吳啟紅 王 丹 丁圣星

湖北省南漳縣中醫(yī)醫(yī)院眼科 441500

白內(nèi)障是全球首位致盲眼病，由于眼部晶狀體會隨著年齡增長而逐漸渾濁，因此，白內(nèi)障在老年群體中發(fā)病率較高。白內(nèi)障囊外摘除術(shù)(ECCE)在治療硬核性白內(nèi)障患者中具有較大優(yōu)勢，但手術(shù)切口大小尚存爭議[1]?；诖?，本文通過病例對照的方法，采用不同切口ECCE術(shù)對硬核白內(nèi)障患者進(jìn)行治療，探討二者治療效果的優(yōu)劣，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月—2020年1月于我院眼科接受手術(shù)治療的硬核白內(nèi)障患者145例(158眼)，將行小切口ECCE術(shù)的患者分為小切口組，共82例(86眼)；將行ECCE術(shù)的患者設(shè)為ECCE術(shù)組，共63例(72眼)。其中小切口組男40例，女42例；年齡53～75歲，平均年齡(57.56±3.19)歲；病程1～9個月，平均病程(4.56±1.03)個月；核硬度分級[2]：Ⅲ級核43只眼，Ⅳ級核28只眼，Ⅴ級核15只眼。對照組男31例，女32例；年齡53～76歲，平均年齡(57.54±3.21)歲；病程2～9個月，平均病程(4.61±1.04)個月；核硬度分級：Ⅲ級核36只眼，Ⅳ級核24只眼，Ⅴ級核12只眼。兩組基礎(chǔ)資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合手術(shù)指征；(2)晶狀體核硬度分級為Ⅲ～Ⅳ級[3]；(3)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并心、肝、肺、腎等臟器功能不足者；(2)視網(wǎng)膜脫落者；(3)外傷性白內(nèi)障，青光眼、高度近視、葡萄膜炎及角膜變性等疾病引發(fā)的并發(fā)性白內(nèi)障；(4)眼部先天結(jié)構(gòu)異常者；(5)凝血功能障礙者；(6)合并嚴(yán)重內(nèi)分泌系統(tǒng)疾?。?7)患有精神疾病者。

1.2 方法 (1)術(shù)前均對患者行表面麻醉+球周麻醉。表面麻醉：于術(shù)前15min進(jìn)行，采用奧布卡因滴眼液點(diǎn)入結(jié)膜囊內(nèi)，1～2滴/次，滴3次，每次間隔5min，0.75%布比卡因+2%利多卡因等量混合液2ml，術(shù)前1h使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液充分散瞳。(2)ECCE術(shù)組：上方窿部作為基底結(jié)膜瓣，做長鞏膜隧道切口6～7mm，切口距角膜緣后1～2mm，開罐式截囊或環(huán)形撕囊，注入粘彈劑，將核轉(zhuǎn)至前房，以圈套器托住，同時輕壓切口后唇，圈出核，皮質(zhì)注吸，植入后房型人工晶體，縫合切口。(3)小切口組：采用鞏膜隧道切口，切口距角膜緣后1.5～2.0mm，反眉形切口，切口長5.5～6.0mm，從角膜緣前1.5mm穿刺入前房，向前房注入粘彈劑，開罐截囊或連續(xù)環(huán)撕囊，充分水分離及水分層，半旋半推晶體核使其半脫離前房，注水晶狀體圈匙，娩出晶體核，抽吸殘留皮質(zhì)，囊袋內(nèi)植入后房型人工晶體，沖洗前房內(nèi)的粘彈劑并形成前房，切口自行關(guān)閉或酌情縫合1～2針，結(jié)膜下注射地塞米松2mg+慶大霉素2萬單位，上眼膏后加眼墊。

1.3 觀察指標(biāo) (1)比較術(shù)前、術(shù)后3個月兩組視力情況，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表評估視力，視力表分?jǐn)?shù)越高，患者視力越好。(2)測定兩組手術(shù)前后眼壓、前房深度，采用非接觸式眼壓計(jì)測定眼壓，眼科AB超測定前房深度。(3)測定兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)，采用NSP-9900Ⅱ型非接觸角膜內(nèi)皮鏡(日本KONAN公司)測定角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度計(jì)數(shù)、角膜六角形細(xì)胞比例。(4)評估兩組患者手術(shù)前后生活質(zhì)量，采用視功能指數(shù)量表(VF-14)評估患者生活質(zhì)量，VF-14滿分56分，VF-14得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(5)統(tǒng)計(jì)兩組患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月視力情況比較 術(shù)前兩組視力比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個月兩組視力均明顯提高(P<0.05)，且小切口組視力顯著優(yōu)于ECCE術(shù)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)前、術(shù)后3個月視力情況比較[n(%)]

