王清鑫，劉珠珠，白 雪，杜 蓓，金 楠，王 頔，王 蕾，魏瑞華

0 引言

屈光發(fā)育不均衡現(xiàn)象在臨床中常見，由于雙眼眼部參數(shù)不一致，導(dǎo)致雙眼感知圖像大小、清晰度或形狀差異。視網(wǎng)膜圖像大小差異1%～3%即可引起視疲勞、頭痛等臨床癥狀[1-2]，更大的視網(wǎng)膜圖像差異會損害融像和立體視功能[3-5]，引起抑制，甚至在兒童視覺發(fā)育敏感期導(dǎo)致弱視發(fā)生[6-7]。屈光發(fā)育不均衡有兩種分析方式：(1)屈光發(fā)育不均衡程度：通過計算雙眼等效球鏡度差異絕對值反映人群雙眼屈光不對稱程度；(2)屈光發(fā)育不均衡偏向：通過計算雙眼等效球鏡度差異反映人群中是否某一側(cè)眼睛近視程度較另一側(cè)更深。對屈光發(fā)育不均衡偏向的相關(guān)性研究可探索何種生活習(xí)慣會造成特定眼近視進(jìn)展加速，有助于在最大程度控制混淆變量(年齡、性別、遺傳因素、環(huán)境因素)的情況下對近視進(jìn)展的潛在機制產(chǎn)生新見解。但目前僅有少數(shù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)長期習(xí)慣性側(cè)向注視時，由雙眼調(diào)節(jié)需求差異導(dǎo)致距離閱讀材料更近的眼睛更具近視傾向[8-9]。中國小學(xué)生課業(yè)負(fù)擔(dān)較重，每日近距離工作時間可達(dá)5～6h[10]，寫字時的利手及習(xí)慣性頭部傾斜可能與屈光發(fā)育不均衡偏向存在相關(guān)性，目前尚無文獻(xiàn)對此進(jìn)行研究。在以往對小學(xué)兒童屈光發(fā)育不均衡研究中，受限于檢查條件，少有研究分析眼部參數(shù)與屈光發(fā)育不均衡間的關(guān)系，屈光發(fā)育不均衡的眼部參數(shù)來源仍需進(jìn)一步分析。本研究通過對天津市濱海新區(qū)小學(xué)生進(jìn)行睫狀肌麻痹后屈光檢查、眼部參數(shù)檢查，結(jié)合問卷調(diào)查，研究屈光不均衡發(fā)育的眼部參數(shù)特征，探索屈光發(fā)育不均衡偏向與利手及習(xí)慣性頭部傾斜等用眼習(xí)慣的相關(guān)性，有助于為兒童眼健康公共衛(wèi)生項目提供建議。

1 對象和方法

1.1對象于2019-12以天津市濱海新區(qū)兩所小學(xué)學(xué)生為研究對象，采用整群抽樣的方法選取兒童607人，平均年齡8.2±1.8歲，其中男327人(53.9%)，女280人(46.1%)，均完成詳細(xì)的眼部檢查和問卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡6～12歲；(2)學(xué)校、研究對象及其監(jiān)護(hù)人均對研究內(nèi)容知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)先天性近視；(2)患眼部疾??；(3)眼壓大于24mmHg。本研究經(jīng)天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法

對于集裝箱運輸需求量少的地區(qū)，不宜以高密度航線、大箱位船舶來運營，在時間允許范圍內(nèi)，可實行單航線多支線港駁運方式.

1.2.1眼部檢查眼部檢查包括光學(xué)生物測量和睫狀肌麻痹后屈光檢查。光學(xué)生物測量(LENSTAR LS 900，HAAG-STREIT)記錄眼軸長度(AL)及角膜前表面平均屈光力(CP)，睫狀肌麻痹后屈光檢查(KR-800)記錄等效球鏡度(SE)，均連續(xù)測量3次并記錄平均值。睫狀肌麻痹過程中，雙眼分3次滴入1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，每次間隔5min，末次滴眼30min后，若瞳孔仍存在對光反射或瞳孔直徑小于6mm，則額外滴入1滴1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液，待瞳孔對光反射消失且瞳孔直徑大于6mm后進(jìn)行屈光檢查。計算雙眼等效球鏡度差異、眼軸差異及角膜屈光力差異，其中等效球鏡度差異定義為右眼等效球鏡度減左眼等效球鏡度；眼軸差異定義為右眼眼軸長度減左眼眼軸長度；角膜屈光力差異定義為右眼平均角膜屈光力減左眼平均角膜屈光力。雙眼等效球鏡度差異絕對值≥1D視為屈光參差[11]。

1.2.2問卷調(diào)查問卷調(diào)查由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的工作人員指導(dǎo)家長與兒童共同完成，問卷結(jié)果填寫后上傳到云端數(shù)據(jù)庫，問卷內(nèi)容及調(diào)查情況見表1。

