張 皓 劉 華 鄒 波 張 玥 高秋明

1 中國(guó)人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九四〇醫(yī)院骨科中心，甘肅省蘭州市 730050； 2 西北民族大學(xué)醫(yī)學(xué)部

脊柱結(jié)核為最常見的一種肺外結(jié)核，發(fā)病率占骨與關(guān)節(jié)結(jié)核的首位。其以胸椎最為常見，腰椎次之，易造成后凸畸形、神經(jīng)功能障礙等，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致癱瘓。由于脊柱結(jié)核的病灶部位較為特殊，且致殘率較高，具有難治性和易復(fù)發(fā)性，導(dǎo)致患者的日常生活及工作受到嚴(yán)重影響，因此手術(shù)治療是脊柱結(jié)核的重要治療方法，但初次手術(shù)后會(huì)由于各種原因?qū)е禄颊咝g(shù)后復(fù)發(fā)，其復(fù)發(fā)率為1.28%～25%[1]?，F(xiàn)報(bào)道1例經(jīng)前正中入路手術(shù)治療腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)病例。

1 病例資料

1.1 一般資料 患者女，41歲，因“腰骶椎結(jié)核術(shù)后8個(gè)月余，右下肢疼痛8d”入院。8個(gè)月前因“腰骶椎結(jié)核并膿腫(L5、S1)”就診于我院，明確診斷后行后入路病灶清除+植骨融合內(nèi)固定術(shù)，術(shù)后患者順利出院，出院后行規(guī)律抗結(jié)核治療?；颊弑敬稳朐阂?d前無明顯誘因突感右側(cè)腰骶部疼痛伴右下肢放射性疼痛不適，伴腰部活動(dòng)明顯受限。查體：患者腰骶部棘突及棘突旁壓痛陽性，腰椎活動(dòng)受限，雙下肢肌力、肌張力未見明顯異常，雙下肢直腿抬高實(shí)驗(yàn)均為陰性，雙側(cè)膝、腱反射正常引出，雙側(cè)巴氏征陰性，雙下肢末梢動(dòng)脈搏動(dòng)、血運(yùn)可。入院完善胸部CT提示：雙肺上葉及下葉背段多發(fā)小結(jié)節(jié)，以上葉為著，多考慮繼發(fā)肺結(jié)核。腰椎MRI提示(圖1)：L5及S1椎體邊緣可見骨質(zhì)吸收破壞影，周圍髓質(zhì)骨內(nèi)信號(hào)升高，相應(yīng)椎間隙狹窄并其內(nèi)可見多發(fā)碎骨渣影，腰骶部椎前及椎后間隙內(nèi)膿腫，內(nèi)可見條形長(zhǎng)T1、長(zhǎng)T2信號(hào)影，fs-T2WI呈高信號(hào)。腰椎CT提示(圖2)：L5及S1椎體邊緣可見骨質(zhì)吸收破壞影，周圍骨質(zhì)密度增高，相應(yīng)椎間隙狹窄并其內(nèi)可見多發(fā)碎骨渣影。實(shí)驗(yàn)室檢查：結(jié)核桿菌細(xì)胞免疫陽性，CRP 11.6mg/dl，血沉 67mm/h，PCT 0.130ng/ml，嗜酸性粒細(xì)胞百分比6.4%。行支氣管鏡檢查取少量肺泡灌洗液送抗酸染色及藥敏實(shí)驗(yàn)提示耐藥性肺結(jié)核。明確診斷：(1)腰骶椎結(jié)核術(shù)后，耐藥性結(jié)核；(2)繼發(fā)性肺結(jié)核。遂于2021年3月10日在全身麻醉下行“前路腰椎椎間植骨融合術(shù)、髂骨取骨移植術(shù)、腰椎結(jié)核病灶清除術(shù)、脊柱螺釘內(nèi)固定術(shù)(ALIF)”。

