藺靜靜，呂曉龍，陳 勇

0 引言

弱視主要指視覺發(fā)育期內(nèi)，因異常視覺經(jīng)驗導(dǎo)致最佳矯正視力(BCVA)降低，且眼部檢查未發(fā)生器質(zhì)性病變的一種綜合征。有調(diào)查顯示，弱視發(fā)病率約為2%～4%，好發(fā)于≤6歲兒童，可對兒童視覺發(fā)育造成嚴重影響[1-2]。臨床認為，斜視以及屈光不正等屬于弱視主要原因，如果未予以及時糾正與治療，容易發(fā)展為弱視。弱視患者表現(xiàn)主要為視力減弱與無立體視覺，可造成視力障礙(嚴重時甚至失明)，同時還會影響兒童學(xué)習(xí)表現(xiàn)以及心理健康狀態(tài)[3]。故及時發(fā)現(xiàn)并且治療弱視對控制病情發(fā)展、改善患者身心健康具有重要意義。傳統(tǒng)弱視治療措施為屈光矯正、使用阿托品滴眼液以及精細目力訓(xùn)練等，盡管可起到改善單眼視力作用，但長期單眼遮蓋容易對立體視覺的建立造成影響，同時大多數(shù)兒童對阿托品壓抑療法難以適應(yīng)，最終影響到療效[4]。以往有研究對屈光不正型弱視予以傳統(tǒng)治療，發(fā)現(xiàn)立體視銳度恢復(fù)正常者僅21.21%[5]。在現(xiàn)代多媒體技術(shù)不斷發(fā)展條件下，為弱視治療提供了一個新途徑。本文主要探究智能化多維綜合視覺訓(xùn)練治療弱視患者的療效，并分析療效與患者依從性相關(guān)因素，希望為臨床提供可靠參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象前瞻性研究。 選取本院2018-07/2019-08診治的弱視患者200例294眼。納入標準：(1)符合弱視診斷標準[6]：年齡≤3歲：BCVA<0.5；4～5歲：BCVA<0.6；6～7歲：BCVA<0.7；>7歲：BCVA<0.8；依據(jù)BCVA評估弱視程度[7]：重度：BCVA≤0.1；中度: BCVA為0.2～0.5；輕度：BCVA為0.6～0.8。(2)年齡：≥3歲；(3)以往無弱視治療史或者斜視矯正手術(shù)史。排除標準：(1)合并眼器質(zhì)性病變；(2)合并精神類疾病或智力障礙；(3)中途退出者。所有患者監(jiān)護人均簽署研究同意書。本研究通過本院倫理委員會審批。

1.2方法

1.2.1對照組治療方法對照組予以傳統(tǒng)綜合視覺訓(xùn)練：采取遮蓋法進行遮蓋健眼，其中輕中度患者控制為2h/d，重度患者控制為6h/d；同時開展紅光閃爍儀訓(xùn)練以及精細目力訓(xùn)練(包括描圖、穿針練習(xí)與穿小珠子練習(xí)等)。

1.2.2試驗組治療方法試驗組予以智能化多維綜合視覺訓(xùn)練：應(yīng)用多媒體訓(xùn)練系統(tǒng)，涉及五項訓(xùn)練內(nèi)容：融合功能、視覺精細、立體視覺、視覺刺激以及同時視覺。按照患者BCVA情況進行個體化訓(xùn)練。如果BCVA≤0.4，則應(yīng)開展同時視覺以及視覺刺激訓(xùn)練；如果BCVA>0.4，主要開展融合功能、立體視覺以及視覺精細訓(xùn)練；如果兩眼BCVA相差<3行，就無需遮蓋健眼，如果相差≥3行，必須遮蓋健眼。通常訓(xùn)練時間控制為：訓(xùn)練5min之后休息5min，接著訓(xùn)練10min之后休息10min，繼續(xù)訓(xùn)練10min，總時間為40min。

