徐 虹

蘇州大學(xué)附屬蘇州九院，江蘇省蘇州市 215200

子宮內(nèi)膜息肉(endometrial polyps，EP)是婦科常見的一種良性疾病，可發(fā)生在青春期女性的各個(gè)年齡階段，但是以生育年齡女性發(fā)病率最高。EP不僅會(huì)因月經(jīng)失調(diào)給女性帶來(lái)困擾，還會(huì)影響生育。目前，宮腔鏡直視下內(nèi)膜息肉摘除(TCRP)是治療EP的主要方法。但EP手術(shù)后有較高的復(fù)發(fā)率，約為46%[1]。目前EP的術(shù)后常用藥物有復(fù)方短效口服避孕藥、孕激素治療及曼月樂(lè)等。本文就子宮內(nèi)膜息肉患者宮腔鏡術(shù)后口服屈螺酮炔雌醇片與地屈孕酮對(duì)術(shù)后臨床指標(biāo)的影響和療效進(jìn)行探討。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇我院2019年7月—2021年6月收治的84例TCRP患者為觀察對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組42例。兩組患者在年齡、體重指數(shù)(BMI)、息肉最大徑線、多發(fā)所占比例方面無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病例資料完整，術(shù)后病理證實(shí)為EP；(2)年齡>18歲且<40歲的育齡期女性；(3)術(shù)前6個(gè)月無(wú)激素治療史；(4)術(shù)后6個(gè)月內(nèi)無(wú)生育計(jì)劃。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)后病理合并有子宮內(nèi)膜不典型增生等結(jié)果；(2)患者合并有心、肝、腎疾病或精神類疾??；(3)盆腔粘連或者多次腹盆腔手術(shù)史；(4)有其他影響月經(jīng)量的疾病，如子宮腺肌病、子宮肌瘤等；(5)既往有血栓疾病史，有家族遺傳性血栓疾病或凝血功能障礙者；(6)對(duì)兩種藥物過(guò)敏者；(7)在術(shù)后隨訪期間失訪者。

1.3 方法 于患者月經(jīng)干凈后3～7d行TCRP，術(shù)中經(jīng)宮腔鏡探查了解子宮內(nèi)膜及宮腔病變情況，宮腔鏡鉗鉗夾摘除息肉組織，并行診刮術(shù)，術(shù)后標(biāo)本送常規(guī)病檢。觀察組于術(shù)后第5天開始口服屈螺酮炔雌醇片(優(yōu)思明，每片含屈螺酮3mg和炔雌醇0.03mg，拜耳醫(yī)藥)治療，1片/d，口服21d為1個(gè)周期，停藥7d后口服下個(gè)周期，共治療6個(gè)周期；對(duì)照組在宮腔鏡術(shù)后14～16d開始口服地屈孕酮(達(dá)芙通，10mg，拜耳醫(yī)藥)治療，1片/次，2次/d，連續(xù)治療10d，共治療6個(gè)月。

1.4 隨訪指標(biāo) 觀察兩組患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的子宮內(nèi)膜厚度(月經(jīng)凈后3～7d測(cè)量)、血紅蛋白水平、TC、HDL-C、LDL-C水平，用藥后不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組TC、HDL-C、LDL-C服藥前后比較 術(shù)前兩組TC、HDL-C、LDL-C水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月兩組TC、LDL-C以及對(duì)照組HDL-C水平與術(shù)前相比，無(wú)顯著差異(P>0.05)，且術(shù)后6個(gè)月兩組間TC、LDL-C水平無(wú)顯著差異(P>0.05)；而觀察組術(shù)后6個(gè)月HDL-C水平高于術(shù)前及同期對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組TC、HDL-C、LDL-C比較

2.2 兩組子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較 術(shù)前兩組子宮內(nèi)膜厚度及血紅蛋白水平比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月子兩組宮內(nèi)膜厚度均較術(shù)前變薄，且觀察組薄于對(duì)照組(P<0.05)，而血紅蛋白水平均較術(shù)前上升(P<0.05)，但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度和血紅蛋白水平比較

2.3 兩組藥物不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較 兩組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)顯著差異(P>0.05)，但觀察組復(fù)發(fā)率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)和復(fù)發(fā)情況比較[n(%)]

