劉慧敏

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院門診手術(shù)室 450017

血液透析是治療糖尿病腎病患者的重要方法之一，但在長期透析過程中需建立血管通路，而血管通路能否保證足夠的血流量是影響透析效果的重要因素[1]。動靜脈內(nèi)瘺是血液透析患者的生命線，也是目前最理想的永久性血管通路，其具有血流量穩(wěn)定、可反復(fù)穿刺、并發(fā)癥發(fā)生率低、使用壽命較長等特點[2]。但由于各種因素的影響，特別是老年透析患者越來越多，動靜脈內(nèi)瘺的建立也逐漸變得困難；特別是長期透析可使血液在體外循環(huán)，血管局部損傷、炎癥和反復(fù)接觸肝素，可誘發(fā)血小板活化，增加了血栓發(fā)生的風(fēng)險[3]。動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)為臨床治療動靜脈內(nèi)瘺急性血栓的主要方法，可促進內(nèi)瘺的成熟，改善患者預(yù)后[4-5]。心理彈性代表個體面對應(yīng)激和壓力時做出合理的應(yīng)對，積極的心理彈性能緩解患者的負(fù)面情緒，幫助其更好地應(yīng)對不良刺激，加快瘺體血液流速，縮短內(nèi)瘺成熟時間，在短時間內(nèi)達到瘺體最大血流量，對減少血管繼發(fā)性損傷也有一定的預(yù)防效果[6-7]。本文探討了健瘺操結(jié)合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用價值?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年8月—2021年5月在本院進行診治的糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者92例作為觀察對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：處于動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)期，透析時間≥6個月；符合糖尿病腎病的診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合動靜脈內(nèi)瘺急性血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)(內(nèi)瘺急性血栓診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]：超聲提示內(nèi)瘺吻合口或附近血栓形成，內(nèi)瘺靜脈側(cè)搏動、震顫和血管雜音減弱或消失，最大穩(wěn)定透析血流量<150ml/min)；預(yù)計生存期≥3個月；年齡20～70歲；每周透析2～3次，4～6h/次，透析時血流量200～300ml/min；患者或者家屬簽署知情同意書；本院倫理委員會批準(zhǔn)了此次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：妊娠與哺乳期婦女；患者存在嚴(yán)重心、腦、肝合并癥；合并惡性腫瘤患者；患者有出血性疾病史。根據(jù)隨機信封1∶1抽簽原則把患者分為聯(lián)合組與對照組，各46例，兩組患者一般資料對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料對比

1.2 護理方法 所有患者給予尿激酶溶栓治療，穿刺點選擇在血管內(nèi)瘺的動脈一側(cè)，針尖方向朝向吻合口。穿刺成功后將尿激酶(國藥準(zhǔn)字H10920040，南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司)25萬U+生理鹽水40ml用微泵注射，注射速率為10ml/h。對照組：給予傳統(tǒng)護理，以傳統(tǒng)口頭宣教的形式進行健康教育，同時給予握拳訓(xùn)練。聯(lián)合組：給予健瘺操結(jié)合心理彈性護理，具體措施如下：(1)健瘺操鍛煉方法：①鋼琴運動：將術(shù)側(cè)上肢伸展出來，用健側(cè)手指沿著內(nèi)瘺口上方進行血管按壓。②手指抓握運動：將上肢伸展出來，抓握手指。③腕部運動：包括外擺拳運動、上勾拳運動、下勾拳運動、內(nèi)擺拳運動。④加壓握拳運動，上肢伸直抬高，用健側(cè)手在加壓上臂，上肢掌心向上，外展時松拳，屈曲時握拳。上述鍛煉方法每次循環(huán)做10～15min，3次/d，即早、中、晚各1次。(2)心理彈性護理：將宣教內(nèi)容以思維導(dǎo)圖的形式展示并進行重點講解與詳細(xì)講解，對患者護理期間出現(xiàn)的常見問題和困惑進行及時處理與解答。加強與患者溝通，分析評估患者的彈性心理狀態(tài)，改善不良情緒，做好心理疏導(dǎo)。兩組護理觀察時間為1個月。

1.3 觀察指標(biāo) (1)評價兩組療效，顯效：可觸及內(nèi)瘺震顫，聽診雜音響亮，聞及血管雜音，血液透析血流量>200ml/min；有效：內(nèi)瘺觸診震顫恢復(fù)，聞及血管雜音，血液透析血流量180～200ml/min；無效：未達到上述標(biāo)準(zhǔn)甚或惡化?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。(2)記錄兩組在治療過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)情況，包括肺栓塞、肢體活動障礙、腫脹手綜合征、假性動脈瘤。(3)記錄兩組的尿激酶應(yīng)用總量與內(nèi)瘺開通時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS24.00統(tǒng)計軟件處理所得數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，行t檢驗，計數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 護理后聯(lián)合組的總有效率高于對照組(χ2=4.929，P=0.026<0.05)。見表2。

表2 兩組總有效率對比

2.2 并發(fā)癥情況 聯(lián)合組護理期間并發(fā)癥總發(fā)生率為10.9%，低于對照組的28.3%(χ2=4.420，P=0.036<0.05)。見表3。

