吳聰 羅成 王玉光

隨著對間質(zhì)性肺疾病(interstitial lung diseases，ILD)自然病史認(rèn)知的不斷深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)大多數(shù)ILD存在進(jìn)展表型，提出了進(jìn)展性纖維化性間質(zhì)性肺疾病(progressive fibrosing interstitial lung disease，PF-ILD)的新術(shù)語[1]。PF-ILD患者的生存質(zhì)量通常呈“斷崖式”下降，出現(xiàn)急性加重的幾率是病情穩(wěn)定患者的兩倍以上[2-4]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗纖維化藥物、肺移植為主，但存在癥狀控制不佳及治愈難度大等不足。

現(xiàn)代醫(yī)家治療PF-ILD多借鑒特發(fā)性肺纖維化的診治經(jīng)驗而從“肺痹”“肺痿”論治[5-6]，認(rèn)為基本病機(jī)為肺絡(luò)虛極，體痿不用，聚散失常從而出現(xiàn)肺氣壅滯上逆[7]。通過梳理古代文獻(xiàn)，結(jié)合長期的臨床觀察，筆者認(rèn)為此階段病位累及五臟，符合肺纖維化“肺—肺脾—肺脾腎—五臟”的病位衍變規(guī)律[8]，其中病位以肺、腎為要，基本病機(jī)為“源絕精虧，痰瘀邪客”。“源絕精虧”是對人身整體狀態(tài)的歸納，肺化源欲絕，外不養(yǎng)皮毛，內(nèi)難榮腸胃，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體均受其害；腎精虧虛則外邪蜂起，氣不攝納則逆于上，脫于外?！疤叼鲂翱汀笔菍π皻饪偟母爬ǎ蛞蚪蛞捍x不利而化痰生濕，或氣血運行不利阻滯其道，或正氣虛餒而外邪易襲。

1 “源絕精虧”是PF-ILD的正虛之本

PF-ILD是各種ILD病情發(fā)展的終末階段，筆者在臨床上觀察到PF-ILD患者病機(jī)復(fù)雜，常為寒熱錯雜，虛實交夾，累及多臟，非簡單一臟一腑之因。而肺痹、肺痿病位主要在于肺和肺、脾，未能全面概括累及五臟的病理特點，因此筆者基于“肺痹論”“肺痿論”進(jìn)一步提出PF-ILD應(yīng)屬虛勞病范疇，由痹轉(zhuǎn)痿至勞，由枝葉至樹干逐漸下害肺源，本虛為肺化源絕、腎精虧虛。

1.1 肺化源絕，臟腑失其所養(yǎng)是PF-ILD在肺的病機(jī)轉(zhuǎn)歸

1.1.1 ILD早期以痹為主，中期以痿為特點 ILD早期和中期病位均以肺為主，早期由于肺氣不足，虛而留滯，宣發(fā)肅降失常，氣血壅滯痹塞，出現(xiàn)胸悶、干咳、活動后氣短。肺為水之上源，津液輸布失司，津凝成痰，此時生痰之源未損故而痰量少色白難咯。若肺痹日久，咳喘不愈，病邪由淺入深，由葉循枝及干，逐漸耗傷肺氣肺陰，或子盜母氣累及中焦，導(dǎo)致肺體不用，肺絡(luò)失養(yǎng)而出現(xiàn)肺葉尪羸痿弱，表現(xiàn)為咳吐濁唾涎沫，變?yōu)榉勿簟Ｋ苑伪詾椴≈?，肺痿為病之漸[9]。

1.1.2 晚期ILD(PF-ILD)病機(jī)為肺化源絕 孫思邈曾云“肺痿無論寒熱，皆屬虛損之證”表明了肺痿乃正氣虛損所致，若病仍不愈則如“久病致虛，因虛致?lián)p，損積成勞”所述變成虛勞。ILD病機(jī)由肺氣虧虛、氣血痹阻逐漸發(fā)展為肺葉痿弱、功能不用，最后則可出現(xiàn)肺化源欲絕，臟腑失其所養(yǎng)?！胺位唇^”見于《溫病條辨》上焦篇，肺居上焦，可吸納天氣與水谷精氣結(jié)合而成宗氣，貫心脈而布散全身[10]，如霧之灌溉，臟腑、經(jīng)絡(luò)、形體均受其榮華[11]?！胺魏嫌谛亩鴼饣瑸檠}之所由始；肺合于脾而血化，為經(jīng)脈之所由通”“肺合乎肝，而化則陽生”，肺之氣血陰陽虧虛可導(dǎo)致功用失司，肺體受損，化源欲絕，臟腑失去濡養(yǎng)出現(xiàn)動則咳喘、納差心悸[12-13]。

