陳 哲，翟玉霞，郭東明，吳少燕，蘇鴻輝

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲介入科，廣東 汕頭 515041）

近年來，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療子宮肌瘤得到越來越多的臨床醫(yī)生以及患者的認(rèn)可。不同于傳統(tǒng)的開放性手術(shù)或是腹腔鏡下手術(shù)直接將肌瘤剔除，經(jīng)皮微波消融治療是一種通過熱量滅活子宮肌瘤使其失去活性的手術(shù)方式[1]。當(dāng)然，即便滅活了子宮肌瘤，患者的臨床癥狀是否改善仍與術(shù)后壞死病灶的縮小程度密切相關(guān)[2]。特別是對(duì)于由肌瘤壓迫導(dǎo)致的尿頻、尿急、腹痛、腹脹的癥狀，或是肌瘤擠壓內(nèi)膜并增加內(nèi)膜面積導(dǎo)致的經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)的癥狀，短期內(nèi)能否快速改善關(guān)系到患者的生活質(zhì)量的高低。因此，本研究將探討子宮肌瘤微波消融治療術(shù)后短期3個(gè)月的臨床療效，為行子宮肌瘤微波消融治療的患者術(shù)前評(píng)估和短期預(yù)后療效提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年6月—2021年12月在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院超聲介入室行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮微波消融治療的75例子宮肌瘤患者的臨床資料，所有患者均順利完成手術(shù)，無重大并發(fā)癥。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）按照手術(shù)指南進(jìn)行微波消融治療的子宮肌瘤患者；（2）有完整的臨床病歷資料；（3）有完善的超聲檢查及手術(shù)記錄；（4）術(shù)前完善盆腔磁共振增強(qiáng)檢查。按照子宮肌瘤國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）分型[3]及磁共振圖像顯示的子宮肌瘤位置分為近黏膜組（FIGO分型0～3型，肌瘤位于黏膜下或者靠近內(nèi)膜），36例，其中0型1例，1型4例，2型10例，3型21例；遠(yuǎn)黏膜組（FIGO分型4～6型，肌瘤遠(yuǎn)離子宮內(nèi)膜），39例，其中4型16例，5型12例，6型11例。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 儀器設(shè)備

采用美國(guó)GE公司LOGIQ E9超聲診斷儀，配置低頻探頭C1-6VN；韓國(guó)三星公司RS80超聲診斷儀，配置低頻探頭C1-6；南京億高微波系統(tǒng)工程公司ECO-100C微波消融治療儀，配置ECO-100AI8一次性微波消融針。

1.3 手術(shù)流程

術(shù)前行超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮子宮腫物穿刺活檢，明確為子宮平滑肌瘤。術(shù)前常規(guī)行腸道準(zhǔn)備、導(dǎo)尿?；颊咂脚P位，全身麻醉后常規(guī)消毒術(shù)野、鋪巾。消融前先行超聲造影檢查評(píng)價(jià)子宮肌瘤與周圍正常組織血流灌注狀態(tài)。在彩色多普勒超聲診斷儀實(shí)時(shí)引導(dǎo)下，先建立人造腹水隔開子宮與周圍重要臟器，保護(hù)腸道、膀胱、網(wǎng)膜等。隨后將1～2根消融針分次有序地穿入子宮病灶內(nèi)，以功率40～50 W進(jìn)行消融。待普通彩超判斷病灶滅活后，再次行超聲造影明確腫塊均已完全滅活。最后使用18G穿刺針抽出人造腹水，術(shù)畢。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 子宮肌瘤體積變化觀察術(shù)前和術(shù)后1、3個(gè)月子宮肌瘤體積變化。肌瘤體積V=3/4πr3，肌瘤半徑r=（長(zhǎng)+寬+高）/6[3]；子宮肌瘤體積縮小率=（V術(shù)前-V術(shù)后）/V術(shù)前×100%。

1.4.2 臨床癥狀改善評(píng)價(jià)采用子宮肌瘤癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷（the uterine fibroid symptom and health-related quality of life questionnaire，UFS-QOL）[4]評(píng)估患者術(shù)后臨床癥狀改善情況，該問卷包括癥狀嚴(yán)重程度（symptom severity score，SSS）和健康相關(guān)的生活質(zhì) 量（health-related quality of life，HRQL）評(píng)分。患者臨床癥狀改善得分=術(shù)前SSS（HRQL）得分-術(shù)后3個(gè)月SSS（HRQL）得分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距［M（Q1，Q3）］表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)采用Friedman檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮肌瘤患者的一般資料

兩組患者的年齡、體重指數(shù)、肌瘤最大徑、肌瘤體積等一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 近黏膜組與遠(yuǎn)黏膜組子宮肌瘤患者的一般資料

2.2 微波消融治療后子宮肌瘤體積變化

術(shù)前子宮肌瘤體積為49.90（29.90，98.10）cm3，術(shù)后1、3個(gè)月子宮肌瘤體積逐漸減小，分別為31.90（20.30，64.70）cm3、17.90（6.23，39.80）cm3，子宮肌瘤體積縮小率逐漸增大，分別為（35.7±18.6）%、（61.2±20.1）%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.001）。

