王啟闖，史俊君，楊斯嵐，黃曉玲，林霓陽(yáng)，房曉祎

（1．中山大學(xué)附屬第七醫(yī)院新生兒科，廣東 深圳 518107；2．汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒科，廣東 汕頭 515041）

小于胎齡兒（small for gestational age infant，SGA）指出生體重在同胎齡平均體重的第10百分位數(shù)以下新生兒，相比適于胎齡兒（appropriate for gestational age infant，AGA）有 較 高 的 死 亡率[1]、圍生期并發(fā)癥發(fā)生率[2]以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生率[3-4]，如智力發(fā)育落后、代謝綜合征、矮身材等。早產(chǎn)兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不成熟，合并SGA更容易發(fā)生各種并發(fā)癥，影響其遠(yuǎn)期預(yù)后[5]。本研究分析早產(chǎn)SGA發(fā)生的圍產(chǎn)期高危因素，以便早期識(shí)別、早期干預(yù)，從而降低其遠(yuǎn)期并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

2007年1月1日—2016年12月31日在汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房（neonatal intensive care unit，NICU）住院的SGA新生兒共1 675例，其中胎齡37～42周為足月SGA，＜37周為早產(chǎn)SGA，＞42周為過(guò)期產(chǎn)SGA。SGA診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：出生體重在同胎齡平均體重第10百分位以下。早產(chǎn)兒依據(jù)Fenton曲線（2013年6月前依據(jù)2003版[7]，之后依據(jù)2013版[8]），足月兒參照中國(guó)15城市不同胎齡新生兒出生體重[9]（2015年4月之前）或23省、市、自治區(qū)新生兒出生體重[10]（2015年4月之后）。SGA分型[6]：（1）勻稱型，重量指數(shù)＞2.00（胎齡≤37周）或2.20（胎齡＞37周）以及身長(zhǎng)頭圍之比＞1.36；（2）非勻稱型，重量指數(shù)＜2.00（胎齡≤37周）或2.20（胎齡＞37周）以及身長(zhǎng)頭圍之比＜1.36。重量指數(shù)=［出生體重（g）×100/出生身長(zhǎng)3（cm3）。

1.2 研究方法

通過(guò)電子病歷系統(tǒng)收集SGA母親及新生兒臨床資料，分析母親疾病、SGA一般情況、新生兒患病情況，分析早產(chǎn)兒SGA高危因素。本研究經(jīng)汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M(Q1,Q3)]表示，組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸分析早產(chǎn)SGA高危因素，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

2.1.1 母親情況SGA新生兒母親年齡15～45歲［28（22，34）歲］；有 流 產(chǎn) 病 史385例（23.0%）；單胎1 385例（82.7%），雙胎及多胎290例（17.3%）；順產(chǎn)877例（52.3%），剖宮產(chǎn)798例（47.6%）；總產(chǎn)次1～7次，其中第1產(chǎn)877例（52.4%），第2產(chǎn)541例（32.3%），第3產(chǎn)173例（10.3%），第4產(chǎn)42例（2.5%），第5產(chǎn)17例（1.0%），第6產(chǎn)5例（0.3%），第7產(chǎn)3例（1.8%），產(chǎn)次不詳17例（1.0%）；胎兒附屬物情況不詳233例（13.9%），正常643例（38.4%），異常799例（47.7%），其 中 胎 膜 早 破382例（22.8%），胎盤(pán)異常195例（11.6%），臍帶異常174例（10.4%），羊水異常240例（14.3%）。母親存在圍產(chǎn)期高危因素的共556例（33.2%），最常見(jiàn)的5種疾病為妊娠期高血壓疾病277例（16.5%）、陰道出血66例（3.9%）、貧血53例（3.2%）、糖尿病45例（2.7%）、絨毛膜羊膜炎44例（2.6%）。

2.1.2 SGA發(fā)生率2007年1月1日—2016年12月31日NICU住院新生兒12 822例，其中SGA 1 675例（13.06%）；胎齡27～44周，平均（37.7±3.2）周，足月SGA 1 051例（62.7%），早產(chǎn)SGA 598例（35.7%），過(guò)期產(chǎn)SGA 26例（1.6%），足月SGA占 比 最 高。早 產(chǎn)SGA中 胎 齡＜28周1例（0.2%）、28～34周170例（28.4%）、34+1～36+6周427例（71.4%），以晚期早產(chǎn)兒占比最高。男性885例（52.8%），女性790例（47.2%），男女SGA發(fā)生率相近，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.461）。對(duì)有出生體重、頭圍、身長(zhǎng)資料的846例進(jìn)行分型，其中勻稱型559例（66.0%），非勻稱型5例（1.0%），無(wú)法分型282例（33.0%），勻稱型占比最高。