兩組患者均每天訓(xùn)練1次，連續(xù)訓(xùn)練3mo。療效評價標準[7]：痊愈：BCVA恢復(fù)至0.9及以上；進步：BCVA提高≥2行；無效：BCVA不變、出現(xiàn)退步或提高<2行。總有效率=(痊愈+進步)例數(shù)/總例數(shù)×100%。按照患者配合程度進行評估[8]：分為低依從性：經(jīng)常不按要求訓(xùn)練；一般：偶爾未按要求訓(xùn)練；高依從性：完全遵照訓(xùn)練方案。

2 結(jié)果

2.1兩組患者治療前一般資料比較本研究共納入弱視患者200例294眼，按數(shù)字表法隨機分為試驗組102例154眼予以智能化多維綜合視覺訓(xùn)練和對照組98例140眼予以傳統(tǒng)綜合視覺訓(xùn)練。 兩組患者治療前一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前一般資料比較

2.2兩組患者療效比較試驗組總有效率93.5%(144眼)，明顯高于對照組80.0%(112眼)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.887，P=0.001)，見表2。

表2 兩組患者療效比較 眼

2.3兩組患者依從性比較試驗組患者依從性優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=4.243，P=0.039)，見表3。

表3 兩組患者依從性比較 例(%)

2.4影響患者療效的因素分析不同性別間患者療效比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；不同年齡、弱視類型、弱視程度、注視性質(zhì)以及依從性療效比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。3～6歲患者療效優(yōu)于其他年齡段患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，7～10歲患者優(yōu)于10～13歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；屈光不正性弱視患者療效優(yōu)于其他類型弱視，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，屈光參差性弱視患者療效優(yōu)于斜視性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；輕度弱視患者療效高于中、重度弱視患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，中度弱視患者療效高于重度弱視患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；中心注視性患者療效高于旁中心注視患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 影響患者療效因素分析 眼(%)

2.5年齡和弱視程度及依從性與療效相關(guān)性分析患者年齡、弱視程度與療效呈負相關(guān)(r=-0.342、-0.459，P<0.001)；依從性與療效呈正相關(guān)(r=0.378，P<0.001)。

2.6不同年齡患者依從性比較不同年齡患者依從性比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Z=40.807，P<0.001)。 3～6歲患者依從性優(yōu)于7～10歲和10～13歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，7～10歲患者依從性優(yōu)于10～13歲患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表5。患者年齡與治療依從性呈負相關(guān)(r=-0.398，P<0.001)。

表5 年齡與患者依從性關(guān)系 例(%)

3 討論

以往研究指出，對于不同類型弱視而言，患者雙眼視功能具有很大差異，該差異可以影響弱視療效，采取有效訓(xùn)練方案能起到更好改善視功能作用[9-10]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，屈光不正性弱視、中心注視弱視療效明顯優(yōu)于其他類型弱視、旁中心注視弱視，與陳娟等[11]研究觀點一致。主要由于屈光不正性弱視不存在雙眼間競爭，患者接受視覺訓(xùn)練后，患眼黃斑區(qū)經(jīng)過正常物像刺激，較易恢復(fù)視力[12-13]。關(guān)于中心注視效果更好，主要由于黃斑中心凹組成主要為錐體細胞，此為視錐細胞密度最大處，其直接接受光刺激，可以保證中心視力具有最大視敏度；對于黃斑中心凹5°外范圍，視錐細胞數(shù)量明顯減少[14-15]。本研究對患者特征與療效相關(guān)性進行了創(chuàng)新性分析，結(jié)果顯示，患者年齡、弱視程度與療效呈負相關(guān)；依從性與療效呈正相關(guān)，其中以3～6歲、輕度弱視、高依從性患者療效最好。該結(jié)果與兒童視功能正常生理發(fā)育規(guī)律較為一致。通常認為3歲前是視功能發(fā)育關(guān)鍵期，8歲前則為敏感期，隨著患者年齡增加，視覺發(fā)育也越來越成熟，越難改善改善弱視狀態(tài)[16-17]。因此建議盡早予以規(guī)范弱視治療，3～6歲階段可獲得較好預(yù)后。關(guān)于輕度弱視效果更好，主要由于患者弱視程度越重，則其視覺中樞系統(tǒng)抑制程度越重，故恢復(fù)難度較大。也有研究認為，相較于輕度弱視患者，重、中度弱視患者經(jīng)過綜合視力訓(xùn)練，立體視功能改善效果更明顯[18]。本次研究與其結(jié)論不同，可能與綜合訓(xùn)練方式不同、本研究為單中心研究、研究樣本較少、個體差異性等有關(guān)?？紤]到弱視程度、類型等屬于不可控因素，治療依從性具有較大主觀性，也可影響患者預(yù)后，因此早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)，提高患者依從性，均有利于獲得更好療效。