2.3 兩組治療后子宮肌瘤體積縮小率比較

微波消融治療術(shù)后1、3個(gè)月，近黏膜組子宮肌瘤體積縮小率均大于遠(yuǎn)黏膜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），見表2。

表2 微波消融治療后兩組子宮肌瘤體積縮小率比較（%）

2.4 兩組治療后臨床癥狀改善得分比較

微波消融治療術(shù)后3個(gè)月，近黏膜組SSS評(píng)分和HRQL評(píng)分改善得分均優(yōu)于遠(yuǎn)黏膜組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.001），見表3。

表3 微波消融治療后兩組患者的臨床癥狀改善得分比較［分，M（Q1，Q3）］

3 討論

子宮肌瘤是一種發(fā)病率較高的良性腫瘤，常見的癥狀包括經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)，尿頻、尿急，腹痛、腹脹等[5]，這些癥狀或是由于子宮肌瘤擠壓內(nèi)膜，增加內(nèi)膜面積，或是由于子宮肌瘤外凸生長(zhǎng)壓迫到周圍的膀胱、腸道所致。最根本的解除方法就是手術(shù)去除肌瘤，常見的手術(shù)方式是開放性或腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮子宮肌瘤微波消融治療作為近年來新興的一種超微創(chuàng)治療手段，已被證實(shí)是安全有效的[6-7]，同時(shí)它還具有保留子宮、不影響卵巢、出血少和恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[8-9]?？紤]到子宮肌瘤微波消融術(shù)后壞死病灶的縮小與其他臟器不同，術(shù)后壞死病灶有一部分是通過宮腔排出，而FIGO分型是按照子宮肌瘤的位置分類的，因此，我們的研究按照子宮肌瘤的位置將處于黏膜下的或者靠近黏膜的子宮肌瘤定義為近黏膜組，其他的定義為遠(yuǎn)黏膜組。結(jié)果表明，靠近黏膜的子宮肌瘤微波消融治療術(shù)后無論是病灶的縮小率或是臨床癥狀改善程度均明顯優(yōu)于遠(yuǎn)離黏膜的子宮肌瘤患者。

子宮肌瘤壞死病灶的縮小可以依靠自身免疫吸收以及宮腔排出這兩種途徑[1]，接近宮腔的病灶壞死脫落后隨經(jīng)血或者自由排出體外。FIGO分型主要根據(jù)子宮肌瘤與黏膜、漿膜的位置關(guān)系來劃分，位于黏膜下或者靠近黏膜的肌壁間肌瘤分為0～3型，而不靠近黏膜的肌壁間肌瘤或漿膜下肌瘤分為4～6型（除外帶蒂的漿膜下肌瘤），兩種類型的肌瘤壞死病灶的差別在于是否能通過宮腔排液的方式縮小病灶。本研究結(jié)果表明，近黏膜的子宮肌瘤組術(shù)后短期內(nèi)體積縮小率明顯比遠(yuǎn)離黏膜的子宮肌瘤組更大，這也證實(shí)了黏膜下肌瘤通過微波消融治療短期內(nèi)療效顯著。

子宮肌瘤癥狀和健康相關(guān)生活質(zhì)量問卷包括兩部分，主要評(píng)估患者月經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)、尿頻尿急等帶來的臨床癥狀。相對(duì)而言，黏膜下的或者靠近黏膜的子宮肌瘤帶來的經(jīng)量增多、經(jīng)期延長(zhǎng)癥狀更加明顯，如果治療有效，壞死病灶縮小迅速，那么患者的經(jīng)量、經(jīng)期改善帶來身心改善也更加明顯，而遠(yuǎn)離黏膜的肌瘤對(duì)患者帶來的臨床癥狀主要是壓迫癥狀導(dǎo)致的尿頻尿急、腹痛腹脹，一般肌瘤都較大，無法通過宮腔排出，縮小速率較靠近黏膜的病灶慢，這也解釋了為什么在我們的研究中，術(shù)后短期內(nèi)近黏膜組的改善評(píng)分比遠(yuǎn)黏膜組更高的原因。

當(dāng)然，本研究也存在一些局限性。首先，研究局限在術(shù)后3個(gè)月，沒有對(duì)術(shù)后進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪和評(píng)估，但也可以給予迫切需要短期內(nèi)改善臨床癥狀的患者帶來信心；其次，雖然收集的病例沒有發(fā)生重大的手術(shù)并發(fā)癥，這是由于我們熟練掌握了微波消融治療技術(shù)，而對(duì)于初學(xué)者或是經(jīng)驗(yàn)不足的操作者而已，是否同樣具備相同的術(shù)后短期療效，值得進(jìn)一步探索。

綜上所述，子宮肌瘤微波消融治療術(shù)后短期療效確切?？拷つさ淖訉m肌瘤術(shù)后短期內(nèi)病灶縮小程度更大，患者術(shù)后短期內(nèi)臨床癥狀改善程度也優(yōu)于遠(yuǎn)離黏膜的子宮肌瘤患者。因此，對(duì)于肌瘤靠近黏膜的患者值得推薦采用微波消融的方式治療。