蘇 杭 羅東娟 李建武

河南省鶴壁市人民醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科 458030

COPD伴支氣管哮喘是氣流受限的肺部疾病，發(fā)病時(shí)會(huì)出現(xiàn)慢性咳嗽、咳痰、氣短、呼吸困難等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)合并呼吸衰竭，出現(xiàn)低氧血癥等癥狀，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。噻托溴銨是臨床上常用的支氣管舒張藥，可選擇性抑制平滑肌M3受體，舒張支氣管，促進(jìn)患者呼吸，改善臨床癥狀。臨床觀察顯示，服用噻托溴銨產(chǎn)生不良反應(yīng)，導(dǎo)致其效果大大下降[2]。布地奈德福莫特羅由布地奈德和福莫特羅組成。其中布地奈德是糖皮質(zhì)激素，可減輕哮喘的癥狀，阻止病情加重，福莫特羅具有舒張支氣管平滑肌，緩解支氣管痙攣，擴(kuò)張支氣管的作用[3]。基于此，本文旨在探討布地奈德福莫特羅對(duì)COPD伴支氣管哮喘治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2020年12月收治的95例COPD伴支氣管哮喘患者，按照抽簽的方式分為兩組：對(duì)照組47例，男25例，女22例；年齡50～60(55.34±2.19)歲；病程3～4(3.27±0.17)個(gè)月；吸煙36例。觀察組48例，男23例，女25例；年齡51～61(55.19±2.48)；病程3～4(3.54±0.27)個(gè)月；吸煙34例。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國老年慢性阻塞性肺疾病臨床診治實(shí)踐指南》[4]診斷標(biāo)準(zhǔn)。動(dòng)脈血氧分壓低于60mmHg(1mmHg=0.133kPa),二氧化碳分壓高于50mmHg?；颊呒盎颊呒覍俸炇鹬橥鈺?。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他肺部疾病的患者?；加心[瘤的患者。實(shí)驗(yàn)經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括抗感染、支氣管舒張、營養(yǎng)支持和排痰止咳等基礎(chǔ)治療。對(duì)照組患者給予噻托溴銨(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司，規(guī)格：18μg)治療，通過Resplmat吸入裝置每天相同時(shí)間吸入1次，1粒/次，1次/d。觀察組患者聯(lián)合布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑[AstraZeneca AB，規(guī)格：(160μg+4.5μg)×60吸]治療，1～2吸/次，2次/d。較嚴(yán)重的患者可能需要使用量達(dá)到4吸/次，2次/d。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo) (1)氣道阻力：兩組患者采用Master Screen IOS 脈沖震蕩肺功能儀檢測治療前后氣道總阻抗(Z5)、氣道總黏性阻力(R5)、近端氣道黏性阻力(R20)、周邊彈性阻力(X5)水平。(2)心率變異性指標(biāo)：兩組患者采用CARDIO 24心電圖監(jiān)控儀檢測治療前后全部竇性RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差(SDNN)、每5min竇性RR間期均值標(biāo)準(zhǔn)差(SDANN)、全程相鄰RR間期差值的均方根(rMSSD)、全部相鄰的RR間期差值>50ms的百分?jǐn)?shù)(pNN50)、低頻(LF)、高頻(HF)心率變異性指標(biāo)水平。(3)炎性反應(yīng)程度：清晨空腹抽血3ml，離心，取上清，通過酶聯(lián)免疫吸附法檢測治療前后白細(xì)胞介素-5(IL-5)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)水平。(4)不良反應(yīng)情況：觀察并記錄兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 氣道阻力 干預(yù)后，兩組患者Z5、R5、R20、X5水平均低于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)。見表1。

2.2 炎性反應(yīng)程度 干預(yù)后，兩組患者IL-5、TNF-α、hs-CRP水平均低于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組炎性反應(yīng)程度對(duì)比

2.3 心率變異性指標(biāo) 干預(yù)后，兩組患者SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF水平均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組高(P<0.05)。見表3。

表3 兩組心率變異性指標(biāo)對(duì)比

2.4 不良反應(yīng)情況 干預(yù)后，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組干預(yù)后不良反應(yīng)情況對(duì)比[n(%)]

3 討論

慢性阻塞性肺疾病是一種具有氣流阻塞特征的慢性支氣管炎和肺氣腫，可進(jìn)一步發(fā)展為肺心病，出現(xiàn)Ⅱ型呼吸衰竭、肺性腦病，危及患者生命。臨床上常用噻托溴銨擴(kuò)張患者的氣道，可緩解氣道痙攣，有效改善慢阻肺導(dǎo)致的胸悶等相關(guān)癥狀。但服用此類藥物的患者常出現(xiàn)尿潴留等并發(fā)癥，促使其療效降低。布地奈德福莫特羅吸入粉霧劑是一種高效的糖皮質(zhì)激素，具有抗炎癥作用，可減少組胺等過敏性物質(zhì)的釋放，減輕酶促反應(yīng)，抑制支氣管收縮物質(zhì)的合成與釋放，保持患者水電解質(zhì)平衡[5]。