1.2 腎精虧虛可貫穿于疾病發(fā)展的整個階段

肺痹以肺氣虧虛為本，而究其原因正如張景岳所云“肺金之虛多由腎虛之涸也”，《內(nèi)經(jīng)》中亦云“少陰有余，病皮痹隱疹，不足，病肺痹”，皆提示其人先天稟賦不足，腎精虧虛是肺氣虧虛的重要病因，可導(dǎo)致肺虛氣留滯變?yōu)楸圆?。精是?gòu)成人體、維持生命活動的基礎(chǔ)，“夫精者，身之本也”，精藏于腎中，為五臟六腑之精的根本。生理狀態(tài)下，肺為呼吸之橐龠，受臟腑上朝之清氣，氣之出于肺而納于腎，肺腎經(jīng)脈相連，肺性主乎降，而腎以納為和。腎水不能上滋于肺，肺體失潤，肺氣虧虛則可導(dǎo)致肺葉痿弱，變?yōu)榉勿?。若病仍不愈，氣血津液逐漸累及臟腑之精，《千金要方》云“精少則病，精盡則絕”。腎精盡虧則難以上乘濡養(yǎng)于肺導(dǎo)致肺化源絕，源流枯竭則可更害腎精，導(dǎo)致精不化氣，下不上交、攝納失司出現(xiàn)呼吸表淺、動則氣喘等癥，因此無論在肺痹、肺痿，亦或是肺化源絕，是本虛或他臟而傳，腎精虧虛貫穿于ILD發(fā)展的整個階段。

2 “痰瘀邪客”是PF-ILD的標(biāo)之所舍

正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣內(nèi)虛，邪氣襲客。正氣虧虛者氣血運行不利，水谷運化失司，津液代謝障礙而內(nèi)生伏邪，溫煦固護(hù)不利則外邪易擾，侵襲肌表，導(dǎo)致病情反復(fù)難愈，惡化進(jìn)展。

2.1 痰濕瘀血為PF-ILD的伏邪內(nèi)因

現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為痰、濕、瘀等邪在ILD的發(fā)病過程中占有重要的地位，如曲妮妮、張偉等[14-16]認(rèn)為痰瘀阻痹肺絡(luò)是疾病發(fā)展的關(guān)鍵所在，王玉光等[17-18]認(rèn)為濕熱之邪在炎癥性肌病相關(guān)肺纖維化的發(fā)病中占有重要作用。ILD早期病位主要在肺，肺為相傅之官，主治節(jié)，是五臟之華蓋，有通調(diào)水道敷布津液，將其下輸膀胱之責(zé)。肺功能失調(diào)可牽動五臟之氣，津液代謝障礙、氣機(jī)升降出入異常出現(xiàn)痰濕。肺氣不足則宗氣虧虛，且痰濁痹塞胸中，宗氣難以貫心脈助心行血，血滯澀難行出現(xiàn)瘀血[19-20]。痰濕、氣滯、瘀血、郁熱等病理產(chǎn)物不僅單獨致病亦可相互混雜，“血之不利為水……先病水而后病血，為水分”“痰水之壅，由瘀使然……瘀血停阻，津液運行不暢滯塞，則可形成痰飲”，津血同源，氣馭血行，氣帥津布，一病俱病，如渦輪旋轉(zhuǎn)，惡性循環(huán)導(dǎo)致病情的不斷發(fā)展。

當(dāng)病情發(fā)展為PF-ILD時，五臟同病而以肺腎為要，病機(jī)錯綜復(fù)雜。腎為生痰之本，肺為儲痰之器，肺腎陽虛則痰生不絕，咯而不盡，痰飲凌心射肺，心脈瘀血窒塞迫肺，令PF-ILD患者出現(xiàn)咳而不止，喘促難停。若肺之氣陰不足，累及腎陰，虛火上炎，肺腎津虧燥熱，煎熬上焦痰液，故見氣促干咳、痰粘難咯，煩熱口干等癥狀。最終陰損及陽，或陽損及陰，出現(xiàn)精氣虛餒、攝納失司，甚者陰陽離絕，氣喘欲脫等危候。

2.2 六淫之邪易襲是PF-ILD的客邪外因

“諸氣膹郁，皆屬于肺”表明肺不獨主人身之氣，亦主“天之六氣”。肺為嬌臟，其性惡寒惡熱，惡燥惡濕，凡六淫之氣，一有所著，即能致病。《內(nèi)經(jīng)》云“風(fēng)寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治，病入舍于肺，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”，可以看出六淫外邪是肺痹發(fā)病的重要病因。六淫之邪不僅出現(xiàn)在疾病的初始階段，還可影響整個疾病過程，患者常因受涼后而出現(xiàn)咳痰喘等癥狀的迅速加重，病情進(jìn)展，即使平穩(wěn)期時病人常常以易感冒、怕風(fēng)惡寒為擾。疾病初起是因為“肺氣益虛，腠理益疏，外邪乘間”而易感六淫，后期則因“窮于精者，萬邪蜂起”，腎精不足導(dǎo)致衛(wèi)失源養(yǎng)。衛(wèi)出上焦亦從源于下，衛(wèi)氣和煦則溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合以護(hù)衛(wèi)周身，抵御外邪，衛(wèi)外不固則外邪客著。外邪不僅包括六淫之邪，還包括各種敏感物的刺激，如油煙異味、冷熱空氣、鴿鳥寵物等[19]。六淫之邪是外邪中占比最大的一類，其危害性較其他邪氣更強(qiáng)，刺激患者反復(fù)性的咳嗽導(dǎo)致肺體破壞，更容易出現(xiàn)病情的急性加重，促使變成PF-ILD。因此六淫外邪易客導(dǎo)致患者病情反復(fù)，惡化加重，是PF-ILD產(chǎn)生的重要標(biāo)邪[21]。