2.1.3 SGA新生兒患病情況SGA新生兒最主要有5種疾?。焊吣懠t素血癥1 137例（67.9%）［其中葡萄糖-6-磷酸脫氫酶缺乏癥49例（2.9%），血型不和溶血病63例（3.8%）］、感染性疾病711例（42.4%）、缺氧缺血性腦病412例（24.6%）、窒息277例（16.5%）、彌散性血管內(nèi)凝血78例（4.7%）?；枷忍旎?19例（13.1%），主要5種畸形為先天性心臟病127例（7.6%）、骨關(guān)節(jié)畸形33例（2.0%）、泌尿生殖系畸形26例（1.6%）、唇腭裂25例（1.5%）、消化道畸形21例（1.3%）。

2.2 早產(chǎn)SGA高危因素分析

2.2.1 早產(chǎn)SGA單因素分析將SGA新生兒按胎齡分為早產(chǎn)SGA組（胎齡＜37周）、足月及過(guò)期產(chǎn)SGA組（胎齡≥37周），兩組的分娩方式、母親年齡、流產(chǎn)次數(shù)、產(chǎn)次、單胎及多胎發(fā)生率、胎兒附屬物異常、圍產(chǎn)期患病情況差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值均＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 早產(chǎn)SGA與足月及過(guò)期產(chǎn)SGA圍產(chǎn)期高危因素分析

2.2.2 早產(chǎn)SGA多因素分析納入統(tǒng)計(jì)分析的高危因素有分娩方式、母親年齡、胎次、流產(chǎn)次數(shù)、單胎及多胎發(fā)生率、胎兒附屬物異常、圍產(chǎn)期疾病。經(jīng)Logistic回歸分析顯示，流產(chǎn)次數(shù)、胎兒數(shù)目、胎盤(pán)異常、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、陰道出血史是早產(chǎn)SGA發(fā)生的高危因素。見(jiàn)表2。

表2 早產(chǎn)SGA高危因素多因素分析

3 討論

SGA新生兒各器官系統(tǒng)發(fā)育不完善，導(dǎo)致其圍產(chǎn)期發(fā)病率和病死率較AGA新生兒增高，是圍產(chǎn)期患兒死亡的重要原因之一[11-12]。SGA在成年后代謝綜合征、心血管疾病、身材矮小等疾病的發(fā)病率均高于正常出生體重兒[13]。本研究顯示10年間該醫(yī)院住院新生兒中SGA發(fā)生率13.1%，以足月兒、勻稱型多見(jiàn)。SGA的全球發(fā)生率約9.7%[14]，在低、中等收入國(guó)家中，SGA出生率約27%，主要是集中在南亞，以足月SGA為主（59%）[15]。我國(guó)2005年調(diào)研22個(gè)省、自治區(qū)、直轄市86家醫(yī)院產(chǎn)科出生的新生兒，SGA發(fā)生率為6.61%[16]。我國(guó)20世紀(jì)80年代制定了SGA診療常規(guī)試行草案[6]，根據(jù)重量指數(shù)、身長(zhǎng)與頭圍比將SGA分為勻稱型、非勻稱型。但隨著臨床應(yīng)用的深入，發(fā)現(xiàn)該臨床分型方法存在弊端[17]。由于重癥新生兒身長(zhǎng)測(cè)量不易獲得準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，故國(guó)外學(xué)者僅根據(jù)體重與頭圍的百分比進(jìn)行分型[18]，體重與頭圍均在第10百分比以下為勻稱型，體重在第10百分位以下、頭圍在第10百分位以上為非勻稱型，該種分型方法簡(jiǎn)單、易行，值得借鑒。

引起SGA的原因與產(chǎn)科異常情況有密切關(guān)系。本研究發(fā)現(xiàn)SGA新生兒母親的產(chǎn)科異常情況以胎膜早破、胎盤(pán)異常、臍帶異常、羊水異常為多見(jiàn)，與林秋蘭等[19]的報(bào)道相近。胎盤(pán)是胎兒與母體之間進(jìn)行物質(zhì)交換的重要器官，對(duì)維持胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育有重要作用，胎盤(pán)發(fā)育異常、炎癥等將明顯影響母體與胎兒之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的交換，從而導(dǎo)致SGA[20]。前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝導(dǎo)致的先兆流產(chǎn)與SGA的發(fā)生相關(guān)，可使SGA發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2.57倍[21]。臍帶是母胎之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)交換的重要通道，任何臍帶結(jié)構(gòu)或者功能的異?？芍苯佑绊懱旱纳L(zhǎng)發(fā)育。臍帶打結(jié)、纏繞等也可影響臍帶血液循環(huán)，造成母胎之間營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)障礙而引起胎兒生長(zhǎng)受限[22]。

