周小鋼 王 飛 邱小鋒 周 進(jìn) 袁 錕

南通大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨科 南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬南通臨床學(xué)院，江蘇省南通市 226001

拇外翻是一種常見的骨科疾病，臨床表現(xiàn)為拇趾在第1跖趾關(guān)節(jié)向外側(cè)過度偏斜，疾病的發(fā)生與遺傳、外傷、鞋子等因素有關(guān)。該病在女性及老年人中具有較高的發(fā)病率，不僅影響日常穿鞋及足部美觀，還嚴(yán)重影響到患者基本行走及足部負(fù)重功能，需及時(shí)進(jìn)行治療，癥狀嚴(yán)重者若未能得到及時(shí)有效的治療可能加重病情的發(fā)展，并發(fā)骨關(guān)節(jié)病。目前臨床保守治療方案雖然可以緩解癥狀，但無法矯正畸形且復(fù)發(fā)率較高，對(duì)中重度拇外翻患者治療效果欠佳，因此中重度拇外翻患者需接受外科手術(shù)治療[1-2]。隨著社會(huì)的發(fā)展，人們的生活水平和對(duì)自身要求不斷提升，特別是年輕女性拇外翻患者想通過手術(shù)重獲一雙美麗健康的腳，對(duì)拇外翻治療效果要求較高。Akin和Chevron截骨術(shù)是臨床常用的兩組手術(shù)方式，操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，但Akin截骨術(shù)矯正力度較小，無法糾正HVA，而Chevron截骨術(shù)無法糾正嚴(yán)重拇趾外翻，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重者還需再次手術(shù)治療[3-4]。研究證實(shí)，拇外翻手術(shù)治療后仍存在一定的復(fù)發(fā)率[5]。為了給中度拇外翻患者提供更優(yōu)的治療方案，本文分析了Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中度拇外翻臨床效果，并進(jìn)一步隨訪觀察了術(shù)后遠(yuǎn)期治療效果，以確保術(shù)后療效的穩(wěn)定性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月—2020年12月在本院接受治療的36例中度拇外翻患者為觀察對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中度拇外翻診斷標(biāo)準(zhǔn)：足部X線片顯示拇外翻14°≤第1、2跖骨間角(IMA)≤20°，20°≤拇外翻角(HVA)≤40°；(2)患者具有明顯的拇外翻癥狀，保守治療后癥狀無好轉(zhuǎn)；患者要求手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、心腦血管及其他嚴(yán)重疾病者；(2)妊娠或哺乳期患者。所選患者中男6例，女30例，年齡28～57歲，平均年齡(44.6±5.7)歲，發(fā)病時(shí)間10個(gè)月～6年，平均發(fā)病時(shí)間(2.3±1.8)年。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)審批同意，所有患者知情并同意此次研究?jī)?nèi)容。

1.2 方法 術(shù)前對(duì)所選患者進(jìn)行常規(guī)檢查，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，充分考慮可能出現(xiàn)的問題，并采取針對(duì)性的手段加以應(yīng)對(duì)，保證手術(shù)的順利進(jìn)行。手術(shù)過程中，麻醉后首先對(duì)患者手術(shù)部位皮膚進(jìn)行清潔和消毒，消毒藥物為75%酒精、碘伏，手術(shù)臺(tái)鋪無菌單，止血帶氣囊壓力300mmHg(1mmHg=0.133kPa)?；颊呷∑脚P位，切口選擇在患者1、2跖骨頭之間，長(zhǎng)度3cm，將患者籽骨韌帶、跖骨頭間橫韌帶切斷，切斷拇收肌斜頭。按照“L”形將患者關(guān)節(jié)囊打開，并探查患者第1跖骨情況，將骨膜推開，觀察和切除骨贅，截骨方式為“<”，兩截骨面夾角為60°，跖骨頭與頂端的距離控制在1cm。在完成截?cái)嗪?，依?jù)實(shí)際情況對(duì)跖骨頭進(jìn)行推擠，推擠方向?yàn)橄蛲?，長(zhǎng)度控制5～8mm。觀察推擠情況是否符合治療的需求，在確保位置合理后借助雙頭螺紋空心加壓釘對(duì)其進(jìn)行固定，雙頭螺紋空心加壓釘?shù)闹睆綖?.0mm，并將內(nèi)側(cè)多余骨質(zhì)切除。將切口延長(zhǎng)觀察拇趾近節(jié)趾骨，實(shí)施楔形截骨，尖端向外，在截骨兩端閉合后借助克氏針雙埋頭釘對(duì)其進(jìn)行固定。最后，對(duì)手術(shù)傷口進(jìn)行縫合、清洗、包扎，并定期更換敷料。術(shù)后鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，并叮囑相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 影像學(xué)分析：分別于術(shù)前及術(shù)后4周、12個(gè)月通過拍攝足部X線片，并采用骨科專用量角器測(cè)量HVA、遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面固有角(DMAA)及IMA。