慢性阻塞性肺疾病是呼吸系統(tǒng)最常見的氣道炎癥，是由多種因素造成的氣道黏膜受損，造成氣道高反應(yīng)性及不可逆性的氣流受阻，引起患者發(fā)生呼吸困難的癥狀。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者Z5、R5、R20、X5水平均呈不同程度的下降，且觀察組較對(duì)照組低；說明噻托溴銨聯(lián)合布地奈德福莫特羅能改善呼吸癥狀。噻托溴銨對(duì)M1～M5受體有親和力，通過阻止乙酰膽堿與支氣管平滑肌上的M1～M5受體結(jié)合，從而起到舒張血管的效果，提高患者的小氣道功能，增加氣道通暢性，同時(shí)噻托溴銨屬于抗膽堿能藥物，具有祛痰、抑制間質(zhì)細(xì)胞增生以及抑制氣道重塑的作用，能夠減少氣道阻力。有文獻(xiàn)報(bào)道，β2受體激動(dòng)劑也能夠促使支氣管擴(kuò)張，且比抗膽堿能藥物作用時(shí)間長，起效快。布地奈德/福莫羅特屬于β2受體激動(dòng)劑，其中福莫羅特具有中度親水性及親脂性，患者服用后溶解較快，起效所用時(shí)間短，布地奈德可降低組胺和乙酰甲膽堿對(duì)氣道的刺激作用，減少黏液的分泌，有效地防止咳嗽、濕啰音、哮鳴音及喘憋現(xiàn)象，從而降低氣道阻力，改善患者癥狀。

心率變異性能夠評(píng)價(jià)患者心臟自主神經(jīng)的無創(chuàng)指標(biāo)之一。目前眾多學(xué)者也證實(shí)心率變異性指標(biāo)異常是判斷預(yù)后不良的敏感指標(biāo)，對(duì)判斷慢性阻塞性肺疾病預(yù)后具有一定的價(jià)值；當(dāng)患者氣流受阻后，氧分壓降低，二氧化碳分壓升高，可刺激頸動(dòng)脈竇化學(xué)感受器和肺牽張感受器，使交感神經(jīng)興奮性增加，迷走神經(jīng)張力降低，促使心肌缺血缺氧。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者SDNN、SDANN、rMSSD、pNN50、LF、HF水平均高于干預(yù)前，且觀察組較對(duì)照組高。說明噻托溴銨聯(lián)合布地奈德福莫特羅能降低心率變異指標(biāo)。噻托溴銨通過抑制機(jī)體內(nèi)高爾基體活性，能夠減少黏蛋白分泌，從而減少痰液的分泌，減少氣道重構(gòu)作用，使氣道保持通暢，從而增加氧分壓，降低二氧化碳分壓，改善心肌缺血缺氧的現(xiàn)狀。相關(guān)文獻(xiàn)顯示，抗膽堿藥物能夠影響乙酰膽堿受體神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)功能，促使患者出現(xiàn)心動(dòng)過速或者心慌的表現(xiàn)。布地奈德福莫特羅通過刺激呼吸到的β2受體，激活細(xì)胞內(nèi)的腺苷酸環(huán)化酶，阻止鈣離子內(nèi)流，促使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度減少，從而松弛支氣管平滑肌，改善缺氧，同時(shí)β2受體激動(dòng)劑采用吸入給藥法不會(huì)對(duì)心血管系統(tǒng)造成不良反應(yīng)，具有很高的安全性。

炎性標(biāo)志物是檢測患者痊愈的指標(biāo)，其中IL-5能促進(jìn)嗜堿性粒細(xì)胞釋放組胺和白三烯等炎癥介質(zhì)；TNF-α可以增加中性粒細(xì)胞釋放導(dǎo)致的發(fā)熱，屬于炎癥因子；hs-CRP屬于急性炎癥指標(biāo)。本文結(jié)果顯示，干預(yù)后兩組患者IL-5、TNF-α、hs-CRP水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組，提示布地奈德福莫特羅聯(lián)合噻托溴銨能夠減少機(jī)體內(nèi)炎癥因子。噻托溴銨能夠抑制黏蛋白分泌，從而抑制氣道重塑、呼吸道合胞病毒在呼吸道上皮細(xì)胞內(nèi)的復(fù)制等作用。但噻托溴銨也可能會(huì)引起其他部位的不良反應(yīng)，比如出現(xiàn)口腔部及其他部位的念珠菌感染，或者出現(xiàn)鼻竇炎或者咽炎[6]。布地奈德福莫特羅可降低炎性因子和組胺對(duì)氣道的刺激，也可降低中性粒細(xì)胞的黏附及腺體分泌黏液，保護(hù)支氣管黏膜，并與體內(nèi)的皮質(zhì)醇受體結(jié)合，減少促炎蛋白的轉(zhuǎn)錄、翻譯，防止ATP轉(zhuǎn)化從而降低毛細(xì)血管通透性，防止炎性滲出物產(chǎn)生。

本文結(jié)果顯示，兩組不良反應(yīng)總發(fā)生率對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分析認(rèn)為,兩組患者使用的藥物均較為安全,少數(shù)不良反應(yīng)可自行恢復(fù)，并無顯著不良反應(yīng),同時(shí)兩種藥物在聯(lián)合治療時(shí)也并無配伍問題,因此各種不良反應(yīng)較少。

綜上所述，布地奈德福莫特羅對(duì)COPD伴支氣管哮喘患者能夠增加降低氣道阻力，修復(fù)心率變異性指標(biāo)，改善炎性反應(yīng)程度；但該實(shí)驗(yàn)未對(duì)藥品的有效劑量進(jìn)行深入探討，今后需改進(jìn)上述問題，并進(jìn)一步探索布地奈德福莫特羅治療COPD伴支氣管哮喘的效果。