2.2 兩組手術(shù)前后眼壓、前房深度比較 術(shù)前兩組眼壓、前房深度比較無顯著差異(P>0.05)。術(shù)后3個月兩組眼壓顯著低于術(shù)前，前房深度顯著高于術(shù)前(P<0.05)，且小切口組眼壓顯著低于ECCE術(shù)組(P<0.05)，但兩組前房深度比較無顯著差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組手術(shù)前后眼壓、前房深度比較

2.3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況比較 術(shù)前兩組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度計(jì)數(shù)、角膜六角形細(xì)胞比例比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后3個月小切口組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度計(jì)數(shù)、角膜六角形細(xì)胞比例顯著低于本組術(shù)前及ECCE術(shù)組術(shù)后(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后角膜內(nèi)皮細(xì)胞變化情況比較

2.4 兩組手術(shù)前后生活質(zhì)量比較 術(shù)前小切口組VF-14評分為(26.45±3.59)分，ECCE術(shù)組為(26.49±4.05)分，兩組比較無顯著差異(t=0.063，P=0.950)。術(shù)后3個月兩組VF-14評分均顯著提高(P<0.05)，其中小切口組為(42.86±4.12)分，ECCE術(shù)組為(37.56±4.12)分，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.678，P=0.000)

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 小切口組并發(fā)癥發(fā)生率為23.17%，顯著低于ECCE術(shù)組46.03%(χ2=8.408，P=0.004<0.05)。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討論

白內(nèi)障是我國常見眼部疾病，是患者致盲的主要疾病之一，因此，找到合適方法對白內(nèi)障患者進(jìn)行治療具有重要臨床意義。傳統(tǒng)的ECCE術(shù)切口大，術(shù)后視力恢復(fù)慢、散光嚴(yán)重，已經(jīng)無法滿足臨床需要[4]。小切口ECCE術(shù)在傳統(tǒng)ECCE術(shù)基礎(chǔ)上改進(jìn)了晶狀體核處理方法，對眼部組織損傷減少，術(shù)后反應(yīng)及散光小、愈合快，且具有手術(shù)時間短、手術(shù)方法簡單、設(shè)備要求低、價(jià)格低的優(yōu)點(diǎn)，適合基層醫(yī)院開展，推廣價(jià)值較高。

本文中，術(shù)后3個月小切口組視力、眼壓顯著優(yōu)于ECCE術(shù)組。其原因分析為：小切口ECCE術(shù)在鞏膜上建立隧道切口，距離角膜較遠(yuǎn)，術(shù)中角膜基本維持原有形狀，術(shù)后短時間即可恢復(fù)角膜彎曲度，減小散光度數(shù)，提高眼睛視力[5]。同時，術(shù)中對人工晶狀體進(jìn)行中心固位，可明顯降低人工晶狀體偏位和脫位可能性，保證了術(shù)后視力恢復(fù)。小切口ECCE術(shù)為自閉式隧道切口，術(shù)中眼內(nèi)壓一種處于穩(wěn)定狀態(tài)，降低了眼晶狀體后囊和懸韌帶壓力，降低了患者術(shù)后眼壓，幫助患者術(shù)后視力恢復(fù)，同時解除前房擁擠情況，達(dá)到眼內(nèi)引流目的，使術(shù)后視力得以快速恢復(fù)[6]。

本文中，術(shù)后3個月小切口組角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度計(jì)數(shù)、角膜六角形細(xì)胞比例顯著低于本組術(shù)前及ECCE術(shù)組術(shù)后，且小切口組生活質(zhì)量更高。在小切口ECCE術(shù)治療中，注吸皮質(zhì)、碎核娩核、水分離等操作均于囊袋內(nèi)完成，術(shù)中對虹膜和角膜刺激較小，手術(shù)時后囊膜向后膨起而前房一直處于密閉狀態(tài)，操作空間較大，術(shù)中對角膜內(nèi)皮損傷較小。同時，手術(shù)切口較小還可降低手術(shù)對內(nèi)皮細(xì)胞的損傷，降低炎癥反應(yīng)，角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率也越小。當(dāng)患者術(shù)后視力恢復(fù)更快、眼壓更低、角膜損傷更小時，患者視覺功能越好，疼痛程度越低，其生活質(zhì)量也越好[7]。

本文提示小切口ECCE術(shù)治療硬核白內(nèi)障可顯著降低術(shù)后并發(fā)癥。其原因分析為該術(shù)治療時對角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷更小，術(shù)后眼壓更低，術(shù)后恢復(fù)更快，并發(fā)癥更少；傳統(tǒng)的ECCE術(shù)由于切口較大，術(shù)中在眼部后段操作前必須先對鞏膜隧道切口行暫時縫合，這會明顯增加后段操作中切口裂開的可能性，也增加術(shù)后炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥增多。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)的ECCE術(shù)，小切口ECCE術(shù)治療硬核白內(nèi)障患者可明顯提高患者術(shù)后視力，降低術(shù)后眼壓，減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，有臨床推廣價(jià)值。