楊帆 馬建軍 高迎 高智慧 袁燕莉

結(jié)核病的治療遵循早期、規(guī)律、全程、適量、聯(lián)合5項(xiàng)原則[1]。在治療期間，患者高質(zhì)量的服藥依從性是保證結(jié)核病治療成功的關(guān)鍵因素之一[2]。因此，直接面視下督導(dǎo)服藥(directly observed treatment，DOT)作為全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃的重要舉措，對(duì)提高患者規(guī)律服藥的意義重大。但是，在實(shí)施過程中，由于各地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平不平衡，交通便利性差異，基層衛(wèi)生資源短缺，患者治療結(jié)核病的依從性不高，DOT管理的適用性和可操作性存在較大的局限[3]。電子藥盒能提醒和監(jiān)控患者服藥，衡量患者服藥的依從性，還能存儲(chǔ)藥品，成為督導(dǎo)患者服藥的新工具[4]。醫(yī)務(wù)人員和各級(jí)疾病預(yù)防控制部門還可以通過電腦客戶端，提取藥盒的服藥記錄，從而判斷患者的服藥依從性，調(diào)整治療方案，改善督導(dǎo)的方式。

2016年，吉林省實(shí)施國(guó)家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)-比爾及梅琳達(dá)·蓋茨基金會(huì)結(jié)核病防治合作項(xiàng)目(簡(jiǎn)稱“中蓋結(jié)核病項(xiàng)目”)三期[5]。該項(xiàng)目從2009年開始支持電子藥盒的治療研究[6]，對(duì)電子藥盒的研究和應(yīng)用已經(jīng)有了豐富的理論和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。在此基礎(chǔ)上，三期項(xiàng)目在吉林省全面推廣使用電子藥盒。吉林省采用中蓋結(jié)核病項(xiàng)目提供的單機(jī)版電子藥盒，在每月患者定期復(fù)診時(shí)，醫(yī)生通過藥盒導(dǎo)出患者當(dāng)月服藥依從性報(bào)告，并根據(jù)報(bào)告內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行服藥依從性教育。本研究就吉林省全面推廣應(yīng)用電子藥盒的情況進(jìn)行分析，為更好地發(fā)揮電子藥盒的服藥管理作用提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

1. 電子藥盒推廣地區(qū)：選擇吉林省除吉林市及所轄縣區(qū)之外的48個(gè)縣(區(qū)、市)為研究試點(diǎn)(由于吉林市參與中蓋結(jié)核病項(xiàng)目，應(yīng)用電子藥盒進(jìn)行患者治療管理社區(qū)隨機(jī)試驗(yàn)項(xiàng)目，不作為常規(guī)電子藥盒推廣地區(qū))。

2. 研究對(duì)象：選擇2019年1月1日至12月31日除吉林市及所轄縣(市、區(qū))以外的48個(gè)縣(市、區(qū))納入中國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃登記并管理的結(jié)核病患者。

3. 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)神志清醒且無任何精神疾病者；(2)愿意使用電子藥盒者；(3)承諾可以在治療期間居住在本縣(區(qū))且在治療期間能夠堅(jiān)持在本縣(區(qū))接受治療者；(4)非耐多藥肺結(jié)核患者；(5)無視覺、聽覺、語(yǔ)言、智力障礙者。

二、研究方法

1. 電子藥盒：中蓋結(jié)核病項(xiàng)目提供單機(jī)版電子藥盒(圖1)。該藥盒具有存放抗結(jié)核藥品、定時(shí)提醒患者服藥并自動(dòng)記錄患者開關(guān)電子藥盒行為的功能。

注 ①藥盒盒蓋；②藥盒盒體；③藥盒卡扣；④提醒燈；⑤蜂鳴器發(fā)聲口；⑥提醒燈示意圖；⑦發(fā)光二極管(light emitting diode，LED)屏圖1 電子藥盒示意圖