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜炎的一種表現(xiàn)形式，為炎性子宮內(nèi)膜結(jié)締組織和局部血管增生，形成帶蒂的贅生物突入宮腔,息肉的大小、數(shù)目不一,多位于宮體部。多發(fā)生于青春期后任何年齡，但常見于35歲以上女性。主要表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血、白帶增多、異常陰道流液、不孕等[2]。子宮內(nèi)膜息肉的具體發(fā)病機(jī)制尚未明確，有學(xué)者提出，其發(fā)生與內(nèi)膜組織中ER、PR表達(dá)失衡有關(guān)，當(dāng)ER高表達(dá)時(shí)，雌激素能刺激子宮內(nèi)膜度增生，而PR的低表達(dá)，會(huì)導(dǎo)致子宮內(nèi)膜脫落不完全，引起局部組織異常增生，形成息肉[3]，楊冬等[4]研究亦發(fā)現(xiàn)，子宮內(nèi)膜息肉組織中ER呈高表達(dá)，PR呈低表達(dá)。內(nèi)膜息肉會(huì)使部分患者月經(jīng)量增多，長(zhǎng)期不規(guī)則陰道流血，增加了貧血的發(fā)生率；且由于易復(fù)發(fā)，給女性的生活帶來(lái)了困擾，反復(fù)的宮腔操作增加了宮腔粘連的發(fā)生[5]。因此如何有效安全預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)，一直是臨床醫(yī)生思考的問(wèn)題。

口服短效避孕藥已被用于短期內(nèi)無(wú)生育要求的育齡期女性預(yù)防內(nèi)膜息肉術(shù)后復(fù)發(fā)[1]。屈螺酮炔雌醇片屬于新一代COC，屈螺酮是17-α螺內(nèi)酯衍生物，其分子結(jié)構(gòu)和藥理活性類似于天然孕酮，孕激素活性較強(qiáng)，幾乎沒(méi)有雄激素或雌激素活性，能通過(guò)抑制垂體促性腺激素的分泌，降低LH與FSH水平，抑制體內(nèi)過(guò)高的雌激素，使雌孕激素維持在正常水平，有利于增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變成分泌期，子宮內(nèi)膜變薄，對(duì)改善子宮內(nèi)膜厚度，減少術(shù)后復(fù)發(fā)具有顯著作用[6]，且其藥理作用避免了雄激素活性產(chǎn)生的對(duì)脂代謝的不利影響[7]。早期的COC由于含有高劑量的雌孕激素，增加了心血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明，增加0.01g/L的HDL，則將降低3%～5%的冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生的危險(xiǎn)性。屈螺酮炔雌醇片對(duì)脂代謝的影響較小，可升高HDL-C水平，而對(duì)TC、LDL無(wú)明顯影響[8]。本文結(jié)果表明，TC、LDL-C在各組治療前后及組間治療前后無(wú)顯著差異(P>0.05)，而觀察組術(shù)后6個(gè)月HDL-C較術(shù)前上升，且高于同期對(duì)照組(P<0.05)，與既往研究一致。近年來(lái)認(rèn)為孕激素可以通過(guò)觸發(fā)細(xì)胞凋亡，降低腺細(xì)胞的增生能力，它的抗雌激素作用可以抑制子宮內(nèi)膜增生，加快EP的消退。地屈孕酮是天然孕激素，被認(rèn)為是孕激素治療的較好選擇，它是選擇性孕激素受體激動(dòng)劑，具有較高的口服生物利用度和孕激素活性, 能夠使增殖期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期，限制子宮內(nèi)膜增生過(guò)度，但沒(méi)有雄激素、糖皮質(zhì)激素或雌激素活性，不良反應(yīng)少[9-10],且不產(chǎn)熱,對(duì)脂代謝沒(méi)有影響,大多數(shù)女性可以接受[11]。在本文中，術(shù)后服用地屈孕酮6個(gè)月后，子宮內(nèi)膜厚度變薄，血紅蛋白上升，血脂指標(biāo)無(wú)明顯變化，提示其對(duì)子宮內(nèi)膜息肉患者術(shù)后的臨床指標(biāo)和臨床癥狀有一定的改善作用，而對(duì)TC、HDL-C、LDL-C的代謝未產(chǎn)生明顯影響。此外，本文數(shù)據(jù)還表明，雖然兩者均會(huì)出現(xiàn)個(gè)別不同程度的不良反應(yīng)，但組間比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。在復(fù)發(fā)率方面，觀察組較對(duì)照組更低(P<0.05)。

綜上所述，對(duì)比兩組子宮內(nèi)膜息肉宮腔鏡術(shù)后患者，地屈孕酮對(duì)脂代謝無(wú)明顯影響，而屈螺酮炔雌醇能升高HDL-C的水平，且不增加心血管疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。兩種用藥的不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)明顯差異，但屈螺酮炔雌醇對(duì)復(fù)發(fā)有更好的預(yù)防作用；而在改善子宮內(nèi)膜厚度、升高血紅蛋白方面，屈螺酮炔雌醇效果優(yōu)于地屈孕酮，因此，宮腔鏡內(nèi)膜息肉術(shù)后患者應(yīng)用屈螺酮炔雌醇更值得臨床醫(yī)生借鑒。