張 亮，向艷芳，蔣祖林，宋秀勝

0 引言

近視是青少年兒童常見的一種進(jìn)行性發(fā)展性眼病，可對青少年及兒童的身心健康造成嚴(yán)重影響，尤其是相對高度近視患者非常容易并發(fā)視網(wǎng)膜脫離、黃斑裂孔等嚴(yán)重并發(fā)癥進(jìn)而形成病理性近視，造成視力的不可逆損傷。近視在全世界范疇內(nèi)已變成越來越嚴(yán)重的全球性公共衛(wèi)生服務(wù)問題[1]。研究表明到2050年全球有近一半人口將患近視，其中10%為高度近視[2]。近年來我國學(xué)生近視發(fā)病率呈顯著升高和低齡化發(fā)展趨勢,防止近視早已成為了眾多學(xué)生、父母、院校和社會發(fā)展廣泛關(guān)注的問題[3]。近視形成病因復(fù)雜，包括遺傳和環(huán)境及用眼習(xí)慣等多重因素[4]。研究表明氧化應(yīng)激在近視的發(fā)生發(fā)展中起著重要的作用[5]。眼組織中硒、鋅、銅、鐵等微量元素含量較高，發(fā)揮著積極的抗氧化應(yīng)激作用[6]。硒具有較強(qiáng)的抗氧化及免疫調(diào)節(jié)功能，能減輕細(xì)胞受到的氧化應(yīng)激損傷，對晶狀體有保護(hù)作用[7]。硒元素在不同環(huán)境地域中分布含量截然不同。湖北省恩施州擁有豐富的硒資源，人稱“世界硒都”，但州內(nèi)不同區(qū)域硒的含量分布不均勻，從而為硒微量元素的研究提供了有力支持，因此研究硒與近視發(fā)病的關(guān)系具有重要的公共衛(wèi)生意義[8]。本研究收集恩施州不同硒含量地區(qū)近視與非近視中學(xué)生的相關(guān)資料，檢測血硒和發(fā)硒含量及近視情況，研究硒與近視發(fā)病的相關(guān)性，為臨床近視防治提供參考依據(jù)。

1 對象和方法

1.1對象橫斷面研究。本研究根據(jù)《恩施土壤全硒含量分布的研究》[9]結(jié)果，按照不同地區(qū)土壤硒含量，將恩施州分為富硒環(huán)境區(qū)(土壤硒含量≥1.28mg/kg)和缺硒環(huán)境區(qū)(土壤硒含量<1.28mg/kg)兩個(gè)不同硒水平地區(qū)。2020-09/2021-09分別選取富硒地區(qū)及缺硒地區(qū)具有代表性的初中各1所，通過入校常規(guī)眼科體檢，然后在富硒及缺硒地區(qū)學(xué)校三個(gè)年級中采用按比例分配分層隨機(jī)抽樣方法抽取1～3年級各年級符合納入標(biāo)準(zhǔn)的學(xué)生各100名，共600名。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)在恩施州內(nèi)居住或常住年限在10a以上；(2)采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的問卷調(diào)查表，問卷調(diào)查表參考《中小學(xué)生一日學(xué)習(xí)時(shí)間衛(wèi)生要求》[10]，主要包括性別、年齡、課外活動時(shí)間、學(xué)習(xí)時(shí)間、接觸電子屏幕時(shí)間、父母近視情況、睡眠時(shí)間、是否眼保健操等用眼習(xí)慣等，由統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查員與調(diào)查學(xué)生面對面詢問填寫，依據(jù)問卷調(diào)查表選取學(xué)習(xí)環(huán)境條件和用眼習(xí)慣等因素較一致學(xué)生，入選學(xué)生均保持正確學(xué)習(xí)用眼姿勢，每天近距離用眼不超過10h。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)使用裂隙燈顯微鏡進(jìn)行眼前節(jié)檢查，使用眼底照相機(jī)進(jìn)行眼底檢查，使用眼壓計(jì)進(jìn)行眼壓檢測，排除眼部本身病變引起的視力異常者；(2)高血壓、甲狀腺功能亢進(jìn)、糖尿病等全身病變造成的眼部視力異常者；(3)正在使用阿托品治療等其他原因?qū)е碌牟±硇越暎?4)檢查前3d角膜塑形鏡配戴史及檢查過程中理解配合欠佳者；(5)遺傳性近視；(6)正在參加其他臨床研究者。診斷標(biāo)準(zhǔn)：學(xué)生視力檢測均采用《國際標(biāo)準(zhǔn)視力表》，由眼科?？漆t(yī)師在標(biāo)準(zhǔn)照明條件下進(jìn)行驗(yàn)光初步篩查學(xué)生視力，對單側(cè)或雙側(cè)裸眼遠(yuǎn)視力<5.0、經(jīng)鏡片矯正后視力不良者，再次參照《兒童屈光矯正專家共識2017》[11]，用0.5%托吡卡胺滴眼液進(jìn)行散瞳驗(yàn)光(驗(yàn)光前點(diǎn)眼3次，每次1滴，間隔3～5min，30～40min后驗(yàn)光)，測量記錄等效球鏡度(SE)，近視定義為至少1眼SE≤-0.50D[12]。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意，研究對象均由其監(jiān)護(hù)人簽署了臨床研究知情同意書，自愿參加本臨床研究。

