劉樹鵬 彭井印 姚 光

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，山東省濱州市 256603

術(shù)后肺部并發(fā)癥(Pulmonary postoperative complications，PPCs)是臨床上進(jìn)行心臟外科手術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)的不良現(xiàn)象，極大影響了患者的預(yù)后，增加了住院時間和花費，是導(dǎo)致患者總體術(shù)后發(fā)病率和死亡率的重要原因之一[1]。有研究指出接受腹部手術(shù)的患者出現(xiàn)PPCs的概率為9%～40%[2]。接受單肺通氣(One lung ventilation,OLV)胸外科手術(shù)的患者可能由于塌陷肺的缺血—再灌注和缺氧—復(fù)氧損傷而面臨更高的炎癥反應(yīng)風(fēng)險。一種控制胸部手術(shù)后的炎癥反應(yīng)的潛在策略是使用揮發(fā)性麻醉劑。臨床前和生物標(biāo)記物證據(jù)表明，揮發(fā)性麻醉劑可能通過下調(diào)炎癥介質(zhì)[腫瘤壞死因子(TNF)-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β、IL-6和IL-8]的表達(dá)來調(diào)節(jié)對外科手術(shù)后的炎癥反應(yīng)[3]。有研究指出，在心臟手術(shù)中，與異丙酚麻醉相比，使用揮發(fā)性麻醉劑的全身麻醉可降低死亡率和其他并發(fā)癥[4]。而不同的揮發(fā)性物質(zhì)本身可能對肺功能有不同的影響[5-7]。麻醉藥物對術(shù)后PPCs的影響仍不確定。

地氟烷是一種鹵化吸入全身麻醉劑，在血液和身體組織中溶解度低，效力約為異氟烷的1/5。地氟烷的低溶解度有助于手術(shù)中快速誘導(dǎo)麻醉和精確控制麻醉深度。地氟烷的化學(xué)降解穩(wěn)定性，在血液和身體組織中的溶解度低，且具有較低的肝腎毒性。這些有利的物理和藥代動力學(xué)特征表明地氟烷是一種有價值的吸入麻醉劑，可用于門診手術(shù)和非門診手術(shù)中維持全身麻醉。此外，已發(fā)表的報告指出地氟烷麻醉對預(yù)防和減輕胸部手術(shù)后的炎癥反應(yīng)均有一定的作用[8]。而本研究主要通過對比地氟烷與異丙酚麻醉對心臟手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的影響，為臨床麻醉藥物的選擇提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選擇2021年6月1日—12月31日到我院接受心臟外科手術(shù)的60例患者作為研究對象，其中男29例，女31例，研究對象同意手術(shù)后，根據(jù)計算機(jī)生成的隨機(jī)序列，將患者以1∶1的比例隨機(jī)分為接受異丙酚麻醉的異丙酚組和接受地氟烷麻醉的地氟烷組，并將患者麻醉選擇提供給未參與研究的主治麻醉醫(yī)師。護(hù)理人員、手術(shù)團(tuán)隊和調(diào)查人員不受隨機(jī)分配的影響。入選的研究者必須>18歲且計劃進(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者。如果患者符合以下任何標(biāo)準(zhǔn)，則排除在外：(1)過去3個月內(nèi)急性肺損傷或急性呼吸窘迫綜合征的術(shù)前病史；(2) 嚴(yán)重疾病，包括嚴(yán)重肝功能不全(如肝功能衰竭)、慢性腎功能衰竭(腎小球濾過率<30ml/min)和心臟病(被定義為紐約心臟病協(xié)會Ⅳ級的心力衰竭)；(3) 計劃再次手術(shù)或術(shù)后恢復(fù)機(jī)械通風(fēng)；(4)異丙酚或揮發(fā)性麻醉劑過敏史或惡性高熱病史；(5)體重指數(shù)(BMI)>30。