關(guān)于母親圍產(chǎn)期疾病對(duì)SGA新生兒影響，本研究結(jié)果顯示妊娠期高血壓疾病、陰道出血、貧血、糖尿病、絨毛膜羊膜炎是最常見(jiàn)疾病。對(duì)不同程度SGA母體臨床危險(xiǎn)因素研究[23]發(fā)現(xiàn)，母體低體重指數(shù)、妊娠高血壓是中度SGA的高危因素；妊娠期高血壓疾病，尤其是重度子癇前期以及子癇可使SGA的發(fā)生率增加[24]。一項(xiàng)對(duì)26 254例孕婦進(jìn)行的回顧性隊(duì)列研究[21]顯示，血壓正常孕婦的SGA發(fā)生率僅為10.9%，而當(dāng)伴有妊娠期高血壓、子癇前期、慢性高血壓時(shí)，SGA的發(fā)生率分別為15.5%、27.7%、17.7%。孕婦在患有妊娠期高血壓疾病時(shí)，胎盤(pán)血流下降，加之伴有子宮螺旋小動(dòng)脈內(nèi)皮損害及胎盤(pán)血管急性動(dòng)脈粥樣硬化，使胎盤(pán)功能下降，影響胎兒對(duì)氧及營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝取，胎兒宮內(nèi)發(fā)育受限。孕早期陰道出血嚴(yán)重者發(fā)生SGA的風(fēng)險(xiǎn)增加，這可能與出血部位瘢痕形成導(dǎo)致一定程度的胎盤(pán)功能不全所致[25]。孕期貧血可能因母體造血物質(zhì)不足引起貧血，影響子宮—胎盤(pán)血流供應(yīng)，使胎兒營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供給不足而導(dǎo)致SGA的發(fā)生。孕母患糖尿病時(shí)，體內(nèi)高血糖環(huán)境會(huì)增加子代巨大兒或大于胎齡兒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，合并微血管病變時(shí)血管基底膜增厚及管腔狹窄，影響胎盤(pán)血供，SGA的發(fā)生率增加[26]。胎盤(pán)炎癥也與SGA的發(fā)生密切相關(guān)，孕母患絨毛膜羊膜炎時(shí)，胎盤(pán)產(chǎn)生的炎性因子使胎盤(pán)滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育不良甚至凋亡，可導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限[27]。

王慶紅等[16]的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)SGA發(fā)生率13.10%，高于足月SGA發(fā)生率6.05%，早產(chǎn)SGA死亡風(fēng)險(xiǎn)高于早產(chǎn)AGA或足月SGA。上海市0～36月齡早產(chǎn)SGA生長(zhǎng)發(fā)育情況調(diào)查[28]發(fā)現(xiàn)，早產(chǎn)SGA在矯正胎齡足月時(shí)可趕上正常足月兒的體格生長(zhǎng)，但在矯正年齡36月齡時(shí)均落后于正常足月兒。早產(chǎn)SGA由于存在早產(chǎn)以及SGA兩種病理情況，比AGA早產(chǎn)兒或足月SGA更容易出現(xiàn)各系統(tǒng)并發(fā)癥，故需早期發(fā)現(xiàn)圍產(chǎn)期高危因素，以便早期預(yù)防。

早產(chǎn)SGA相較于足月SGA發(fā)生感染性疾病、高膽紅素血癥、彌散性血管內(nèi)凝血、窒息的比例高，與母親的疾病息息相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)SGA的高危因素包括流產(chǎn)次數(shù)多、多胎、胎盤(pán)異常、胎膜早破、妊娠期高血壓疾病、陰道出血史。多次流產(chǎn)可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜損傷，多胎導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)不足，胎膜早破、孕期陰道出血病史是早產(chǎn)SGA新生兒容易發(fā)生感染性疾病的主要原因，胎盤(pán)異常、母親患妊娠期高血壓疾病是早產(chǎn)SGA新生兒容易發(fā)生窒息的主要因素。故需早期識(shí)別上述高危因素，早期進(jìn)行預(yù)防，有助于降低早產(chǎn)SGA發(fā)生率。

綜上所述，SGA新生兒以足月、勻稱型多見(jiàn)，母親圍產(chǎn)期疾病與SGA新生兒并發(fā)癥密切相關(guān)；流產(chǎn)次數(shù)多、多胎、胎盤(pán)異常、膜膜早破、妊娠期高血壓疾病、孕期陰道出血是發(fā)生早產(chǎn)SGA的高危因素，需早期識(shí)別，早期干預(yù)。