蘇麗萍，嚴 宏,2，張 婕，王 玨

0 引言

弱視是兒童視覺發(fā)育期嚴重的眼部疾病之一，是由形覺剝奪或異常雙眼相互作用引起的單眼或雙眼視力低于正常水平，或雙眼視力相差2行及以上，而眼部檢查無器質性病變。遮蓋療法是傳統(tǒng)且有效的弱視治療方法之一[1]，在屈光矯正及眼位改善的基礎上，嚴格遮蓋優(yōu)勢眼，打破原有的雙眼異常的相互作用，再增加弱視眼訓練，從而提高視力。所以，治療本病的關鍵在于選擇適合的遮蓋時長，初次選擇的最佳遮蓋量則關系全程治療效果。故本文選擇遮蓋治療的首次復診結果作為觀察點，以闡明部分時間遮蓋與全天遮蓋的首劑效應特點，為臨床合理選擇遮蓋時間提供參考。

1 對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。連續(xù)收集我院2020-01/2021-12本院門診治愈的單眼弱視患者135例。按照《中國兒童弱視防治專家共識(2021年)》[1]確診、分類、程度和療效評價；排除標準：全身及眼部器質性病變、眼部手術及不能嚴格執(zhí)行遮蓋治療者。本研究由醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有入組患者由監(jiān)護人簽署《知情同意書》。

1.2方法

1.2.1檢查內容國際標準視力表檢查裸眼視力(UCVA)和最佳矯正視力(BCVA)，裂隙燈檢查屈光介質，眼底鏡檢查眼底及注視性質，同視機檢查眼位，Titmus立體視敏度檢測近立體視覺。屈光檢查：1%硫酸阿托品眼膏睫狀肌麻痹下檢影驗光，1mo后復驗配鏡[2]。

1.2.2治療方法按弱視患者治療原則：(1)屈光矯正[2]：全天配戴適合眼鏡，按計劃復診，每6mo可根據(jù)屈光度、視力和眼位變化適當調整眼鏡度數(shù)。(2)遮蓋治療量：所有患者戴鏡屈光適應1mo后開始遮蓋優(yōu)勢眼，遮蓋原則[1]：根據(jù)弱視程度、患者的年齡和依從性調整遮蓋強度。(3)精細目力訓練：串珠、描圖等訓練1h/d。(4)增視治療：首次復診后根據(jù)改善情況輔助海丁格光刷、紅光閃爍、CAM光柵刺激治療。(5)定期復診：治療中每1～2mo來復診1次，復查屈光度、BCVA、遠近眼位、雙眼視覺及立體視覺，視力穩(wěn)定后再持續(xù)治療3mo逐漸撤除遮蓋。每年重新睫狀肌麻痹驗光，調整眼鏡度數(shù)。

1.2.3觀察指標基線視力;首次提高視力：遮蓋優(yōu)勢眼聯(lián)合精細目力訓練6～8wk的首次提高的BCVA。首劑效應：基線視力-首次復查視力；治愈視力：弱視治愈后BCVA。統(tǒng)計分析時將BCVA轉換為LogMAR視力。

療效判斷標準:參照2021年中國兒童弱視防治專家共識對弱視診斷視力定義[1]：6歲及以上兒童視力的正常值下限為0.7進行療效評價，本研究弱視達治愈標準：BCVA≥0.8，雙眼相差<1行并持續(xù)3mo。Titmus立體圖測量：提高(每次提升2個圖形)，無效(無提高或下降)。

統(tǒng)計學分析：采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料首先進行正態(tài)性檢驗及方差齊性檢驗，若符合正態(tài)分布及方差齊性，采用均數(shù)±標準差表示，多組間比較采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布及方差齊性的數(shù)據(jù)采用M(P25，P75)表示，多組間比較采用Kruskal-WallisH秩和檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義；進一步兩兩比較采用Bonferroni法，P<0.017表示差異具有統(tǒng)計學意義；計數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示，組間比較采用卡方檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義，進一步兩兩比較采用校正卡方檢驗，P<0.017表示差異具有統(tǒng)計學意義。不同遮蓋時間組首劑效應與弱視眼治愈時間相關性采用Spearman秩相關分析，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1納入患者一般資料本研究共納入患者135例，其中男72例，女63例，初診年齡3～12(平均6.47±2.26)歲。所有患者基線視力為0.4(0.22,0.52)，首次復診視力為0.22(0.15, 0.3)，首劑效應為0.1(0.08, 0.18)，弱視達治愈時視力為0(-0.08, 0.05)。