1.2 方法 在麻醉和圍手術(shù)期，對所有患者采用心電圖、無創(chuàng)血壓、有創(chuàng)動脈壓、中心靜脈壓、脈搏血氧飽和度、體溫、雙頻譜指數(shù)(Bispectral index,BIS)、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)和呼氣末揮發(fā)性麻醉劑的氣體濃度進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。靜脈注射咪達(dá)唑侖(0.03～0.05mg/kg)、舒芬太尼(2～8μg/kg)、異丙酚(1.5～2.5mg/kg)和肌肉松弛劑(羅庫溴銨0.6～1.0mg/kg或順式阿曲庫銨0.2～0.4mg/kg)誘導(dǎo)麻醉。后根據(jù)分組選擇維持麻醉藥物，術(shù)中使用瑞芬太尼和舒芬太尼進(jìn)行鎮(zhèn)痛。對異丙酚劑量或吸入地氟烷濃度進(jìn)行滴定，以保持BIS值在40～60之間。其他監(jiān)測手段的選擇由主治麻醉醫(yī)師自行決定。觀察兩組患者出現(xiàn)PPCs的情況。其中主要結(jié)局指標(biāo)主要指術(shù)后前7d內(nèi)發(fā)生肺部并發(fā)癥包括呼吸道感染、呼吸衰竭、支氣管痙攣、肺不張、胸腔積液、氣胸和吸入性肺炎的情況，次要結(jié)果包括肺部并發(fā)癥和手術(shù)并發(fā)癥的嚴(yán)重程度，術(shù)后惡心嘔吐或非計劃重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)入院的發(fā)生率，術(shù)后住院時間，以及術(shù)后前30d內(nèi)的PPCs。肺部并發(fā)癥的嚴(yán)重程度評分分為5個級別，其中0表示無PPCs癥狀或信號，1～4級表示逐漸惡化的并發(fā)癥，5級表示出院前死亡。手術(shù)并發(fā)癥按照Clavien-Dindo分類從0級(無并發(fā)癥)到Ⅴ級(死亡)。Ⅰ級和Ⅱ級包括需要藥物治療的輕微風(fēng)險事件，如需要使用止吐藥、解熱藥，給予輸血或全腸外營養(yǎng)等。Ⅲ級指需要(Ⅲa)或不需要(Ⅲb)全身麻醉的侵入性手術(shù)(外科、內(nèi)鏡或放射干預(yù))的并發(fā)癥。Ⅳ級指單(Ⅳa)或多(Ⅳb)器官衰竭的2個亞類的危及生命的并發(fā)癥。筆者記錄了所有患者基線特征、術(shù)中術(shù)后相關(guān)數(shù)據(jù)。結(jié)果數(shù)據(jù)，包括發(fā)生PPCs情況和其他并發(fā)癥的存在需要在術(shù)后隨訪期間每天測量，直到出院和術(shù)后30d。術(shù)后強(qiáng)制措施包括胸部X光檢查和常規(guī)實驗室檢查。主要和次要結(jié)果由經(jīng)過培訓(xùn)的研究人員和對隨機(jī)分組不知情的外科醫(yī)生進(jìn)行評估。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 所得數(shù)據(jù)均運用SPSS22.0軟件進(jìn)行分析處理，一般資料中年齡及體重指數(shù)采用t檢驗，其他分組數(shù)據(jù)和頻數(shù)結(jié)果比較采用χ2檢驗，兩組術(shù)后7d內(nèi)和30d內(nèi)的臨床結(jié)局指標(biāo)頻數(shù)比較用χ2檢驗，術(shù)后機(jī)械通氣時間和住院時間以中位數(shù)和四分位數(shù)表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料對比 由表1可見，地氟烷組和異丙酚組患者的年齡、性別、體重指數(shù)、心臟功能分級、ASA分級，心腦血管病史、吸煙史、術(shù)前COPD狀況以及是否二次心臟手術(shù)等情況無明顯差異(P>0.05)，因此進(jìn)行心臟手術(shù)時接受不同麻醉藥物的兩組患者臨床結(jié)局指標(biāo)具有可比性。

2.2 手術(shù)后7d內(nèi)臨床結(jié)局比較 由表2可知，地氟烷組和異丙酚組患者在心臟手術(shù)后7d內(nèi)，主要臨床指標(biāo)(PPCs的數(shù)量和嚴(yán)重程度、Clavien-Dindo分級等)，以及術(shù)后其他并發(fā)癥(惡心嘔吐)、再次氣管插管概率、術(shù)后機(jī)械通氣時間、非計劃ICU入院率和死亡率等次要結(jié)局均無顯著差異(P>0.05)。

表2 手術(shù)后7d內(nèi)臨床結(jié)局比較[n(%)]

