陳靜秀 廣東省佛山市第一人民醫(yī)院 528000

便秘是肺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥，與手術(shù)引起的胃腸動(dòng)力障礙、肌力下降、麻醉藥物殘留引起的排便神經(jīng)抑制等有關(guān)[1]。便秘可造成患者排便痛苦，引起腸源性?xún)?nèi)毒素吸收，誘發(fā)胃腸動(dòng)力障礙，導(dǎo)致腸道菌群失衡、腸道炎癥、腸道痙攣；嚴(yán)重的便秘可引起血壓上升，導(dǎo)致心血管不良事件[2]。便秘預(yù)防的常規(guī)干預(yù)措施以飲食、活動(dòng)指導(dǎo)為主，由于缺乏協(xié)調(diào)腸道功能的物理性措施及對(duì)規(guī)律性排便的指引，預(yù)防效果并不理想[3]。腸道功能訓(xùn)練與模擬排便訓(xùn)練均為非藥物性預(yù)防便秘的方式，前者通過(guò)協(xié)調(diào)排便相關(guān)肌群力量，并促進(jìn)腸胃蠕動(dòng)，實(shí)現(xiàn)控便與排便的目的；后者為患者建立排便的時(shí)間規(guī)律，以形成排便生理反射，促進(jìn)排便進(jìn)程。本研究分析了采用腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合排便訓(xùn)練在肺癌根治術(shù)患者預(yù)防便秘及加速康復(fù)的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，患者知情并同意。將我院2021年1—11月?lián)衿谛蟹伟└涡g(shù)患者96例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組與研究組，每組48例。對(duì)照組中男31例，女17例；年齡42～74歲，平均年齡(56.60±10.64)歲；術(shù)前TNM分期：Ⅰ期22例，Ⅱ期19例，Ⅲ期7例。研究組中男34例，女14例；年齡37～76歲，平均年齡(56.89±10.85)歲；術(shù)前TNM分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期17例，Ⅲ期10例。兩組患者的基線資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)病理檢查為肺癌；(2)均為擇期手術(shù)患者；(3)年齡≥18周歲；(4)術(shù)后住院時(shí)間≥7d。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴嚴(yán)重心、肝、腎臟器官病變；(2)伴遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移的肺癌；(3)伴與消化代謝有關(guān)的胃腸道病變者；(4)伴聽(tīng)力、理解、語(yǔ)言障礙者；(5)伴重度抑郁、雙相心理障礙、精神分裂、人格障礙、癲癇等精神疾病者；(6)術(shù)前已被診斷為便秘；(7)拒絕研究?jī)?nèi)容。

1.3 方法 對(duì)照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包含輔助完成相關(guān)影像學(xué)、肝腎功能、凝血功能檢查；術(shù)前告知便秘是肺癌根治術(shù)的常見(jiàn)并發(fā)癥，講解便秘的相關(guān)危害，并指導(dǎo)患者常見(jiàn)的預(yù)防術(shù)后便秘相關(guān)方式：(1)圍手術(shù)期飲食。以粗纖維食物為主，多進(jìn)食新鮮蔬菜水果，減少攝入豆類(lèi)及牛奶等易產(chǎn)氣食物；加強(qiáng)溫水飲用，飲水量每日>2 000ml；圍手術(shù)期忌辛辣、刺激、油膩、冷硬等刺激性食物。(2)活動(dòng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者圍手術(shù)期適當(dāng)加強(qiáng)基礎(chǔ)活動(dòng)，加強(qiáng)血液循環(huán)與新陳代謝，維持良好的胃腸功能代謝。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展腸道功能模擬訓(xùn)練聯(lián)合排便訓(xùn)練，患者入院后開(kāi)展，直至出院。

1.3.1 腸道功能訓(xùn)練。(1)腹部按摩：指導(dǎo)患者沿升結(jié)腸→橫結(jié)腸→降結(jié)腸→乙狀結(jié)腸行順時(shí)針腹部環(huán)形按摩，按摩時(shí)以手掌掌心用力，力度輕柔適中，腹部按摩中可配合深呼吸或腹式呼吸或進(jìn)行收肛提肌運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)腸道蠕動(dòng)。5min/次，每日三餐前訓(xùn)練。(2)腹肌訓(xùn)練：取仰臥位，深呼吸，全身肌肉放松，后腹肌繃緊5s，放松10s為1組訓(xùn)練，10組/次，3次/d。(3)盆底肌訓(xùn)練：囑咐患者排空膀胱，取平臥位或坐位，先行深呼吸，全身肌肉放松后，在深呼吸的同時(shí)盆腔肌協(xié)同收縮會(huì)陰至最大程度，維持5s，反復(fù)訓(xùn)練。10組/次，3次/d。(4)肛提肌訓(xùn)練：仰臥位，雙膝屈曲，腳掌與床面接觸，后臀部及盆底用力抬高臀部，抬至最高位后，囑患者用力收縮肛門(mén)，維持5s，放松5s為1組訓(xùn)練，10組/次，3次/d。