表3 兩組護理期間并發(fā)癥情況對比

2.3 尿激酶應(yīng)用總量、內(nèi)瘺開通時間 聯(lián)合組的尿激酶應(yīng)用總量少于對照組，內(nèi)瘺開通時間短于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組尿激酶應(yīng)用總量、內(nèi)瘺開通時間對比

3 討論

動靜脈內(nèi)瘺是指身體鄰近的淺表動靜脈血管通過手術(shù)吻合起來建立的血流通道，絕大多數(shù)血液透析患者使用動靜脈內(nèi)瘺，其在臨床上的應(yīng)用具有壽命長、手術(shù)操作方便、通暢率高、并發(fā)癥少、醫(yī)療費用低等優(yōu)勢[2]。但由于各種因素的影響，部分患者可出現(xiàn)動靜脈內(nèi)瘺急性血栓，從而造成動靜脈內(nèi)瘺功能喪失。溶栓為血栓的主要治療方法，可使多數(shù)繼發(fā)性血栓明顯或完全溶解，也能最大限度地維護瓣膜的正常功能[9]。在溶栓治療藥物中，尿激酶的特點是無抗原性，可通過激活纖溶酶原變成纖溶酶而溶解血栓。但尿激酶的應(yīng)用具有一定的局限性，其在抗炎止痛、減輕水腫方面有一定效果，但在防止血管狹窄方面的效果還不確定。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組的尿激酶應(yīng)用總量少于對照組，內(nèi)瘺開通時間短于對照組，表明健瘺操結(jié)合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中應(yīng)用能減少尿激酶應(yīng)用總量，縮短內(nèi)瘺開通時間。從機制上分析，傳統(tǒng)護理方法主要為口頭握拳訓(xùn)練和書面宣教，護理過程單調(diào)、枯燥、缺乏規(guī)范性，導(dǎo)致護理效果并不理想[10]。健瘺操有利于改善機體的血液循環(huán)，可增加血管內(nèi)皮修復(fù)、再生的能力，消除微循環(huán)的障礙及促進新陳代謝。心理彈性護理能調(diào)動患者自我管理的積極性及主動性，也為患者營造一個良好積極的鍛煉環(huán)境，使患者自覺性得到重視，也保障了健瘺操的延續(xù)性，從而可消除靜脈回流障礙所致的血栓，達到相應(yīng)的治療效果[11]。

動靜脈內(nèi)瘺急性血栓的形成機制比較復(fù)雜，涉及的病因包括患者一般情況、炎癥、內(nèi)瘺位置選擇、內(nèi)瘺、透析、凝血纖溶、高甲狀旁腺激素血癥、脂代謝、礦物代謝等。常規(guī)采用尿激酶治療能緩解血管內(nèi)壁血栓形成，但無法促進動靜脈內(nèi)瘺成熟，并不能杜絕內(nèi)瘺的形成。本文結(jié)果顯示，護理后聯(lián)合組的總有效率高于對照組。從機制上分析，健瘺操可縮短內(nèi)瘺成熟時間，促進內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張與靜脈動脈化，增強血管彈性，從而促進改善患者的預(yù)后。心理彈性護理可緩解患者消極情緒，提高患者抗應(yīng)激能力和心理健康水平，可通過改變患者原有不正確的認(rèn)知達到改善預(yù)后的作用[12]。

動靜脈內(nèi)瘺是透析患者賴以生存的“生命線”，其能提供足夠的血流量進行血液透析治療，延長患者的生存時間。動靜脈內(nèi)瘺術(shù)后有效的功能鍛煉可以促進內(nèi)瘺的成熟，減少患者的痛苦。尿激酶是一種絲氨酸蛋白酶，可激活纖溶酶原，但是在治療過程中也伴隨有一定的并發(fā)癥，特別是容易導(dǎo)致出血危險[13]。本文結(jié)果顯示，聯(lián)合組護理期間并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。表明健瘺操結(jié)合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)后應(yīng)用能有效降低不良反應(yīng)情況的發(fā)生。從機制上分析，心理彈性護理告知患者行動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)可能會出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防應(yīng)對方法，也可教患者如何通過觸診評判其血管是否通暢的方法，提升患者自護能力，結(jié)合健瘺操進一步減輕肢體腫脹組織對靜脈和淋巴管的壓迫，可增強溶栓藥物作用，減少回流阻力，并且有利于側(cè)支循環(huán)建立，從而減少患者并發(fā)癥的發(fā)生[1]。同時健瘺操結(jié)合心理彈性護理能提高患者鍛煉的興趣及自覺性，可降低血液黏稠度，對減少血管繼發(fā)性損傷也有一定的治療效果[14]。但本研究未進行長時間的隨訪分析，納入病例數(shù)量較少，后續(xù)研究中將進行深入探討。

總之，健瘺操結(jié)合心理彈性護理在糖尿病腎病動靜脈內(nèi)瘺成形術(shù)患者中的應(yīng)用能減少尿激酶應(yīng)用總量，縮短內(nèi)瘺開通時間，提高治療效果，減少并發(fā)癥。