丁國兵

江蘇省泰州市姜堰中醫(yī)院普外科 225500

胃癌是最常見的消化道惡性腫瘤，遠端胃癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，確診時大多已處于疾病的中晚期，手術(shù)常為首選治療方法[1]。遠端胃癌D2根治術(shù)需要行胃腸重建術(shù)，恢復消化道的連續(xù)性和生理功能，隨著吻合器和腹腔鏡的開展，技術(shù)已日臻成熟，但手術(shù)可造成不同程度的腹腔神經(jīng)叢損傷和胃腸功能障礙，難免會出現(xiàn)一些并發(fā)癥，增加了患者的精神負擔，降低其生活質(zhì)量[2]。目前臨床上行胃腸重建術(shù)的方式較多，尚缺乏最優(yōu)比較的研究，尚無完美術(shù)式解決所有因手術(shù)造成的病理生理學改變?；诖?，本文探討了行遠端胃癌D2根治術(shù)患者采用不同胃腸重建方式的效果以及對并發(fā)癥的影響，報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我院2018年7月—2020年12月收治的行標準遠端胃大部切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)的胃癌患者75例作為觀察對象。入選標準：術(shù)前經(jīng)臨床和病理確診為遠端胃癌，具有遠端胃癌根治術(shù)適應(yīng)證；年齡≤75歲；患方知情同意并經(jīng)醫(yī)學倫理委員會審批。排除標準：非遠端胃癌，已有遠處轉(zhuǎn)移；嚴重心腦血管疾病和糖尿病，重要臟器功能衰竭，手術(shù)和麻醉禁忌證；嚴重糖尿病、心腦血管疾病和臟器功能衰竭；妊娠或哺乳期婦女，血液性和免疫性疾病；神志和精神異常不能配合研究等。根據(jù)隨機信封表示法將患者分成A組(n=21)、B組(n=30)和C組(n=24)。A組中男13例，女8例；年齡39～74(54.68±4.39)歲；Ⅰ期10例，Ⅱ期11例；高分化5例，中分化8例，低分化8例。B組中男18例，女12例；年齡38～75(54.39±4.31)歲；Ⅰ期14例，Ⅱ期16例；高分化8例，中分化10例，低分化12例。C組中男14例，女10例；年齡37～75(54.76±4.42)歲；Ⅰ期11例，Ⅱ期13例；高分化6例，中分化9例，低分化9例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 所有患者均遵循腫瘤手術(shù)的根治原則，由同一醫(yī)生團隊完成，行標準遠端胃大部切除聯(lián)合D2淋巴結(jié)清掃術(shù)，采用25mm的吻合器行消化道重建術(shù)。(1)A組：行BillrothⅠ式的殘胃后壁—十二指腸吻合術(shù)。(2)B組：于結(jié)腸前行Billroth Ⅱ式的殘胃后壁—空腸近端側(cè)側(cè)吻合術(shù)，吻合口一般距離Treitz韌帶20～25cm；在前吻合口遠端10～15cm處行空腸輸入和輸出袢側(cè)側(cè)吻合術(shù)，吻合口直徑為3～4cm。(3)C組：行Roux-en-Y式吻合術(shù)。先關(guān)閉十二指腸殘端，在距離Treitz韌帶15～20cm處離斷空腸，自殘胃置入直徑為29mm的管狀吻合器釘桿，從胃后壁距離殘端2～3cm處穿出，近端空腸殘端置入抵釘座，行殘胃后壁—空腸遠端吻合術(shù)，先關(guān)閉胃殘端。在結(jié)腸前方距離前吻合口遠端25～30cm處切開空腸腸壁，從空腸切口處置入直徑為24mm的管狀吻合器釘桿，使用管狀吻合器行近端空腸—空腸端側(cè)吻合術(shù)。分別在2個新吻合口中段的空腸漿膜層縫合固定，重建消化道以減少反流和傾倒綜合征。

1.3 觀察指標 (1)圍術(shù)期指標：觀察術(shù)中失血量、手術(shù)時間和淋巴結(jié)清掃數(shù)，以及引流管拔除時間、胃管拔除時間和住院時間等指標。(2)營養(yǎng)狀況指標：觀察術(shù)前及術(shù)后4周的血紅蛋白(Hb)、血清前蛋白(PRO)和白蛋白(ALB)水平。(3)近期并發(fā)癥：觀察術(shù)后4周的吻合口瘺、腹腔出血、胃癱、傾倒綜合征和肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率。(4)內(nèi)鏡檢查指標：術(shù)后1年行上消化道內(nèi)鏡檢查，觀察食物潴留、吻合口狹窄、膽汁反流和殘胃炎等發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組圍術(shù)期指標比較 C組手術(shù)時間顯著長于A組和B組，B組引流管拔除時間、胃管拔除時間和住院時間均長于A組和C組(P<0.05)；三組術(shù)中失血量和淋巴結(jié)清掃數(shù)比較無顯著差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組圍術(shù)期指標比較

2.2 三組營養(yǎng)狀況指標比較 術(shù)前，三組Hb、PRO和ALB水平比較無顯著差異(P>0.05)；術(shù)后4周，三組營養(yǎng)狀況指標水平均較術(shù)前升高，且C組升高幅度更顯著(P<0.05)。見表2。

表2 三組營養(yǎng)狀況指標變化比較

2.3 三組近期并發(fā)癥比較 三組均未發(fā)生吻合口瘺和腹腔出血。C組近期并發(fā)癥發(fā)生率最低，B組最高，但三組比較無顯著差異(χ2=1.527，P=0.463>0.05)。見表3。

表3 三組近期并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4 三組內(nèi)鏡檢查指標比較 B組食物潴留發(fā)生率顯著低于A組和C組，C組吻合口狹窄、膽汁反流、殘胃炎和食管炎發(fā)生率低于A組和B組(P<0.05)。見表4。