2.3 手術(shù)后30d臨床結(jié)局比較 由表3可知，地氟烷組和異丙酚組患者在心臟手術(shù)后30d內(nèi)，主要臨床指標(biāo)，包括PPCs的數(shù)量和嚴(yán)重程度、Clavien-Dindo分級等，以及術(shù)后其他并發(fā)癥(如惡心嘔吐)、再次氣管插管概率、術(shù)后機(jī)械通氣時間、非計劃ICU入院率和死亡率均無顯著差異(P>0.05)。

表3 手術(shù)后30d臨床結(jié)局比較[n(%)]

3 討論

心臟手術(shù)后患者常出現(xiàn)肺功能異常情況，據(jù)臨床統(tǒng)計手術(shù)后10%～25%的患者會引發(fā)肺部并發(fā)癥。使心臟手術(shù)患者死亡率大幅度增加、延長患者在重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時間與住院時間、增加患者醫(yī)療支出[9]。有研究表明，心臟手術(shù)后出現(xiàn)肺部并發(fā)癥與許多因素有關(guān)(如ASA Ⅳ級、心肺轉(zhuǎn)流時間、手術(shù)前發(fā)生房室顫動等)[10]。此外還有年齡、病史、麻醉方式、鎮(zhèn)痛措施等影響因素,而麻醉方式較很多因素更易控制[11]。此外，揮發(fā)性麻醉方式被證明對患者的器官具有保護(hù)作用[12]。目前，不少科研和醫(yī)務(wù)工作者研究不同手術(shù)中使用的麻醉方式(如靜脈麻醉或者吸入性麻醉)對術(shù)后患者肺部并發(fā)癥發(fā)生率的差異，但結(jié)果尚有爭議[11]。2019年最近在一項研究中指出，麻醉類型是肺切除患者術(shù)后發(fā)生PPCs的高危風(fēng)險因素[13]。揮發(fā)性麻醉劑已被證實可以通過多種途徑來產(chǎn)生免疫調(diào)節(jié)作用，包括減少細(xì)胞因子的產(chǎn)生和減少中性粒細(xì)胞凋亡，降低炎性肺損傷，在改善患者預(yù)后方面發(fā)揮積極作用[14]。此外，也有研究指出，揮發(fā)性麻醉相較于靜脈麻醉藥物如異丙酚，能顯著減少冠脈搭橋患者的機(jī)械通氣時間以及再插管的概率。在一項腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者研究中顯示揮發(fā)性麻醉劑與異丙酚相比，患者呼吸阻力降低，氧合改善程度更大，能加快患者蘇醒，減少插管時間和并發(fā)癥的發(fā)生[15]，2017年的一項類似試驗發(fā)現(xiàn)，與異丙酚相比，使用七氟烷的患者發(fā)生PPCs的概率更少，炎癥生物標(biāo)志物水平更低[5]。此外，2018年的一項薈萃分析也發(fā)現(xiàn)揮發(fā)性麻醉劑的益處。這些都在說明揮發(fā)性麻醉藥物更有利于減少患者PPCs及其他不良后果的出現(xiàn)，但2016年的一項前瞻性隨機(jī)試驗發(fā)現(xiàn)地氟烷與異丙酚對術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率沒有影響[6]。

而本研究主要對比地氟烷與異丙醇麻醉對心臟手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)PPCs的影響，發(fā)現(xiàn)使用揮發(fā)性麻醉方案(地氟烷)在術(shù)后的前7d和30d內(nèi)，PPCs的發(fā)生率均低于異丙酚麻醉組，但差異不顯著。在本研究條件下，揮發(fā)性麻醉劑和異丙酚在PPCs的嚴(yán)重程度和Clavien-Dindo分級方面也無明顯差異。且使用地氟烷的患者與使用異丙酚的患者在手術(shù)后7d及30d內(nèi)再次插管、機(jī)械通氣時間及非計劃ICU入院率并無明顯差異，目前關(guān)于麻醉劑選擇和術(shù)后肺功能轉(zhuǎn)歸的證據(jù)與前瞻性隨機(jī)試驗的結(jié)論也存在分歧。此外，關(guān)于麻醉藥物對心臟手術(shù)后的肺部并發(fā)癥研究主要是肺部感染，而針對其對臨床及患者預(yù)后的影響還需要大量的前瞻性研究來探索。而本次參與研究的實驗對象例數(shù)較少，可能對結(jié)果的準(zhǔn)確度有一定的影響，因此需要更多大規(guī)模的研究來探索不同類型麻醉藥物的使用對患者術(shù)后發(fā)生PPCs以及其他不良反應(yīng)的影響。