1.3.2 排便訓(xùn)練。訓(xùn)練前告知患者模擬排便訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防術(shù)后便秘，促進(jìn)排便的積極作用，以取得其支持與配合。術(shù)前指導(dǎo)患者建立良好的排便習(xí)慣，每日在早餐后約0.5h開(kāi)展排便訓(xùn)練，每次排便時(shí)間5～10min，無(wú)論是否有便意，均進(jìn)行排便訓(xùn)練，排便訓(xùn)練指導(dǎo)患者采用呼吸排便法，吸氣深而均勻，腹肌、盆底肌與肛提肌協(xié)同用力收縮肛門(mén)，產(chǎn)生肛門(mén)上提感覺(jué)，吸氣持續(xù)6s；呼氣時(shí)肛門(mén)放松，呼氣持續(xù)3s；反復(fù)循環(huán)。術(shù)后早期排便使用床上坐便器排便，排便時(shí)窗簾隔擋，維持私密的排便環(huán)境，指導(dǎo)患者在坐便器上采用術(shù)前掌握的模擬排便方式排便，待患者適應(yīng)下床活動(dòng)，且經(jīng)評(píng)估無(wú)跌倒(Morse跌倒評(píng)分<45分)，由患者在病房?jī)?nèi)的獨(dú)立衛(wèi)生間排便，排便時(shí)指導(dǎo)其延續(xù)術(shù)前掌握的呼吸排便法。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)便秘。在術(shù)后1周內(nèi)記錄患者每次排便費(fèi)力程度、大便性狀、排便不盡感、肛門(mén)阻塞感、是否需人工輔助等。并參考羅馬Ⅳ[4]關(guān)于排便的判斷標(biāo)準(zhǔn)：①≥1/4次數(shù)排便感到費(fèi)力；②≥1/4次數(shù)糞便性狀為Bristol糞便性狀量表分類(lèi)Ⅰ型(顆?；驂K狀)或Ⅱ型(硬結(jié)狀)；③≥1/4次數(shù)有排便不盡感；④≥1/4次數(shù)排便有直腸阻塞感；⑤≥1/4次數(shù)排便需人工輔助。(2)便秘嚴(yán)重程度。采用便秘嚴(yán)重程度評(píng)分(CSS)[5]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后便秘嚴(yán)重程度，該量表包含排便費(fèi)力、排便頻率、排便不盡感、腹痛、每次排便時(shí)間、去排便但未排出次數(shù)等8個(gè)條目，采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目得分范圍1～4分，總分8～32分，得分越高代表便秘癥狀越嚴(yán)重。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后7d。(3)腸功能評(píng)分。參考Zinicola 等[6]關(guān)于腸功能的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，0分：腸鳴音4～5次/min，可正常排便；1分：腸鳴音減弱(1～3次/min)，但可自主排便；2分：腸鳴音減弱(<1次/min，但5min內(nèi)可聞及至少1次腸鳴音)，無(wú)自主排便；3分：腸鳴音消失(5min未聞及腸鳴音)，無(wú)自主排便。評(píng)價(jià)時(shí)間為術(shù)前及術(shù)后7d。(4)恢復(fù)情況。記錄兩組患者術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間及普通飲食恢復(fù)時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩組便秘發(fā)生率比較 對(duì)照組術(shù)后便秘13例，發(fā)生率為27.08%；研究組術(shù)后便秘4例，發(fā)生率為8.33%；研究組術(shù)后便秘發(fā)生率顯著低于對(duì)照組(χ2=5.790，P=0.016)。

2.2 CSS評(píng)分及腸功能評(píng)分 術(shù)后7d研究組CSS評(píng)分及腸功能評(píng)分均顯著低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)后7d的 CSS評(píng)分及腸功能評(píng)分

2.3 兩組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較 研究組術(shù)后首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間、普通飲食恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)指標(biāo)比較

3 討論

肺癌是全球發(fā)病率與死亡率最高的惡性腫瘤之一，WHO預(yù)測(cè)，中國(guó)到2025年將有100萬(wàn)人口死于肺癌[7]。肺癌根治術(shù)是治療肺癌的有效方式，可將原發(fā)性腫瘤與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)、臨近受侵犯組織完全切除，以提升肺癌的生存率及生存質(zhì)量。便秘是肺癌根治術(shù)后常見(jiàn)的胃腸道并發(fā)癥，發(fā)生率為20.0%～30.0%[8],便秘的原因可能與手術(shù)誘發(fā)的腦—腸軸異常、胃腸動(dòng)力障礙、Cajal間質(zhì)細(xì)胞異常、激素異常、神經(jīng)遞質(zhì)異常、排便動(dòng)力學(xué)異常等因素有關(guān)。便秘可引起肛門(mén)直腸疾病，如直腸炎、肛裂、痔瘡等；還可誘發(fā)胃腸道神經(jīng)功能紊亂，導(dǎo)致食欲下降、腹痛、腹脹、口苦，不利于術(shù)后恢復(fù)。