2.2不同遮蓋時間治療前后視力比較根據(jù)不同遮蓋時間治療分為2h/d遮蓋組39例，6h/d遮蓋組39例，全天遮蓋組57例。三組患者性別和初診年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，三組患者治療前后視力見表1。首劑效應三組間比較差異有統(tǒng)計學意義(H=14.109，P=0.001)，6h/d遮蓋組與2h/d遮蓋組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，全天遮蓋組與6h/d遮蓋組比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，全天遮蓋組與2h/d遮蓋組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)。

表1 不同遮蓋時間治療前后視力比較

2.3影響單眼弱視患者首劑效應的各因素特征分析

2.3.1不同弱視類型對不同遮蓋時間首劑效應比較根據(jù)不同弱視類型分為斜視性弱視48例，屈光參差性弱視87例，兩組患者性別和初診年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。斜視性弱視組中不同遮蓋時間治療的首劑效應差異有統(tǒng)計學意義(H=11.576,P=0.003)，6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，6h/d遮蓋與全天遮蓋、全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.017)；屈光參差性弱視組不同遮蓋時間治療的首劑效應比較差異無統(tǒng)計學意義(H=4.483,P=0.106)，見表2。

表2 不同弱視類型對不同遮蓋時間首劑效應比較

2.3.2不同弱視程度對不同遮蓋時間首劑效應比較根據(jù)弱視程度分為輕中度弱視組124例，重度弱視組11例，兩組患者性別和初診年齡比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。輕中度弱視組中不同遮蓋時間治療首劑效應比較差異有統(tǒng)計學意義(H=13.456,P=0.001)，其中6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)；重度弱視組不同遮蓋時間治療首劑效應比較差異無統(tǒng)計學意義(H=1.047,P=0.593)，見表3。

表3 不同弱視程度對不同遮蓋時間首劑效應比較

2.3.3不同初診年齡對不同遮蓋時間首劑效應比較根據(jù)不同初診年齡分為3～6歲組77例，7～12歲組58例，兩組患者性別比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。3～6歲組不同遮蓋時間治療首劑效應差異有統(tǒng)計學意義(H=10.117,P=0.006)，其中6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)；7～12歲組中不同遮蓋時間治療首劑效應差異有統(tǒng)計學意義(H=6.581,P=0.037)，其中6h/d遮蓋高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)，見表4。

表4 不同初診年齡對不同遮蓋時間首劑效應比較

2.3.4不同性別對不同遮蓋時間首劑效應比較性別分組中男72例，女63例，兩組患者初診年齡比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。男性患者不同遮蓋時間首劑效應比較差異無統(tǒng)計學意義(H=4.083,P=0.130)；女性患者不同遮蓋時間首劑效應比較差異有統(tǒng)計學意義(H=14.620,P=0.001)，其中，6h/d遮蓋顯著高于2h/d遮蓋和全天遮蓋，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，全天遮蓋與2h/d遮蓋比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)，見表5。

表5 不同性別對不同遮蓋時間首劑效應比較

2.4不同遮蓋時間組首劑效應與弱視眼治愈時間相關性2h/d遮蓋組弱視眼治愈時間為8.49±6.36mo，6h/d遮蓋組為10.62±6.93mo，全天遮蓋組為18.64±16.31mo，不同遮蓋時間組弱視眼遮蓋治療達基本治愈時間差異有統(tǒng)計學意義(F=12.681,P=0.002)。其中全天遮蓋組高于2h/d和6h/d組遮蓋組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.017)，而2h/d遮蓋組與6h/d遮蓋組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.017)。但僅6h/d遮蓋組的首劑效應與弱視眼治愈時間呈正相關(rs=0.334,P=0.038)；2h/d遮蓋組(rs=0.005,P=0.976)、全天遮蓋組(rs=0.240,P=0.072)首劑效應與弱視眼治愈時間無相關性。

