任紅霞 趙 萍 薛佳殷

江蘇省泰興市人民醫(yī)院感染管理科 201399

自新型冠狀病毒肺炎(簡(jiǎn)稱“新冠肺炎”)疫情暴發(fā)以來，因其來勢(shì)兇猛，傳染性強(qiáng)，給個(gè)人、家庭及社會(huì)造成了巨大的傷害[1]。我院作為新冠肺炎患者定點(diǎn)收治醫(yī)院，如何在高強(qiáng)度、高壓力的醫(yī)療環(huán)境下保障醫(yī)務(wù)人員及患者安全，避免發(fā)生院內(nèi)感染是亟待解決的重要問題。醫(yī)院感染防控的本質(zhì)是風(fēng)險(xiǎn)管理，通過構(gòu)建感染風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型對(duì)各臨床科室進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別及分析有助于明確重點(diǎn)防控科室及高危風(fēng)險(xiǎn)因素，有效控制感染[2]。醫(yī)院自疫情暴發(fā)以來，制定全院全方位的科學(xué)管控方案，采取多重防控體系，取得了一定的經(jīng)驗(yàn)，保障了醫(yī)務(wù)人員及來院患者的診療安全?，F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 觀察對(duì)象 泰州市某三級(jí)綜合性教學(xué)醫(yī)院，新冠肺炎定點(diǎn)收治醫(yī)院，設(shè)有25個(gè)臨床病區(qū)。2020年出院患者近6.9萬例次，手術(shù)近2.36萬例次，醫(yī)院感染管理科專職人員10人。

1.2 風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別 參考美國(guó)感染控制與流行病學(xué)協(xié)會(huì)(APIC)提供的感染控制風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表格，組建專家團(tuán)隊(duì)，采用文獻(xiàn)分析法、德爾菲法、問卷調(diào)查等定性、半定量方法征詢有關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的意見，經(jīng)交流后再調(diào)查，循環(huán)往復(fù)，直至達(dá)成共識(shí)。最終確定新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)(管理指標(biāo)、過程指標(biāo)、結(jié)果指標(biāo))。管理風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括新冠肺炎疫情期間各項(xiàng)感染管理制度與流程、科室新冠肺炎培訓(xùn)、患者及陪護(hù)探視人員管理等；過程風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括防護(hù)用品穿脫不規(guī)范、手衛(wèi)生方法不規(guī)范、環(huán)境監(jiān)測(cè)采樣不合格、消毒液配比濃度不達(dá)標(biāo)以及使用呼吸機(jī)、中心靜脈導(dǎo)管、導(dǎo)尿管不規(guī)范等；結(jié)果風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)包括發(fā)生醫(yī)院感染、多重耐藥菌感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染、導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感。

1.3 風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)的權(quán)重系數(shù) 分為非常重要、比較重要、重要、一般和不重要5個(gè)層次，權(quán)重系數(shù)分別為1.0、0.8、0.6、0.4和0.2。

1.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià) 成立新冠肺炎風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)小組(由感控專員、各科室感控員組成)，從“發(fā)生可能性(Frequency of occasion,O)、后果嚴(yán)重程度(Severity,S)、風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可測(cè)性(Likelihood of Detection,D)”對(duì)風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)設(shè)定3個(gè)等級(jí)，每個(gè)指標(biāo)賦值1～5分，然后計(jì)算風(fēng)險(xiǎn)優(yōu)先指數(shù)(Risk Priority Number,RPN)，計(jì)算公式為：RPN=O×S×D。所有指標(biāo)得分求和即為該科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值，再求平均值即為該科室的風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)得分。分值越高，說明醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)越大。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將每個(gè)臨床普通科室及ICU總分值導(dǎo)入SPSS18.0軟件，進(jìn)行百分位數(shù)統(tǒng)計(jì)分析。百分位風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分為：<25%為低風(fēng)險(xiǎn)、25%～75%為中風(fēng)險(xiǎn)，>75%為高風(fēng)險(xiǎn)。

2 結(jié)果

2.1 高危風(fēng)險(xiǎn)科室分析 在所有普通臨床科室中，風(fēng)險(xiǎn)最高的前5位科室分別為ICU、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、五官科、呼吸內(nèi)科。各科室的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分值及風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)見表1。

表1 新冠肺炎疫情期間臨床科室風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析

2.2 科室高危風(fēng)險(xiǎn)因素分析 臨床評(píng)估小組(D、E、F)打分前5位高危因素為：年齡>75歲、住院>15d、防護(hù)用品穿脫不規(guī)范、免疫功能低下、發(fā)熱及特殊感染患者管理不到位(體溫監(jiān)測(cè)、流調(diào))；感控科專職人員 (A、B、C)打分前5位高危因素為：防護(hù)用品穿脫不規(guī)范、免疫功能低下、特殊感染患者管理不到位(體溫監(jiān)測(cè)、流調(diào))、手衛(wèi)生重要性認(rèn)識(shí)不足、新冠肺炎疫情期間病房空氣及物表消毒不規(guī)范。見表2。

表2 新冠肺炎疫情期間醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)指標(biāo)FMEA評(píng)分結(jié)果