圖1 術(shù)前腰椎MRI

圖2 術(shù)前腰椎CT

1.2 手術(shù) 手術(shù)取左側(cè)腹旁正中線縱向切口，依次切開皮膚、皮下，顯露腹直肌腱鞘，沿后鞘于腹膜間隙向外鈍性分離，拉鉤拉開兩側(cè)，沿間隙進(jìn)入到L5～S1椎前牽拉開髂血管，術(shù)中透視定位無誤后，尖刀切開L5～S1前縱韌帶及椎間盤組織，摘除L5～S1椎間骨顆粒，徹底刮除壞死病灶，向后探及椎旁可見少量膿性分泌物，予以徹底清除。刮除L5～S1終板至新鮮骨面，創(chuàng)造良好植骨面。術(shù)中可見L5～S1椎間未愈合死骨較多，少量膿腫。右側(cè)髂前上棘取大小約3cm×1.5cm骨塊，修剪成兩部分植入椎間，再取頸椎前路鈦板及4枚螺釘行內(nèi)固定，徹底止血，沖洗傷口，切口內(nèi)放置1根引流管，清點(diǎn)無誤后逐層關(guān)閉傷口，術(shù)畢。

1.3 術(shù)后及復(fù)查隨訪 術(shù)后予以抗感染、抗結(jié)核等對(duì)癥治療。術(shù)后復(fù)查腰椎CT(圖3)可見L5、S1椎體內(nèi)并可見前路內(nèi)固定釘留置影。L5及S1椎體邊緣可見骨質(zhì)吸收破壞影，周圍骨質(zhì)密度增高，相應(yīng)椎間隙狹窄并其內(nèi)可見多發(fā)碎骨渣影。病理活檢提示(圖4)：可見炎性結(jié)節(jié)，由壞死、上皮樣細(xì)胞、偶見多核巨細(xì)胞構(gòu)成，抗酸染色找到可疑陽性菌。病理診斷符合結(jié)核(腰椎)。術(shù)后查CRP 9.09mg/dl，血沉 75mm/h，PCT 0.018ng/ml。后患者順利出院。出院后據(jù)藥敏結(jié)果長(zhǎng)期抗結(jié)核治療?；颊咝g(shù)后3個(gè)月于我院復(fù)查，右下肢仍有輕微疼痛不適癥狀，偶有腰骶部疼痛不適，癥狀較前明顯緩解。行CT檢查提示(圖5)L5及S1錐體邊緣可見明顯骨質(zhì)吸收影，相應(yīng)椎間隙內(nèi)可見多發(fā)碎骨快影及內(nèi)固定釘固定影。

圖3 術(shù)后CT

圖4 術(shù)后病理活檢

圖5 術(shù)后3個(gè)月CT

2 討論

近年來，脊柱結(jié)核的發(fā)病率正逐年上升，這給臨床治療提出了更高的要求。脊柱結(jié)核多是由原發(fā)灶處的結(jié)核分枝桿菌通過動(dòng)、靜脈途徑以血源擴(kuò)散的方式進(jìn)入椎體松質(zhì)骨中繼而形成的[2]。脊柱結(jié)核多為單發(fā)，結(jié)核菌會(huì)侵犯與其原發(fā)灶相鄰2個(gè)椎體及其椎間盤。脊柱結(jié)核的患者常有結(jié)核病史，部分區(qū)域疼痛、脊柱活動(dòng)受限、病灶周圍出現(xiàn)膿腫、脊柱畸形等，同時(shí)可伴有結(jié)核全身中毒癥狀。脊柱結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)：X線攝影及CT檢查對(duì)早期脊柱感染性疾病均缺乏特異性，而MRI檢查脊柱感染的敏感度及特異度較高，可作為早期診斷的重要手段。X線特點(diǎn)為椎體及椎間盤嚴(yán)重破壞，椎間隙明顯變窄或消失，嚴(yán)重時(shí)可伴有脊柱后凸畸形；CT特征為多發(fā)的伴硬化的圓形或類圓形軟組織密度影骨破壞和破壞區(qū)內(nèi)沙礫樣死骨，局部病灶少見骨質(zhì)增生硬化，多伴有椎旁寒性膿腫或流注膿腫[3]。MRI表現(xiàn)為T1低信號(hào)及T2高信號(hào)，增強(qiáng)提示均一或不均一椎體高信號(hào)改變[4]。根據(jù)臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查，診斷脊柱結(jié)核一般無困難，但確診還需要靠細(xì)菌學(xué)檢查和病理學(xué)檢查。此外，本病應(yīng)與脊柱布氏桿菌病、椎體終板骨軟骨炎、化膿性脊柱炎、脊柱腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎等疾病做鑒別。