2.工作流程：患者門診治療或出院后，使用電子藥盒進(jìn)行管理，患者每月完成一次復(fù)診，醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)出電子藥盒的記錄數(shù)據(jù)，并上傳到《電子藥盒數(shù)據(jù)上傳統(tǒng)計(jì)系統(tǒng)》，打印患者服藥依從性報(bào)告，門診醫(yī)生根據(jù)患者的服藥依從性報(bào)告進(jìn)行患者的健康教育，保證患者具有較高的服藥依從性。

3. 研究?jī)?nèi)容：采用回顧性隊(duì)列研究的方法，從《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中導(dǎo)出2019年度在吉林省登記的8435例結(jié)核病患者的病案，包括患者登記號(hào)、管理單位、性別、年齡、民族、職業(yè)、流動(dòng)方式、患者來源、診斷結(jié)果和治療分類；同時(shí)從《電子藥盒管理系統(tǒng)》中導(dǎo)出患者登記號(hào)和藥盒使用時(shí)間，通過患者登記號(hào)將兩個(gè)系統(tǒng)的數(shù)據(jù)連接起來，從而知曉患者是否被納入電子藥盒管理，將上述個(gè)體賦值并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，判斷差異是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4.相關(guān)定義：電子藥盒使用率是指一定時(shí)期內(nèi)在《結(jié)核病信息管理系統(tǒng)》中登記并治療的普通肺結(jié)核患者中，使用電子藥盒進(jìn)行服藥管理的患者所占的百分率(%)。

病原學(xué)陽(yáng)性患者：經(jīng)細(xì)菌學(xué)(涂片陽(yáng)性或培養(yǎng)陽(yáng)性及菌種鑒定)確診、分子生物學(xué)確診(檢出結(jié)核分枝桿菌核酸)的患者。

病原學(xué)陰性患者：臨床診斷患者，并且結(jié)核病病原學(xué)檢測(cè)陰性，或者僅組織病理學(xué)發(fā)現(xiàn)結(jié)核病病理改變。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、一般情況

2019年推廣地區(qū)共登記患者8435例，使用電子藥盒管理的患者5231例，電子藥盒使用率為62.02%(5231/8435)。

8435例患者中，男性占71.37%，女性占28.63%，男女性別比為2.49∶1；患者年齡在3～95歲，平均年齡為(49.09±17.45)歲；年齡在3～19歲的患者比例最低(6.16%)，40～59歲的患者比例最高(40.81%)；民族以漢族為主(95.72%)；職業(yè)以農(nóng)牧民為主(51.25%)；戶籍地以本地戶籍為主(87.67%)；患者來源主要為因癥檢查(48.65%)；診斷結(jié)果以病原學(xué)陽(yáng)性為主(54.41%)；初治患者占92.93%。見表1。

表1 2019年吉林省登記結(jié)核病患者的一般資料

表2 2019年各季度電子藥盒使用情況

二、推廣進(jìn)度對(duì)電子藥盒使用率的影響

2019年第一季度電子藥盒使用率最低，隨著干預(yù)措施的推進(jìn)，第二季度達(dá)到最高，電子藥盒使用率為73.06%，第三季度有所回落，第四季度依然保持上升趨勢(shì)。見表2。

三、不同地區(qū)電子藥盒使用率

吉林省各市(州)2019年電子藥盒總體使用率為62.02%。其中，松原市電子藥盒使用率最高，為85.44%；白城市電子藥盒使用率最低，為44.65%。見表3。

四、影響患者對(duì)電子藥盒使用率的單因素分析

不同特征患者中，性別對(duì)電子藥盒使用率的影響差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其他分類差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。40～59歲年齡組、少數(shù)民族、農(nóng)牧民、本地戶籍、轉(zhuǎn)診追蹤、病原學(xué)陰性、初治患者電子藥盒使用率分別高于其他年齡組、漢族、非農(nóng)牧民、外地戶籍、因癥檢查/其他來源、其他診斷結(jié)果、復(fù)治患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表3 2019年吉林省各市(州)電子藥盒使用情況