1.2方法

1.2.1樣本采集所有研究者均清晨空腹，采取上臂靜脈采血5mL，各2管，采用肝素抗凝真空采血管收集血液樣品，分離血清后放置冰箱保存，一管用于血液硒含量檢測，另一管用于血液谷胱甘肽過氧化物酶(glutathione peroxidase，GSH-Px)活力檢測。剪取學(xué)生頭枕部近發(fā)根處的頭發(fā)約1.0g，采集發(fā)樣，中性洗發(fā)溶液浸泡，高純水沖洗瀝盡后烘干，干燥后于室溫儲存行發(fā)硒含量檢測。

1.2.2樣本檢測采用熒光分光光度法檢測血硒和發(fā)硒含量，采用5，5′-二硫?qū)ο趸郊姿?DTNB)比色法測定血液谷胱甘肽過氧化物酶活力。

2 結(jié)果

2.1一般資料本研究納入富硒及缺硒地區(qū)初中1～3年級學(xué)生各100名共600名，其中男306例，女294例，年齡12～17(平均13.9±1.2)歲。

2.2近視和非近視學(xué)生血硒和發(fā)硒含量比較納入600名學(xué)生中近視學(xué)生244名(40.7%)，非近視學(xué)生為356名(59.3%)，近視組較非近視組學(xué)生的血硒及發(fā)硒含量比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 近視和非近視學(xué)生血硒和發(fā)硒含量比較

2.3富硒地區(qū)與低硒地區(qū)學(xué)生血硒和發(fā)硒含量及GSH-Px活力和近視情況富硒地區(qū)和低硒地區(qū)的學(xué)生年齡及性別差異比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。富硒地區(qū)與低硒地區(qū)學(xué)生血硒和發(fā)硒含量及GSH-Px活力和近視發(fā)病率比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表2。

表2 富硒地區(qū)與低硒地區(qū)學(xué)生血硒和發(fā)硒含量及GSH-Px活力和近視情況

2.4血硒和發(fā)硒含量與近視相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)檢驗(yàn)顯示血硒和發(fā)硒含量與近視發(fā)病率呈負(fù)相關(guān)(r=-0.542、-0.621，均P<0.05)。

3 討論

既往研究表明預(yù)計(jì)到2050年中國兒童青少年近視的患病率將高達(dá)84%[13]，將成為世界上近視發(fā)病率最高的國家之一，本研究結(jié)果顯示，恩施地區(qū)600名初中學(xué)生中近視學(xué)生為244名，占比40.7%，表明恩施州初中學(xué)生近視情況同樣不容樂觀。與既往學(xué)生近視的流行病學(xué)調(diào)查[14-15]相比，整體硒含量較高的恩施州初中學(xué)生近視患病率稍低，也進(jìn)一步說明了硒在防治近視方面的積極作用。近年來學(xué)生群體近視患病率居高不下、低齡化趨勢日益加重、眼部病變進(jìn)展加速已經(jīng)成為全球性的普遍現(xiàn)象，逐漸成為當(dāng)今世界的一個(gè)嚴(yán)重社會健康隱患[16]，為此2018年國家教育部聯(lián)合國家衛(wèi)生健康委員會等8個(gè)部委協(xié)同制定《綜合防控兒童青少年近視實(shí)施方案》，把青少年近視眼防控提升到國家戰(zhàn)略層面,勢必要引起全社會的廣泛關(guān)注[17]。

研究表明，近視的發(fā)生與遺傳和環(huán)境及用眼習(xí)慣的差異均有關(guān)系[18]，在這些過程中氧化應(yīng)激是非常重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，眼組織中硒的含量較高，尤其是虹膜與晶狀體硒含量豐富，硒及硒蛋白在眼部疾病的抗氧化應(yīng)激層面起到主導(dǎo)作用[19]。硒作為人體生命活動所必需的一種微量元素，在抗氧化、免疫調(diào)節(jié)、防治心腦血管疾病和護(hù)眼抗癌等多方面均具有非常重要的意義[20]。硒與視覺關(guān)系十分密切，其作用主要有以下幾個(gè)方面：(1)參與視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞感光物質(zhì)的組成；(2)眼組織內(nèi)非常重要的抗氧化營養(yǎng)劑；(3)作為谷胱甘肽過氧化物酶的輔助因子參與晶狀體組織的生長發(fā)育和組織更新[21]。已有研究發(fā)現(xiàn)缺硒可引起眼睫狀肌痙攣和晶狀體彈性減弱，這可能與缺硒所致近視的機(jī)制有關(guān)[22]。血硒和發(fā)硒含量均可在一定程度上反映人體硒攝入水平和機(jī)體組織中的硒儲備水平。既往研究[23-24]表明近視青少年血硒含量為40.23±12.07μg/L，發(fā)硒含量為0.48±0.12μg/g，非近視青少年血硒含量為46.00±12.25μg/L，發(fā)硒含量為0.56±0.12μg/g，本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)恩施州近視組學(xué)生血硒含量為75.14±11.16μg/L，發(fā)硒含量為0.51±0.01μg/g，非近視組血硒含量為110.24±12.14μg/L，發(fā)硒含量為0.68±0.02μg/g，與非近視學(xué)生相比，近視學(xué)生的血硒及發(fā)硒含量明顯下降，硒與近視發(fā)病成負(fù)相關(guān)，與國內(nèi)外研究相似。同時(shí)恩施州學(xué)生血硒和發(fā)硒含量水平均較高，學(xué)生近視患病率較低，更進(jìn)一步表明硒在近視方面的積極作用，