1.3.2 疼痛程度評(píng)價(jià)：采用疼痛視覺模擬量表評(píng)估術(shù)前及術(shù)后4周、12個(gè)月疼痛情況，該量表評(píng)分越高表示疼痛越嚴(yán)重。

1.3.3 術(shù)后近遠(yuǎn)期療效評(píng)價(jià)：根據(jù)AOFAS標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估術(shù)后4周、12個(gè)月的治療效果，其中拇囊炎癥狀消失，拇趾外翻情況糾正，可以穿硬底鞋，拇趾關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，行走無異常，IMA<9°，HVA<20°，治療效果為優(yōu)；拇趾仍伴有麻木癥狀，關(guān)節(jié)活動(dòng)部分正常，但第2、3跖骨處伴有疼痛，IMA為10°～12°，HVA為20°～25°，治療效果為良；拇外翻癥狀未顯著改善，IMA和HVA較術(shù)前增加，治療效果為差。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。AOFAS評(píng)分表包括：(1)疼痛(40分)：無疼痛40分，輕度或偶爾疼痛30分，中度疼痛20分，重度疼痛0分。(2)功能(45分)：①活動(dòng)：活動(dòng)不受限10分；日?；顒?dòng)不受限，休閑活動(dòng)受限7分；休閑及日?；顒?dòng)均受限4分；休閑及日?；顒?dòng)嚴(yán)重受限0分。②穿鞋：穿鞋不受限10分；需穿舒適鞋，需內(nèi)墊5分；穿改良鞋或支具0分。③跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度(跖屈和背伸)：正常或輕度受限(≥75°)10分，中度受限(30°～74°)5分，重度受限(<30°)。④趾間關(guān)節(jié)活動(dòng)(跖屈)：正常5分，嚴(yán)重受限0分。⑤跖趾及趾間關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：穩(wěn)定5分，不穩(wěn)定0分。⑥跖趾及趾間胼胝：無胼胝或無癥狀的胼胝5分，胼胝有癥狀0分。(3)拇趾外觀(15分)：外觀正常15分，輕度畸形8分，重度畸形0分。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果比較 術(shù)后4周和12個(gè)月患者HVA、IMA及DMAA均較治療前減小(P<0.05)，但術(shù)后4周與術(shù)后12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果比較

2.2 手術(shù)前后疼痛程度比較 術(shù)后4周患者VAS評(píng)分為(2.32±0.25)分、術(shù)后12個(gè)月為(1.34±0.16)分，均低于術(shù)前的(4.75±0.72)分(P<0.05)，且術(shù)后12個(gè)月低于術(shù)后4周(P<0.05)。