本研究中，試驗組患者依從性明顯更高，表明智能化多維綜合視覺訓(xùn)練患者依從性更好。分析原因，主要由于傳統(tǒng)綜合視覺訓(xùn)練耗時較長，并且治療過程單調(diào)，難以得到兒童配合，從而影響到療效[19-20]。弱視患者接受治療時，由于弱視眼視力差，如果突然遮蓋健眼，一般會遭拒絕[21-22]。然而，智能化多維綜合視覺訓(xùn)練融合了神經(jīng)生物學(xué)、計算機視覺理論以及心理物理學(xué)，有效利用人類大腦神經(jīng)系統(tǒng)良好可塑性，將視覺訓(xùn)練和電腦游戲結(jié)合，利用各種生物刺激，達到改善視覺功能目的。該訓(xùn)練方式在考慮兒童心理特征的條件下，通過設(shè)計相應(yīng)知覺學(xué)習(xí)任務(wù)，可有效提高其手、眼及大腦協(xié)調(diào)水平[23]。智能化多維綜合視覺訓(xùn)練內(nèi)容豐富，并且過程情趣化，在視覺訓(xùn)練同時融入認知訓(xùn)練，可提高兒童大腦信息儲存、認知以及處理能力，促進視覺功能恢復(fù)。本研究顯示，試驗組總有效率較對照組明顯更高，與楊璐等[24]觀點相符，證實智能化多維綜合視覺訓(xùn)練可獲得更好療效，可能與該綜合訓(xùn)練方案能提高患者依從性、改變注視性質(zhì)有關(guān)。以往關(guān)于弱視兒童年齡特征與治療依從性關(guān)系鮮少。本研究創(chuàng)新性發(fā)現(xiàn)，患者年齡與治療依從性呈負相關(guān)，以3～6歲患者依從性最好。這可能解釋了之所以年齡越大患者訓(xùn)練效果越差，不僅與生長發(fā)育特征有關(guān)，同時還可能與孩子自身依從性有存在一定聯(lián)系。弱視治療不僅需注重有效性，還應(yīng)該充分考慮視覺訓(xùn)練方案可行性與潛在副作用[25]?；颊哂?xùn)練期間，應(yīng)確保用眼衛(wèi)生，避免用眼過度；家長應(yīng)幫助患者克服長時間看電視、玩游戲機或者近距離看書寫字等不良習(xí)慣，避免病情加重。

臨床在采取合適綜合視覺訓(xùn)練方案的同時，可以針對弱視療效相關(guān)因素，采取如下干預(yù)措施：(1)重視弱視早期篩查，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療；(2)注意糾正弱視兒童綜合視覺訓(xùn)練期間產(chǎn)生的不良行為，防止影響到療效；(3)對患者家長予以弱視基本知識宣教，使其了解弱視對兒童健康的危害與其可逆性，認識到弱視綜合視覺訓(xùn)練重要性以及長期性，家長給予的關(guān)心以及積極配合均可在一定程度上提高患者依從性。

綜上，對弱視患者予以智能化多維綜合視覺訓(xùn)練，可有效提高其依從性，且臨床療效更好；關(guān)于視覺訓(xùn)練療效，主要與患者年齡、弱視程度與類型、注視性質(zhì)、治療依從性等緊密相關(guān)，同時依從性又與患者年齡有關(guān)，根據(jù)這些因素特征予以盡早治療，對改善患者預(yù)后具有重要意義。