表4 三組內(nèi)鏡檢查指標比較[n(%)]

3 討論

隨著吻合器和腹腔鏡的廣泛開展，遠端胃癌D2根治術(shù)是治療Ⅱ～Ⅲ期遠端胃癌的首選治療方法和最佳途徑。手術(shù)改變了正常的胃腸解剖結(jié)構(gòu)和生理功能，導致術(shù)后胃腸功能不同程度障礙，出現(xiàn)膽汁反流、殘胃炎、反流性食管炎、吻合口狹窄、傾倒綜合征和營養(yǎng)障礙等并發(fā)癥，影響患者的生活質(zhì)量和疾病預(yù)后[3]。遠端胃癌D2根治術(shù)的胃腸重建術(shù)方式較多，核心問題是如何保留十二指腸通路和預(yù)防或減輕膽汁反流等方面，在技術(shù)、損傷和術(shù)后康復等方面存在著各自的優(yōu)缺點，尚無一種完美的術(shù)式能解決所有手術(shù)導致的病理生理學改變，能避免各種并發(fā)癥的發(fā)生。

對于Ⅱ～Ⅲ期遠端胃癌患者，遠端胃癌D2根治術(shù)的切除范圍和消化道重建是手術(shù)的最重要的環(huán)節(jié)，應(yīng)將手術(shù)的快捷簡便和安全有效、最大限度保持消化道的連續(xù)性和生理功能、減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率作為手術(shù)的理想目標[2]。本文結(jié)果顯示，A、B兩組吻合口狹窄、膽汁反流、殘胃炎和食管炎發(fā)生率比較無明顯差異，但B組食物潴留發(fā)生率明顯低于A組。BillrothⅠ式將殘胃和十二指腸進行一次性吻合，手術(shù)操作簡便易行，花費時間較短，但腫瘤部位、切緣距離對該術(shù)式的制約因素較大，術(shù)中需游離十二指腸降部，增加吻合口的張力，術(shù)后可能會導致吻合口出血和狹窄，增加了膽汁反流和殘胃炎的發(fā)生率[4]。BillrothⅡ式是將十二指腸殘端封閉曠置，將殘胃與近端空腸行側(cè)側(cè)吻合，該術(shù)式的優(yōu)點是能將胃遠端按需廣泛切除，受腫瘤部位的制約不顯著，新胃腸吻合口的張力不太大，降低了吻合口瘺和狹窄的發(fā)生率；但該術(shù)式改變了胃腸正常的解剖和生理功能，輸入袢的膽汁直徑經(jīng)吻合口流入輸出袢，增加了術(shù)后膽汁反流、殘胃炎和傾倒綜合征等并發(fā)癥發(fā)生率，是目前術(shù)后并發(fā)癥最多見的消化道重建術(shù)式[5]。

Roux-en-Y式是BillrothⅡ式的改良術(shù)式，先將殘胃和遠端空腸端側(cè)吻合后再行近端空腸和空腸側(cè)側(cè)吻合，受腫瘤部位和切緣距離的限制較小，增加了胃切除和淋巴結(jié)清掃范圍，但是兩個吻合口增加了手術(shù)操作時間，卻并未明顯增加手術(shù)創(chuàng)傷[6]。本文結(jié)果顯示，C組手術(shù)時間長于A組和B組，引流管拔除時間、胃管拔除時間和住院時間均短于B組(P<0.05)，提示Roux-en-Y式雖然增加了手術(shù)時間，但并未明顯增加手術(shù)風險和創(chuàng)傷，且促進了術(shù)后康復進程，這與張維漢等[7]和龐紹春等[8]的研究結(jié)果一致。Roux-en-Y式無須過多解剖游離十二指腸，減輕了吻合口的張力，并減少了吻合口瘺的發(fā)生；未離斷空腸保持了腸道解剖生理功能的連續(xù)性，降低了傾倒綜合征的發(fā)生率，保證了術(shù)后的營養(yǎng)攝入[5]。本文結(jié)果顯示，術(shù)后4周，C組Hb、PRO和ALB水平明顯高于A組和B組，提示Roux-en-Y式可更有效改善患者術(shù)后的營養(yǎng)狀況，與杜宏道等[9]研究結(jié)果一致。Roux-en-Y式術(shù)后食物、消化液的流動方向和腸蠕動方向抑制，雙吻合口的距離較寬限制了十二指腸內(nèi)容物向殘胃內(nèi)反流，顯著減少了膽汁反流、殘胃炎和反流性食管炎等發(fā)生，使患者能夠保持基本正常的生活習慣，改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量，適用于殘胃較小和年齡較輕的患者[4]。本文結(jié)果顯示，C組術(shù)后近期并發(fā)癥稍低于A組和B組，但無統(tǒng)計學差異(P>0.05)；術(shù)后1年C組吻合口狹窄、膽汁反流、殘胃炎和食管炎等發(fā)生率明顯低于A組和B組(P<0.05)，提示Roux-en-Y式可有效改善疾病預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量，與卜君等[10]研究結(jié)果一致。

綜上所述，對Ⅱ～Ⅲ期遠端胃癌患者行遠端胃癌D2根治術(shù)中采用Roux-en-Y消化道重建術(shù)，雖然增加了手術(shù)時間，但未明顯增加手術(shù)風險和創(chuàng)傷，且可降低術(shù)后近期并發(fā)癥率，改善疾病預(yù)后，遠期康復效果明顯優(yōu)于BillrothⅠ和Ⅱ式吻合術(shù)，是遠端胃癌D2根治術(shù)較為理想的消化道重建方式，值得臨床研究和推廣應(yīng)用。