2.3 手術(shù)后近遠(yuǎn)期治療效果比較 術(shù)后4周畸形矯正效果優(yōu)良率為94.4%，與術(shù)后12個(gè)月的88.9%比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.727，P=0.394>0.05)。術(shù)后4周患者AOFAS評(píng)分為(88.41±8.95)分、術(shù)后12個(gè)月為(85.52±8.67)分，均高于術(shù)前的(50.65±5.32)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，但術(shù)后4周與術(shù)后12個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 患者手術(shù)后近遠(yuǎn)期治療效果比較[n(%)]

3 討論

拇外翻發(fā)病誘因較多，與風(fēng)濕性疾病、穿鞋不當(dāng)?shù)纫蛩孛芮邢嚓P(guān)，且具有明顯的遺傳性?；颊吲R床表現(xiàn)為拇趾外翻，第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)因摩擦伴有紅腫疼痛，甚至形成拇囊炎，患者行走能力明顯受限，嚴(yán)重影響正常生活及工作，導(dǎo)致生活質(zhì)量降低。目前，臨床對(duì)拇外翻患者常采用保守治療或手術(shù)治療。保守治療雖然在一定程度上可緩解疼痛，但無法根治，復(fù)發(fā)率較高，且對(duì)于中度及以上拇外翻患者治療效果不理想，難以有效緩解疾病，降低患者疼痛。因此針對(duì)中度及以上拇外翻患者手術(shù)治療得到廣泛關(guān)注。然而隨著社會(huì)發(fā)展及人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，對(duì)拇外翻術(shù)后效果及足部美觀要求不斷提升，如何進(jìn)一步提高拇外翻患者手術(shù)治療效果是醫(yī)護(hù)人員亟需解決的問題之一。

中度拇外翻患者多存在拇趾脫位、第1跖骨內(nèi)翻等情況，傳統(tǒng)截骨手術(shù)難以有效治療和控制病情。同時(shí)單一的截骨方案存在一定的局限性，如Akin截骨術(shù)矯正力度較小，無法糾正HVA，而Chevron截骨術(shù)無法糾正嚴(yán)重拇趾外翻，術(shù)后復(fù)發(fā)率高，嚴(yán)重者還需再次手術(shù)治療。為避免單一截骨術(shù)存在的不足，進(jìn)一步提高術(shù)后治療效果，對(duì)中度拇外翻患者可嘗試兩種截骨術(shù)聯(lián)合治療[6]。研究發(fā)現(xiàn)，Akin截骨術(shù)在改善跖趾關(guān)節(jié)對(duì)位形態(tài)、降低跖趾關(guān)節(jié)周圍軟組織張力等方面效果顯著，能夠避免跖趾關(guān)節(jié)僵硬及不適、避免畸形復(fù)發(fā)、縮短近節(jié)趾骨，臨床效果較好[7]。Chevron截骨術(shù)在減小第2跖骨承重、改善第1跖骨及負(fù)重位拇趾外形方面有較高的應(yīng)用價(jià)值[8-9]。同時(shí)兩種截骨術(shù)操作簡(jiǎn)單，對(duì)醫(yī)護(hù)人員要求較低，可快速完成手術(shù)，能夠在一定程度上提高截骨面的穩(wěn)定性，縮短恢復(fù)時(shí)間。

由于該疾病存在一定的復(fù)發(fā)率，因此對(duì)拇外翻手術(shù)效果的評(píng)價(jià)不能僅關(guān)注術(shù)后近期治療效果，還要關(guān)注遠(yuǎn)期療效[9]。本文結(jié)果顯示，采用Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療可顯著改善足部畸形，降低HVA、IMA、DMAA及患者疼痛程度，近遠(yuǎn)期療效均較好；同時(shí)術(shù)后4周與術(shù)后12個(gè)月各指標(biāo)比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示采用該方案治療后拇外翻復(fù)發(fā)率較低，患者可獲得長(zhǎng)期的治療效果。

綜上所述，Chevron聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中度拇外翻可顯著改善臨床癥狀，降低患者疼痛，治療效果好且穩(wěn)定，值得臨床推廣應(yīng)用。