合，超過9 個月骨折不愈合就稱為骨不連。導(dǎo)致骨不連最常見的原因是感染、局部血液供應(yīng)不足、骨折端分離、骨折穩(wěn)定不足等[8]。病情一般比較明確，但如果治療不當(dāng)，輕者延誤病情，重者可引發(fā)肢體活動障礙、缺血性壞死或感染，甚至造成終生殘疾[9]。加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)作為目前應(yīng)用較為普遍的治療方式，是通過對骨不連端采用加壓的方式，為原有斷端提供生物力學(xué)環(huán)境，加快骨折端的愈合速度，促進(jìn)纖維軟骨生長和鈣化。但加壓鋼板內(nèi)固定對骨膜的剝離面更大，術(shù)中出血量也相對較多，若患者病癥嚴(yán)重則需為其選取較長的鋼板，其骨折端周圍組織的血液供應(yīng)恢復(fù)能力欠佳[10]。

髓內(nèi)釘采用中心內(nèi)固定的方式，能進(jìn)行牢靠的固定，應(yīng)力分布均勻，手術(shù)切口更小，對骨折端的周圍軟組織及骨膜剝離和損傷性較小，術(shù)后患者恢復(fù)時間短，且可進(jìn)行早期功能鍛煉，有利于預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥[11]。Cor 是交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)受到應(yīng)激反應(yīng)時產(chǎn)生的一種糖皮質(zhì)激素，可反映機(jī)體的損傷程度。ACTH 是一類可促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)組織增生的多肽類激素，其由腦垂體分泌，還可促進(jìn)皮質(zhì)激素的生成和分泌，當(dāng)機(jī)體受到應(yīng)激性刺激時，ACTH 分泌增加，同時Cor 水平可急劇上升，加劇炎癥反應(yīng)[12]。馮濤波[13]研究認(rèn)為，長時間實用加壓鋼板后，其作用逐漸消退，且由于后期應(yīng)力遮擋效應(yīng)，患者再次發(fā)生骨折概率較高。髓內(nèi)釘固定技術(shù)能為骨折斷端處提供良好的固定作用，對患者造成的創(chuàng)傷較小，可減少對骨膜和軟組織的損傷，減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對其術(shù)后恢復(fù)起到明顯的促進(jìn)作用。本研究顯示，觀察組術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時間、住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組術(shù)后1 d血漿Cor、ACTH 水低于對照組，術(shù)后6 個月觀察組生活質(zhì)量各項評分均高于對照組（P＜0.05）。提示交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，對機(jī)體的損傷更小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，與馮殿發(fā)[14]研究結(jié)果一致。

帶鎖髓內(nèi)釘具有高度穩(wěn)定性，可避免傳統(tǒng)重建釘產(chǎn)生的“z-效應(yīng)”，抗旋轉(zhuǎn)可以最大程度地保留正常骨質(zhì)及周圍軟組織；遠(yuǎn)端的設(shè)計為發(fā)夾樣分叉設(shè)計，降低應(yīng)力集中以防止遠(yuǎn)端周圍發(fā)生骨折，減輕患者疼痛感[15]。帶鎖髓內(nèi)釘有12°前傾角設(shè)計，更加符合解剖學(xué)特點，且力學(xué)傳導(dǎo)固定力，對四周組織的破壞程度較低，對骨折位置的再生起到支持作用，操作方法簡單且創(chuàng)傷性較小，可保證患者肢體長度，并對其旋轉(zhuǎn)功能起到控制作用，增加斷端的穩(wěn)定性，負(fù)重后的遮擋作用減小，對骨痂的生長起到全面刺激作用[16]。該手術(shù)方式可有效維護(hù)骨折斷端的血液供應(yīng)，同時對骨干的長度、軸線的恢復(fù)有明顯促進(jìn)作用，髓內(nèi)釘固定作用較強(qiáng)，且可支持患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[17]。骨密度越高，說明患者骨折愈合情況較好。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 個月觀察組上肢評分、下肢評分、骨密度、血清BGP、P 水平均高于對照組，VAS 評分低于對照組（P＜0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組患者上、下肢運動功能評分分別為（33.27±6.87）分、（23.29±3.31）分，高于對照組的（26.95±6.54）分、（17.85±3.54）分（P＜0.05）。提示交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，減輕患者疼痛程度，安全性高。冉俊嶺等[18]研究結(jié)果顯示，使用交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者術(shù)后上、下肢評分分別為（29.36±7.08）分、（20.28±3.25）分，高于使用加壓鋼板內(nèi)固定術(shù)治療的四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者術(shù)后上、下肢評分（26.39±6.77）分、（17.16±3.71）分（P＜0.05）。提示四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療術(shù)后關(guān)節(jié)功能改善程度較高，與本研究結(jié)果一致。

綜上所述，四肢創(chuàng)傷骨折后骨不連患者采用交鎖髓內(nèi)釘固定術(shù)治療后機(jī)體損傷程度減小，可促進(jìn)術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減輕患者疼痛程度。但本研究也存在一定局限，可能與本研究樣本量較為單一有關(guān)，后期可將樣本量加大后進(jìn)行深入研究。