3 討論

3.1 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法學(xué)探討 基于FMEA法的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在全世界被廣泛應(yīng)用，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)表明FMEA法同樣適用于醫(yī)院感染控制研究[3]，李六億等[4]運(yùn)用FMEA法指導(dǎo)感控，通過抓住關(guān)鍵風(fēng)險(xiǎn)事件來反映感控工作中的薄弱環(huán)節(jié)。鄧瓊等[5]利用FMEA，建立感染風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警體系，對(duì)所有住院病例進(jìn)行前瞻性實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，節(jié)省人力資源。甘泳江等[6]探討風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在外科感染控制中的應(yīng)用，能夠發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染潛在主要風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的醫(yī)院感染發(fā)生率。劉衛(wèi)平等[7]研究發(fā)現(xiàn)運(yùn)用FMEA 技術(shù)對(duì)降低呼吸機(jī)相關(guān)肺炎風(fēng)險(xiǎn)有效。眾多研究證實(shí)FMEA可以用于感染風(fēng)險(xiǎn)管理，疫情期間，利用FMEA技術(shù)有利于科學(xué)防控新冠肺炎院內(nèi)感染的發(fā)生，有效指導(dǎo)醫(yī)院感染預(yù)防控制資源的合理配置，提升感染管理效能。

3.2 明確疫情防控重點(diǎn)科室及高危環(huán)節(jié) 本研究經(jīng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估分析發(fā)現(xiàn)，感染高風(fēng)險(xiǎn)科室分別為：ICU、血液科、神經(jīng)內(nèi)科、五官科、呼吸內(nèi)科。由此明確疫情期間重點(diǎn)管控科室，以上部門存在高風(fēng)險(xiǎn)感染概率一方面是由新冠肺炎病毒本身特點(diǎn)決定，如ICU、呼吸內(nèi)科、血液科等。ICU收治的患者病情重，導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員承擔(dān)著更多的治療與護(hù)理工作，因暴露而導(dǎo)致感染的概率也隨之增大；呼吸科收治大量的肺炎患者，如何做好新冠肺炎的早發(fā)現(xiàn)是院內(nèi)感染防控的重點(diǎn)環(huán)節(jié)[8-9]；血液科患者抵抗力極低，易發(fā)生感染[10]。另一方面則是科室本身存在感控薄弱點(diǎn)，如神經(jīng)內(nèi)科在督查中發(fā)現(xiàn)個(gè)人防護(hù)意識(shí)淡漠、消毒液配比濃度不達(dá)標(biāo)等諸多不規(guī)范現(xiàn)象。在對(duì)臨床醫(yī)務(wù)人員及專職感控員進(jìn)行高危風(fēng)險(xiǎn)因素調(diào)查時(shí)，醫(yī)務(wù)人員認(rèn)為患者自身狀況與感染密切相關(guān)，而專職感控員更多的是認(rèn)為環(huán)節(jié)方面是主要因素，這是醫(yī)務(wù)人員與專職感控員認(rèn)識(shí)上的偏差，需通過不斷培訓(xùn)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防意識(shí)，提高新冠肺炎防控意識(shí)。雖存在偏差，但都認(rèn)為防護(hù)用品穿脫不規(guī)范、手衛(wèi)生依從率不高、患者免疫功能低下、發(fā)熱及特殊感染患者管理不到位(體溫監(jiān)測(cè)、流調(diào))、新冠肺炎疫情期間病房空氣及物表消毒不規(guī)范是醫(yī)院感染主要風(fēng)險(xiǎn)因素。從而明確了我院醫(yī)院感染管理重點(diǎn)環(huán)節(jié)，需利用質(zhì)量管理工具，召集多部門聯(lián)合督查等措施，最大限度規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，達(dá)到質(zhì)量持續(xù)改[11]。

3.3 多重防控體系筑牢感控防線 疫情發(fā)生以來，我院強(qiáng)化“精、準(zhǔn)、細(xì)、嚴(yán)”的感控管理，提高院感工作的執(zhí)行力。(1)反復(fù)修訂《新冠肺炎感染防控方案》，制訂感控方案、制度、流程、督查表及相關(guān)感控要求等50多項(xiàng)；(2)預(yù)檢分診前移、隔離病房與發(fā)熱門診分區(qū)管理、隔離病房安排兼職督導(dǎo)員、暫停高風(fēng)險(xiǎn)診療操作；(3)線上線下分層培訓(xùn)，通過現(xiàn)場(chǎng)提問鞏固培訓(xùn)效果,參照不同區(qū)域工作崗位個(gè)人防護(hù)專家共識(shí)[12]，全院高風(fēng)險(xiǎn)科室進(jìn)行防護(hù)用品穿脫培訓(xùn)并考核；(4)實(shí)行非危重患者一床一陪護(hù)及來院患者口罩佩戴管理規(guī)定，并由紀(jì)檢部門定期督查通報(bào)，減少人員聚集；(5)職能部門下沉臨床一線，掛鉤人員密集門診部門，配合疏導(dǎo)、流調(diào)、軌跡碼查詢及佩戴口罩宣教等防控工作；(6)普通病房每周督查，對(duì)存在問題限期整改；(7)醫(yī)務(wù)人員每日健康上報(bào)，異常數(shù)據(jù)每日隨訪。通過一系列前瞻性、高標(biāo)準(zhǔn)措施的實(shí)施守住感染防控底線。