硒元素受環(huán)境地域水平影響很大，人體硒主要來源于膳食營養(yǎng)，土壤中硒元素可通過農(nóng)作物經(jīng)膳食途徑吸收入人體。彭祚全等[25]調(diào)查指出恩施州土壤硒含量直接影響農(nóng)作物硒含量，地區(qū)土壤硒含量越高，當(dāng)?shù)剞r(nóng)作物硒含量也相應(yīng)較高，高硒地區(qū)農(nóng)作物樣本硒含量明顯遠(yuǎn)高于國內(nèi)缺硒地區(qū)，說明恩施州土壤環(huán)境硒可以很好地吸收入人體。恩施州境內(nèi)以恩施市、宣恩縣、鶴峰縣、咸豐縣和利川市為相對富硒地區(qū)，來鳳縣、建始縣和巴東縣為相對低硒地區(qū)。本研究結(jié)果顯示富硒與低硒地區(qū)學(xué)生血硒含量為102.31±10.26μg/L和76.74±11.25μg/L，富硒與低硒地區(qū)學(xué)生發(fā)硒含量為0.71±0.02μg/g和0.45±0.01μg/g，張凱凱等[26]研究報(bào)道恩施州富硒地區(qū)健康兒童血清硒為富硒地區(qū)0.11±0.01mg/L，低硒地區(qū)0.08±0.03mg/L，發(fā)硒為富硒地區(qū)0.80±0.30μg/g，低硒地區(qū)0.46±0.21μg/g，均表明血硒高低與地域環(huán)境硒分布一致。地區(qū)硒含量越高，近視率越低。本研究中不同環(huán)境學(xué)生血硒和發(fā)硒含量均較低，可能是本研究中納入了近視學(xué)生群，與非近視學(xué)生血硒和發(fā)硒含量水平存在差別，也間接說明了硒與近視的相關(guān)性，與國內(nèi)外研究結(jié)果[27-28]相似。

研究表明硒是GSH-PX的組成成分，補(bǔ)充硒可以使血液、晶狀體及房水中GSH-Px活性明顯增加，還可以改善谷胱甘肽的降低及氧自由基的提升[29]。本研究中富硒地區(qū)人群GSH-Px活力114.65±12.12U/L，低硒地區(qū)人群GSH-Px活力75.34±13.20U/L，表明地區(qū)硒含量越高，人群GSH-Px活力越高，近視發(fā)病率越低，更進(jìn)一步說明了硒與近視的負(fù)相關(guān)性。既往有高負(fù)荷的硒可能增加視力損傷的報(bào)道[30]，研究發(fā)現(xiàn)角膜、虹膜、晶狀體和視網(wǎng)膜中硒的濃度比血漿中硒的濃度低得多，Li等[31]調(diào)查分析顯示恩施州內(nèi)富硒地區(qū)人群近視白內(nèi)障等眼病發(fā)病率并沒有明顯增加，說明適量攝入高硒并不會增加眼病發(fā)病率。

據(jù)相關(guān)報(bào)道，目前全世界范圍內(nèi)仍有約15%的人口硒暴露不足，處于硒缺乏狀態(tài)[32]，中國同樣是世界上40個(gè)硒缺乏國家之一，恩施州作為世界硒都，硒資源豐富,初中生近視的發(fā)病率是否低于其他缺硒地區(qū)，目前尚無其他相關(guān)的流行病學(xué)研究報(bào)道，后期需加強(qiáng)該方面的調(diào)查。開展科學(xué)并高效的多中心大樣本近視流行病學(xué)銜接調(diào)查對近視早期診治的策略制定至關(guān)重要[33]，同時(shí)也期望對于近視學(xué)生適量補(bǔ)充硒元素來協(xié)助防治近視。本研究調(diào)查了恩施州不同硒水平環(huán)境下初中生近視情況，表明恩施地區(qū)初中生近視發(fā)生與血硒和發(fā)硒含量顯著相關(guān)，但未進(jìn)行膳食營養(yǎng)調(diào)查以進(jìn)一步解析比較硒暴露來源，未來還需加強(qiáng)該方面的研究。