2.3 內(nèi)外相召常常促使PF-ILD形成

正氣存內(nèi)，邪不可干，正氣虧虛則內(nèi)無力運化水谷精微，通調(diào)津液敷布，形成痰濕瘀血之邪阻滯氣道而伏于里，外無以固護(hù)腠理，溫煦失調(diào)，導(dǎo)致外邪易于客著，侵犯肌表。所謂“類同相召，氣同則合，聲比則應(yīng)”，《溫病合編》有云：“內(nèi)外相合者，其人脾胃素有濕邪，客邪既從表入，伏邪又從內(nèi)發(fā)也”，《仁齋直指方論》：“感風(fēng)傷冷，挾熱受濕，瘀血停水，與夫肺實肺虛，皆能壅痰而發(fā)嗽也”。外邪不僅容易客肺襲表導(dǎo)致疾病惡化，且可引動人體伏邪，內(nèi)傷外患進(jìn)一步導(dǎo)致“邪侵正益虛，正虛邪愈戀”，病情更重，逐漸發(fā)展成為PF-ILD。

3 滋源填精，逐化宣解是治療PF-ILD的基本治法

肺病日久，肺體受損，功用失司，不能主氣及敷布津液，化源欲絕導(dǎo)致患者稍動則咳喘兼作，心悸汗出甚至出現(xiàn)呼吸衰竭。母病及子則腎精虧虛，氣不攝納從而出現(xiàn)呼吸表淺、吸氣尤難。正氣虧虛導(dǎo)致內(nèi)邪叢生，外邪易侵，內(nèi)外合邪導(dǎo)致病情進(jìn)展惡化?！霸唇^精虧，痰瘀邪客”是ILD終末階段的臨床特點，因此筆者認(rèn)為應(yīng)該針對其特點以滋源填精、逐化宣解為核心治法，將滋養(yǎng)化源與祛邪外出相結(jié)合，或攻補(bǔ)兼施或更施，從而緩解患者的臨床癥狀。

本虛應(yīng)著眼于肺腎氣精陰陽之虛，標(biāo)實著眼于痰瘀外邪。平穩(wěn)期以補(bǔ)益肺腎，兼祛外邪。若大氣下陷時選用升陷湯補(bǔ)益宗氣；腎氣不足，水飲內(nèi)停時方選濟(jì)生腎氣丸或金匱腎氣丸加減；腎陰不足，氣不攝納時選用薯蕷納氣湯或參赭鎮(zhèn)氣湯化裁；陰陽兩虛，腎精虧虛選用定喘神奇丹合貞元飲補(bǔ)益肺腎，填精納氣。

六淫邪客或內(nèi)邪為主者，急先治標(biāo)，兼以固本。六淫外感往往引發(fā)五臟宿疾，而痼疾之積聚陳莝亦可留結(jié)寒熱不去，形成外感與內(nèi)傷內(nèi)外夾雜、虛實互呈的病變。六淫之中以風(fēng)寒之邪最易客著，且易入里化熱，內(nèi)激里邪，此時應(yīng)宣利表氣，祛邪平喘，選用麻杏石甘湯或御寒湯加減。內(nèi)生之邪以痰飲較盛，肺氣不降時選用葶藶大棗瀉肺利水；陰乘陽位，胸陽不振時用瓜蔞薤白半夏湯合二陳湯通陽化痰宣痹；絡(luò)脈瘀阻，口唇紫暗時選用赤芍、川芎、沒藥、丹參等養(yǎng)血活血，一可散瘀，二可補(bǔ)臟腑之虛。

4 小結(jié)

目前中西醫(yī)對PF-ILD認(rèn)知較少，但因其病情呈持續(xù)進(jìn)展趨勢，預(yù)后極差，故成為目前間質(zhì)性肺疾病領(lǐng)域中難點所在。本文通過梳理古籍中有關(guān)肺痹、肺痿的記載結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)家對于PF-ILD的認(rèn)知，認(rèn)為PF-ILD作為晚期階段，應(yīng)屬虛勞范疇，病機(jī)以“源絕精虧，痰瘀邪客”為主，治療應(yīng)著眼于肺腎之虛所在，痰瘀外邪等標(biāo)之所存。然而臨床上患者病情錯綜復(fù)雜，正虛常兼夾痰瘀之邪，用藥宜靈活變通，邪氣壅盛者不可一味滋補(bǔ)，宜先祛邪而后扶正，且需防止虛不受補(bǔ)，反而滋膩礙脾，出現(xiàn)變證。