正常排便是由大腸、直腸、大腦神經(jīng)中樞及肛門(mén)括約肌協(xié)同控制的生理進(jìn)程，隨糞便的堆積與腸道蠕動(dòng)，糞便進(jìn)入直腸，直腸壓力增加，經(jīng)壓力傳感器傳導(dǎo)致大腦皮層，大腦中樞形成便意沖動(dòng)，并通過(guò)控制結(jié)直腸收縮力度與頻率，促使肛門(mén)內(nèi)外括約肌舒張，腹肌和膈肌收縮，推動(dòng)糞便持續(xù)下沉至肛門(mén)，后經(jīng)腹肌、肛提肌與盆底肌的協(xié)同用力完成排便。腸道功能訓(xùn)練是以提升腸道功能，促使腸道蠕動(dòng)，增強(qiáng)排便反射及促進(jìn)糞便下沉為目的的預(yù)防便秘訓(xùn)練方式。腹部按摩可促進(jìn)腸蠕動(dòng)，協(xié)助糞便向直腸方向運(yùn)動(dòng)。腹肌訓(xùn)練可增強(qiáng)排便時(shí)用力的協(xié)調(diào)性，肛門(mén)排便時(shí)腹肌收縮，可增強(qiáng)腹腔壓力，以持續(xù)性地促進(jìn)糞便排出。盆底肌訓(xùn)練是增強(qiáng)盆底肌肉力量，促進(jìn)糞便通過(guò)直腸；盆底肌的提升有助于承托臟器官對(duì)抗腹壓，以緩解少量腸內(nèi)容物引起的假性便意，減少排便次數(shù)。肛提肌主要由肌纖維構(gòu)成，包含慢纖維與快纖維，排便中腹肌收縮，腹內(nèi)壓力升高，肛提肌快纖維被激活并收縮，在維持盆底穩(wěn)定的同時(shí)促進(jìn)糞便排出。

排便反射是由低級(jí)與高級(jí)反射中樞活動(dòng)構(gòu)成，當(dāng)糞便充盈至直腸刺激腸壁感受器后，排便反射經(jīng)腰骶部髓內(nèi)低級(jí)排便中樞傳導(dǎo)到大腦皮層；在主觀認(rèn)為排便環(huán)境許可后，大腦皮層將發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)激活排便中樞，開(kāi)啟排便過(guò)程。排便訓(xùn)練是為患者提供良好排便環(huán)境的基礎(chǔ)上，讓患者從術(shù)前開(kāi)始建立的排便反射過(guò)程，通過(guò)多次的定時(shí)排便訓(xùn)練，可讓患者術(shù)后在該時(shí)間段形成條件性的排便反射沖動(dòng)，喚醒排便功能，刺激大腦提醒排便，因而排便訓(xùn)練對(duì)于預(yù)防術(shù)后便秘有一定的幫助。

本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后便秘發(fā)生率以及術(shù)后7d的CSS評(píng)分、腸功能評(píng)分均顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合排便訓(xùn)練可有效降低肺癌根治術(shù)后便秘發(fā)生率，減輕便秘嚴(yán)重程度，提升腸道功能。原因與腸道功能訓(xùn)練有助于提升腹肌、盆底肌及肛提肌的肌力及協(xié)調(diào)性，加強(qiáng)胃腸道蠕動(dòng)，促進(jìn)糞便排出，并改善腸道功能狀況；排便訓(xùn)練讓患者建立良好的排便生理反射，有助于促進(jìn)術(shù)后規(guī)律排便。在術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)方面，研究組首次肛門(mén)排氣時(shí)間、首次肛門(mén)排便時(shí)間及普通飲食恢復(fù)時(shí)間均顯著短于對(duì)照組，提示腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合排便訓(xùn)練加速了肺癌根治術(shù)患者術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程，原因主要與研究組便秘發(fā)生率更低，便秘程度更輕，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)更好有關(guān)。

綜上所述，腸道功能訓(xùn)練聯(lián)合排便訓(xùn)練在擇期肺癌根治術(shù)患者應(yīng)用，可降低術(shù)后便秘發(fā)生率，減輕便秘嚴(yán)重程度，促進(jìn)腸功能恢復(fù)，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。鑒于腸道功能訓(xùn)練與排便訓(xùn)練所需的條件及技術(shù)難度低、實(shí)用性較好，有良好的推廣應(yīng)用價(jià)值。