脊柱結(jié)核治療的目的是為了清除感染灶、重建脊柱的穩(wěn)定性及盡可能地恢復(fù)脊髓神經(jīng)功能。對(duì)于部分脊柱結(jié)核患者來說，經(jīng)過長(zhǎng)期、規(guī)律的抗結(jié)核治療可獲得較好的療效，但當(dāng)藥物治療效果欠佳，患者出現(xiàn)脊髓壓迫引起神經(jīng)功能障礙、嚴(yán)重的后凸畸造成脊柱不穩(wěn)定、出現(xiàn)不可吸收的膿腫、死骨或竇道時(shí)，則應(yīng)采取手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的包括緩解疼痛、徹底清除病灶及死骨、解除神經(jīng)脊髓受壓及刺激、重建脊柱穩(wěn)定性等[5]。但由于脊柱尤其是腰椎負(fù)重大、活動(dòng)多、容易產(chǎn)生慢性勞損，且腰椎間隙血運(yùn)豐富，血流速度慢，易導(dǎo)致結(jié)核桿菌滯留于椎體松質(zhì)骨間隙，因此脊柱結(jié)核具有難治性及易復(fù)發(fā)性等特點(diǎn)。桂錢歡等[6]的研究表明，腰椎結(jié)核術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因包括：(1)結(jié)核病灶清除不徹底；(2)耐藥性結(jié)核菌株的產(chǎn)生；(3)放置非自體移植物過多；(4)內(nèi)固定的松動(dòng)或失效；(5)患者自身長(zhǎng)期的營(yíng)養(yǎng)不良；(6)未能規(guī)律、長(zhǎng)期的抗結(jié)核治療。對(duì)于術(shù)后再次復(fù)發(fā)的腰椎結(jié)核患者應(yīng)明確復(fù)發(fā)原因，在規(guī)律抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，對(duì)有手術(shù)指征的患者盡早行手術(shù)治療。二次手術(shù)主要包括單純前路、前后路聯(lián)合、單純后路等主要的手術(shù)方式。前路手術(shù)適用于原發(fā)病灶位于椎體的前方且膿腫較大、心肺功能良好的患者。而對(duì)于椎體后方脊髓明顯受壓且心肺功能較差、脊柱后凸畸形嚴(yán)重等脊柱穩(wěn)定性較差的患者，行后路手術(shù)能有效矯正后凸畸形,提供堅(jiān)強(qiáng)的固定，從而達(dá)到穩(wěn)定脊柱的目的。前后聯(lián)合入路則兼具前路及后路的優(yōu)勢(shì)，適用于椎體受到嚴(yán)重破壞、椎體周圍較大膿腫、脊柱后凸畸形嚴(yán)重及清除病灶后需要大量植骨的患者, 有學(xué)者研究認(rèn)為，前后聯(lián)合入路手術(shù)適用于復(fù)雜性或節(jié)段跳躍性胸腰椎脊柱結(jié)核患者，其具有徹底清除病灶、植骨成活率高及內(nèi)固定穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)[7]。

綜上所述，本例患者腰椎結(jié)核術(shù)后規(guī)律抗結(jié)核治療且影像學(xué)檢查未見明顯后方內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，術(shù)后8個(gè)月出現(xiàn)復(fù)發(fā)，行藥敏檢查提示耐藥性結(jié)核，故筆者認(rèn)為該患者此次復(fù)發(fā)的主要原因?yàn)槌霈F(xiàn)耐藥性結(jié)核菌株。入院后該患者影像學(xué)檢查提示腰骶部椎間隙內(nèi)膿腫形成，有明確手術(shù)指征。考慮到患者初次手術(shù)為后路手術(shù)，術(shù)前檢查未見明顯后方內(nèi)固定松動(dòng)或斷裂，且椎前間隙有膿腫形成，故此次翻修手術(shù)選擇前正中入路，既不對(duì)初次手術(shù)的后方內(nèi)固定裝置造成破壞，又能徹底清除病灶及膿腫、死骨等，且能與后方的內(nèi)固定裝置一起提供堅(jiān)強(qiáng)、穩(wěn)定的固定支持，因此可獲得較好療效。對(duì)于初次手術(shù)后再?gòu)?fù)發(fā)的胸腰椎結(jié)核的患者而言，在規(guī)律抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證、全面評(píng)估、合理用藥、全身營(yíng)養(yǎng)支持，依據(jù)患者自身病情選擇適宜的手術(shù)方案，徹底清除病灶并保障內(nèi)固定物的穩(wěn)定，從而取得滿意的療效。