關雪婷，莫泳康，林桂麗，張建發(fā)

（汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，廣東 汕頭 515041）

食管癌是一種高度侵襲性和致命的疾病，是全球超過40萬人死亡的疾病[1-2]，也是我國癌癥相關死亡的5大常見原因之一，5年總生存率＜30%[3]。2018年全球新增食管癌病例超過48萬例，占癌癥總病例的3.8%。其發(fā)病率具有明顯的區(qū)域分布，發(fā)展中國家食管癌的發(fā)病率和死亡率均占80%以上，中國食管癌的發(fā)病率和死亡率均居世界首位。淋巴結轉(zhuǎn)移的狀態(tài)，是病理分期的基石之一，淋巴結轉(zhuǎn)移和轉(zhuǎn)移的數(shù)量是食管癌的生存結果的關鍵預后因素[4]。因此，準確診斷淋巴結轉(zhuǎn)移非常重要。目前臨床使用短徑為10 mm作為陽性淋巴結的診斷標準[5]，但該標準是一種臨床估算值，沒有任何病理證據(jù)，存在爭議。本文通過對以往病例的回顧，分析比較CT測量和術后病理獲得的淋巴結特征，旨在探討食管癌轉(zhuǎn)移淋巴結短徑的最佳診斷標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院2009—2019年食管癌數(shù)據(jù)庫中選取322例進行回顧性分析，其中男性244例，女性78例，年齡26～82歲，平均（61.8±8.2）歲。納入標準：（1）經(jīng)手術證實的原發(fā)性胸段食管癌；（2）術前1周行胸部CT檢查。排除標準：（1）術后病理診斷為不典型增生；（2）術前診斷為遠處臟器轉(zhuǎn)移；（3）術前合并其他惡性腫瘤性病變；（4）術前進行放療、化療、介入治療等干預性治療。本研究經(jīng)汕頭大學醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司64排螺旋CT掃描儀，患者取仰臥位，以高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速注射非離子型造影劑（優(yōu)維顯注射液）70～100 mL，注射速率2.5 mL/s，注藥后35 s開始掃描動脈期，掃描結束后延遲35～40 s開始延遲期掃描。掃描范圍包括鎖骨上窩、胸部及肋弓下上腹部，深吸氣后屏氣掃描。CT掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流250～450 mA，準直寬度0.625 mm，螺距0.984，層厚5 mm，重建層厚1.0 mm，層間距0.8 mm。

1.3 圖像處理

胸內(nèi)淋巴結的分類標準參照美國聯(lián)合癌癥委員會和國際抗癌聯(lián)盟2017年修訂的標準[6]。根據(jù)手術切除的單個淋巴結的位置將患者分為鎖骨上窩組、喉返神經(jīng)組、胸內(nèi)非喉返神經(jīng)組、賁門和胃左組。排除不能確診的和其他不能歸入相應區(qū)域的病例。記錄視野內(nèi)淋巴結的位置、最大橫截面積的短徑長度及淋巴結數(shù)目。由兩名醫(yī)師共同確定，取得一致意見作為最終結果。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)錄入和分析。診斷試驗采用受試者操作特征（receiver operator characteristic，ROC）曲線進行分析，并計算ROC曲線下面積、敏感度、特異度和Youden指數(shù)。

2 結果

2.1 不同食管癌淋巴結診斷標準的ROC曲線

以胸部CT觀察到的淋巴結最大短徑，最大長徑，橫縱比，最大橫截面積作為診斷標準，采用ROC曲線分析顯示，其曲線下面積分別為0.752、0.693、0.599、0.746。當以最大短徑為診斷標準時，ROC曲線下面積最大。見圖1。

圖1 不同食管癌淋巴結診斷標準的ROC曲線

2.2 以淋巴結最大短徑診斷食管癌淋巴結轉(zhuǎn)移的ROC曲線

鎖骨上窩區(qū)、胸內(nèi)非喉返神經(jīng)區(qū)、賁門及胃左區(qū)淋巴結短徑≥6.5 mm時，Youden指數(shù)最高，真實性最強。確定CT檢查鎖骨上窩淋巴結短徑為6.5 mm為最佳截斷值。喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結短徑≥7.5 mm時，其Youden指數(shù)最高，真實性最強。確定CT檢查喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結短徑為7.5 mm為最佳截斷值。見表1。