五、影響不同特征患者電子藥盒使用率的多因素分析

因變量為是否使用電子藥盒(未使用=0，使用=1)，以年齡、民族、職業(yè)、戶籍地、患者來源、診斷結(jié)果和治療分類為自變量進(jìn)行多因素logistic回歸分析，賦值情況見表5，將上述變量賦值后納入多因素logistic回歸模型中。

結(jié)果顯示，年齡、民族、職業(yè)、戶籍地、患者來源、診斷結(jié)果和治療分類均為電子藥盒使用率的影響因素。與3～19歲組患者相比，20～39歲組和40～59歲組患者的電子藥盒使用率是其1.264倍和1.280倍；少數(shù)民族患者的電子藥盒使用率是漢族患者的2.176倍；農(nóng)牧民患者的電子藥盒使用率是非農(nóng)牧民患者的1.189倍；本地戶籍患者的電子藥盒使用率是外地戶籍患者的3.425倍；轉(zhuǎn)診追蹤患者的電子藥盒使用率是因癥檢查患者的1.747倍；病原學(xué)陽(yáng)性和病原學(xué)陰性患者的電子藥盒使用率高于其他結(jié)果的患者，分別是其3.437倍和3.454倍；治療分類為初治的患者電子藥盒使用率是復(fù)治患者的3.024倍。見表6。

表5 多因素logistic回歸分析變量賦值表

表6 影響電子藥盒使用情況的多因素logistic回歸分析

續(xù)表6

討 論

實(shí)施有效的治療管理是防止結(jié)核病傳播擴(kuò)散的重要環(huán)節(jié)之一，新技術(shù)的出現(xiàn)和發(fā)展，使智能工具成為患者服藥管理的一種新的手段[7]。我國(guó)早先的一項(xiàng)系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，只有50%的結(jié)核病患者接受了DOT模式(來自醫(yī)護(hù)人員或家庭成員)[8]。而電子藥盒成本較低，操作便捷，可以提升患者服藥依從性[9]，是目前應(yīng)用最為廣泛的一種督導(dǎo)結(jié)核病患者服藥的工具[10]。

通過本研究發(fā)現(xiàn)，推廣進(jìn)度對(duì)電子藥盒使用率的影響呈現(xiàn)穩(wěn)步上升的趨勢(shì)，這表明患者對(duì)這一新工具的接受度逐步提升，在電子藥盒的推廣之際，對(duì)相關(guān)的工作人員進(jìn)行積極的宣傳和培訓(xùn)，可以使其逐漸接受電子藥盒，并進(jìn)一步督促患者使用電子藥盒。因此，推廣的時(shí)間越久，電子藥盒使用率也會(huì)相應(yīng)提高。2019年吉林省結(jié)核病患者電子藥盒的使用率達(dá)到62.02%，說明電子藥盒督導(dǎo)服藥模式有利于患者管理，可以在全省范圍內(nèi)推廣使用。

對(duì)比其他地區(qū)，江蘇省南通市在電子藥盒項(xiàng)目地區(qū)選擇170例肺結(jié)核患者分為項(xiàng)目組和對(duì)照組，進(jìn)行治療管理的依從性分析，項(xiàng)目組和對(duì)照組分別有94.3%和84.4%的患者規(guī)律服藥，分別有97.2%和85.9%的患者按時(shí)復(fù)診，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明使用電子藥盒進(jìn)行服藥管理的結(jié)核病患者依從性優(yōu)于對(duì)照組[11]。

在研究中也發(fā)現(xiàn)，地區(qū)差異對(duì)電子藥盒使用率有一定的影響，人口密度越大的地區(qū)，如長(zhǎng)春市，電子藥盒使用率(51.45%)反而越低，這可能是因?yàn)槿丝诿芏仍酱蟮牡貐^(qū)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)越多[12]，患者已經(jīng)習(xí)慣于接受傳統(tǒng)督導(dǎo)模式，不容易接受電子藥盒這一新的督導(dǎo)工具[13]。