2.5不同遮蓋時間組首次復診時立體視覺比較首次復診時，各組Titmus提高的比例差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.941，P=0.007)，其中6h/d遮蓋組高于全天遮蓋組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.017),而6h/d遮蓋組與2h/d遮蓋組、2h/d遮蓋組與全天遮蓋組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.017)，見表6。

表6 不同遮蓋時間組首次復診時立體視覺比較 例(%)

3 討論

弱視的患病率高達2%～4%，隨著基礎研究的深入，數(shù)字化的弱視訓練也逐步進入臨床，但遮蓋療法并未被替代，仍是臨床醫(yī)生治療單眼弱視的首選方式[3]。在屈光矯正及眼位改善的基礎上，嚴格遮蓋優(yōu)勢眼，打破優(yōu)勢眼的優(yōu)勢循環(huán)，解除處于劣勢弱視眼在雙眼神經元發(fā)育和突觸連接競爭中的抑制，輔以適當?shù)囊曈X刺激，可重塑弱視患者的正常視覺。選擇有效遮蓋量關系到弱視治療效果、依從性和治愈時長?，F(xiàn)臨床以部分時間遮蓋為首選方式[1]，但對如何選擇具體遮蓋量尚無循證依據(jù)。有學者觀察全天遮蓋和6h/d遮蓋治療4mo后，全天遮蓋組視力平均提高4.7行，6h/d遮蓋組視力平均提高4.8行，兩組療效相似[4]。一項Meta分析結論顯示，6h/d遮蓋會以最少的時間對視力有最大改善[5]。另一項研究認為2h/d和6h/d遮蓋在開始治療4mo后達到相同效果，然而，在末次隨訪時，6h/d遮蓋組中視力大于20/25的患者更多[6]。這與本研究結果相似，所有患者的弱視眼視力在首次復診時均提高，其中6h/d遮蓋組的首劑效應最好、量效關系最優(yōu)。量效關系的概念一般用于藥理學對藥物治療效果的評價，而國內外研究者將這種概念用于對遮蓋量和治療效果之間關系的評估，有學者[7-8]監(jiān)測弱視患者的遮蓋累計時間，評估遮蓋強度的量-效關系，揭示了量-效間呈顯著的線性關系，即遮蓋累積量的最佳反應時間位于400h(LogMAR 1.0)，而后曲線逐漸進入平臺期，結論建議無論何種類型的弱視兒童，遮蓋治療量必須累積150～250h；遮蓋治療在最初的幾周內，即使是接受相對小劑量遮蓋的患者也是有效的，80%以上的改善發(fā)生在6wk內，超過2h/d劑量會加速改善反應，但不會改變最終結果，明確指出對弱視治療中的劑量反應進行微調將有助于制定針對兒童的循證治療計劃。本研究認為最初的遮蓋量選擇與療效有重要關系，故本研究重點觀察了遮蓋治療在首次復診時弱視眼BCVA提高的程度量效關系，分析不同遮蓋量的首劑效應[9-10]。結果顯示6h/d遮蓋的首劑效應最顯著，且與弱視治愈時間呈正相關，提示6h/d遮蓋組的首劑效應越好治愈療程約為10.62±6.93mo，但6h/d遮蓋治療是否可通過不同首劑效應預估治愈療程，仍需大量臨床試驗評估。

弱視遮蓋療效也受患者的年齡、性別、弱視類型及弱視程度的影響[11-12]，本文中不同年齡分組、女性患者組、斜視性弱視組、輕中度弱視組中，6h/d遮蓋均體現(xiàn)出良好的量效結果。同時，當對弱視(由于屈光參差、小角度或間歇性斜視，或兩者兼有)進行遮蓋治療時，隨著視力的提高，立體視覺通常也會提高[13]。本文結果顯示6h/d遮蓋患者Titmus立體視敏度提高53.8%，高于其他兩組，說明6h/d遮蓋組不僅可以使視力最大程度提升，也預留雙眼共同使用的時間。

綜上所述，弱視遮蓋治療時間持續(xù)較長，初期選擇的遮蓋量關系到療效和療程，觀察首次復診時的視力改善情況，評估遮蓋量的量效反應，采用6h/d遮蓋治療，有效提高單眼弱視療效，縮短治療周期，有利于雙眼視覺的建立。