表1 不同區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移最佳截斷值的確定

ROC曲線分析顯示（圖2），以淋巴結短徑≥6.5 mm為診斷鎖骨上窩淋巴結轉(zhuǎn)移標準，其ROC曲線下面積為0.862，敏感度為90%，特異度為73.3%，Youden指數(shù)為0.633；當短徑≥10 mm時，敏感度為15%、特異度95%，Youden指數(shù)0.100。以淋巴結短徑≥7.5 mm為診斷喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移標準，其ROC曲線下面積為0.778，敏感度為55.8%，特異度為85.3%，Youden指數(shù)為0.411。當短徑≥10 mm時，敏感度為23.1%，特異度為96.8%，Youden指數(shù)為0.199。以淋巴結短徑≥6.5 mm為診斷非喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移標準，其ROC曲線下面積為0.640，敏感度為69.7%，特異度為60%，Youden指數(shù)為0.297。當短徑≥10 mm時，敏感度為11.1%，特異度為93.7%，Youden指數(shù)為0.048。以淋巴結短徑≥6.5 mm為診斷賁門、胃左區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移標準，其ROC曲線下面積為0.765，敏感度為69.6%，特異度為71%，Youden指數(shù)為0.406。當短徑≥10 mm時，敏感度20.7%、特異度96%，Youden指數(shù)為0.167。

圖2 淋巴結短徑診斷不同區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移的ROC曲線

3 討論

目前，常用診斷食管癌-淋巴結轉(zhuǎn)移的檢查方法有超聲內(nèi)鏡檢查術、CT、18F-氟代脫氧葡萄糖（18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG）正電子發(fā)射計算機體層顯像儀（positron emission tomography and computed tomography，PET/CT），各有一定的局限性[7-8]。例如，超聲內(nèi)鏡檢查術只能觀察到食管和胃壁附近的淋巴結，往往無法檢測到遠處淋巴結或器官的轉(zhuǎn)移。18F-FDG PET/CT可能會遺漏直徑＜1 cm的病灶。CT無法判斷正常大小的淋巴結是否轉(zhuǎn)移。研究[9-10]表明，CT掃描對淋巴結轉(zhuǎn)移的顯示具有較高的敏感度、特異度和準確性，可有效用于淋巴結轉(zhuǎn)移的診斷。1984年Glazer等[11]首次提出CT檢查對淋巴結的短徑比長徑更敏感。而本研究結果表明，淋巴結短徑、長徑、橫縱比、最大橫截面積這4種不同的診斷標準中，短徑的診斷價值優(yōu)于其他診斷標準。

本研究表明，淋巴結短徑≥6.5 mm可作為診斷鎖骨上窩區(qū)、胸內(nèi)非喉返神經(jīng)區(qū)、賁門、胃左區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的最佳診斷值，淋巴結短徑≥7.5 mm可作為診斷喉返神經(jīng)區(qū)淋巴結轉(zhuǎn)移的最佳診斷值。在臨床工作中淋巴結短徑≥10 mm常作為CT診斷淋巴結轉(zhuǎn)移的標準，但不同區(qū)域淋巴結的基礎大小可能不一，若都采用此標準，其診斷敏感度會降低。探討診斷不同區(qū)域淋巴結轉(zhuǎn)移的淋巴結短徑的最佳值，有利于判斷淋巴結轉(zhuǎn)移及臨床對于食管癌淋巴結轉(zhuǎn)移的術前評價。Takemura等[12]測量了食管癌患者手術切除的轉(zhuǎn)移淋巴結的短徑，發(fā)現(xiàn)65%的樣本的短徑＜10 mm，27%的樣本短徑＜5 mm。研究[13-15]表明，17.63%的食管癌患者淋巴結轉(zhuǎn)移的最小直徑＜10 mm。這與本研究結果一致，與10 mm相比，設定短徑為6.5 mm可以更有效診斷淋巴結轉(zhuǎn)移，靈敏度從17.1%提高到70.7%，而特異度變化不大。因此，關于淋巴結轉(zhuǎn)移短徑的界定值可適當縮小，對于診斷食管癌淋巴結轉(zhuǎn)移可能會更合理。

本研究存在以下局限性：淋巴結腫大可由腫瘤轉(zhuǎn)移引起，也可由炎癥性腫大、增生性腫大或組織細胞增生引起，單純以淋巴結大小作為診斷標準，會增加假陽性情況。一些腫瘤細胞進入淋巴結，導致病理特征的發(fā)生，但不一定出現(xiàn)形態(tài)學改變，該方法又會導致出現(xiàn)假陰性情況。另外本研究受限于樣本量不足，沒有細分更多的區(qū)域。

綜上所述，本研究表明不同區(qū)域淋巴結大小作為淋巴結轉(zhuǎn)移診斷標準有差異。在CT上除了能觀察到的大小外，轉(zhuǎn)移的淋巴結還可能通過邊緣或形狀等形態(tài)學的改變提示轉(zhuǎn)移，因此，除采用淋巴結大小作為診斷標準之外，其他不同的參考標準，也可以作為今后研究的對象。關于如何更好地診斷食管癌淋巴結轉(zhuǎn)移仍有待進一步研究。