不同特征的患者電子藥盒使用率也存在差異。電子藥盒使用率較少受到性別的影響，但是患者的年齡、民族、職業(yè)、戶籍地、患者來源、診斷結(jié)果和治療分類都對(duì)電子藥盒使用率存在影響。其中，20～59歲組的患者電子藥盒使用率較高，該年齡段的患者大多有一定的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)，對(duì)結(jié)核病的治療意識(shí)強(qiáng)烈，因此更愿意配合醫(yī)生使用電子藥盒[14]；在患者的職業(yè)方面，農(nóng)牧民的電子藥盒使用率較高，這可能與農(nóng)牧民患者多數(shù)就診于結(jié)核病防治所，更容易遵從醫(yī)囑有關(guān)；在戶籍方面，本地戶籍患者較外地戶籍患者的電子藥盒使用率更高，這可能與患者在當(dāng)?shù)毓ぷ魃钋伊鲃?dòng)性不高有關(guān)；在患者治療分類方面，初治患者使用電子藥盒的比例遠(yuǎn)高于復(fù)治患者，初治患者相對(duì)于復(fù)治患者，患病時(shí)間較短，患者的治療依從性比較高，因此電子藥盒使用率更高。

對(duì)于未來的工作，筆者認(rèn)為，20～59歲年齡組、農(nóng)牧民、本地戶籍、轉(zhuǎn)診追蹤、病原學(xué)陽(yáng)性和陰性、初治等患者服藥依從性較好，接受電子藥盒的程度較高，基層結(jié)核病防治工作人員可以優(yōu)先采用電子藥盒進(jìn)行督導(dǎo)管理；對(duì)于不具有以上特征的患者可以進(jìn)行宣教，推薦使用電子藥盒；不接受電子藥盒者可以繼續(xù)采用傳統(tǒng)DOT管理，確保其治療的依從性。如此可以節(jié)約基層人力，為下一步結(jié)核病患者的督導(dǎo)管理和電子藥盒在吉林省的進(jìn)一步推廣提供保障。

本研究存在一定的局限性。第一，不同地區(qū)對(duì)電子藥盒使用率的影響不一定是地域的原因，因?yàn)榧质?8個(gè)縣(市、區(qū))都在推廣電子藥盒，本研究無法評(píng)估其他干預(yù)措施對(duì)電子藥盒使用率的影響[15]。第二，在實(shí)施過程中，該研究存在選擇偏倚。醫(yī)生根據(jù)電子藥盒的患者納入標(biāo)準(zhǔn)選擇患者，可能會(huì)出現(xiàn)選擇偏倚，挑選其中依從性較好的結(jié)核病患者納入電子藥盒服藥管理，而非全部患者的隨機(jī)樣本，且患者對(duì)于電子藥盒也有選擇性。兩者共同使納入電子藥盒管理組與傳統(tǒng)DOT管理組產(chǎn)生某些特征的系統(tǒng)差異。第三，患者對(duì)于個(gè)人隱私的擔(dān)憂影響電子藥盒的實(shí)際使用率，電子藥盒在提示服藥時(shí)，會(huì)發(fā)出“嘀嘀”的蜂鳴聲，尤其有親戚或朋友在家中留宿時(shí)，患者為了保護(hù)隱私會(huì)拒絕使用電子藥盒，造成電子藥盒使用率降低，掩蓋了影響因素與使用率的關(guān)系。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)楊帆：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析/解釋數(shù)據(jù)、文章撰寫；馬建軍：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)；高迎：行政/技術(shù)或材料支持；高智慧：行政/技術(shù)或材料支持；袁燕莉：對(duì)文章的知識(shí)性內(nèi)容作批評(píng)性審閱、行政/技術(shù)或材料支持