表1 問卷調(diào)查情況

統(tǒng)計學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。連續(xù)性變量采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間比較采用單因素方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用LSD-t檢驗；兩組間比較采用獨立樣本t檢驗。分類變量采用n(%)表示。建立多重線性回歸方程分析雙眼等效球鏡度差異與眼軸差異和角膜屈光力差異的相關(guān)性。采用多因素線性回歸分析影響雙眼屈光不均衡發(fā)育程度和偏向的因素。P≤0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1眼部檢查情況納入兒童607人，等效球鏡度為-0.11±1.63D，雙眼等效球鏡度差異為-0.08±0.64D，雙眼等效球鏡度差異絕對值為0.41±0.49D。檢出屈光參差兒童56人(9.2%)(95%CI：6.9%～11.5%)，不同年齡及性別兒童屈光參差情況見表2。雙眼等效球鏡度差異絕對值<0.50D者418人(68.9%)，右眼近視程度高于左眼0.50～0.75D者82人(13.5%)，右眼近視程度高于左眼1.00D及以上者36人(5.9%)，左眼近視程度高于右眼0.50～0.75D者51人(8.4%)，左眼近視程度高于右眼1.00D及以上者20人(3.3%)。

表2 不同年齡及性別兒童屈光參差情況 人(%)

2.2屈光不均衡發(fā)育與眼部生物學(xué)參數(shù)的相關(guān)性屈光參差兒童56人，雙眼角膜屈光力差異絕對值為0.30±0.34D，眼軸差異絕對值為0.67±0.39mm。非屈光參差兒童551人，雙眼角膜屈光力差異絕對值為0.27±0.24D，眼軸差異絕對值為0.13±0.13mm。屈光參差和非屈光參差兒童角膜屈光力差異絕對值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.813，P=0.430)，眼軸差異絕對值比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.801，P=0.005)。建立線性回歸方程：等效球鏡度差異=-1.834×眼軸差異-0.250×角膜屈光力差異+0.006(R=0.813)，雙眼等效球鏡度差異與眼軸差異(t=-34.320，P<0.001)及角膜屈光力差異(t=-5.997，P<0.001)顯著相關(guān)。

2.3屈光不均衡發(fā)育程度的影響因素以雙眼等效球鏡度差異的絕對值表示屈光不均衡發(fā)育程度。以每周手機/電腦使用時間、每周電視使用時間、每周近距離工作時間、每周視疲勞次數(shù)、習(xí)慣閱讀距離、習(xí)慣閱讀姿態(tài)、寫字時頭部偏斜狀態(tài)、寫字時利手、每周戶外活動時間作為自變量，雙眼等效球鏡度差異的絕對值為因變量，采用進(jìn)入法篩選自變量進(jìn)行多因素線性回歸，結(jié)果顯示，每周手機/電腦使用時間、每周近距離工作時間、每周視疲勞次數(shù)、習(xí)慣閱讀距離是屈光不均衡發(fā)育程度的影響因素，見表3。

2.4屈光不均衡發(fā)育偏向的影響因素以雙眼等效球鏡度差異表示屈光不均衡發(fā)育偏向。以每周手機/電腦使用時間、每周電視使用時間、每周近距離工作時間、每周視疲勞次數(shù)、習(xí)慣閱讀距離、習(xí)慣閱讀姿態(tài)、寫字時頭部偏斜狀態(tài)、寫字時利手、每周戶外活動時間作為自變量，雙眼等效球鏡度差異為因變量，采用進(jìn)入法篩選自變量進(jìn)行多因素線性回歸，結(jié)果顯示，習(xí)慣閱讀距離、寫字時利手是屈光不均衡發(fā)育偏向的影響因素，習(xí)慣閱讀距離近、寫字時使用右手的兒童右眼近視程度較左眼更深，見表3。

表3 雙眼屈光不均衡發(fā)育的影響因素分析

將納入兒童根據(jù)寫字時利手進(jìn)行分組，左利手兒童(n=21)雙眼等效球鏡度差異為0.20±0.57D，右利手兒童(n=586)雙眼等效球鏡度差異為-0.09±0.64D，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.075，P=0.038)。將右利手兒童根據(jù)寫字時頭部偏斜狀態(tài)分為嚴(yán)重左偏組(n=44)、輕微左偏組(n=217)、正位組(n=250)、右偏組(n=75)，雙眼等效球鏡度差異分別為-0.19±0.70、-0.02±0.67、-0.08±0.64、-0.24±0.62D，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=2.621，P=0.050)，其中輕微左偏組與右偏組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.628，P=0.010)，其余組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，提示頭位輕微左偏兒童屈光發(fā)育最均衡。

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)，雙眼眼軸長度差異絕對值在屈光參差兒童與非屈光參差兒童間存在較大差異(P=0.005)，但并未發(fā)現(xiàn)雙眼角膜屈光力差異絕對值在兩組間存在統(tǒng)計學(xué)差異。多元線性回歸分析發(fā)現(xiàn)，1mm眼軸差異及1D角膜屈光力差異分別對應(yīng)-1.834、0.250D等效球鏡度差異。通過以上公式轉(zhuǎn)換，屈光參差兒童由眼軸導(dǎo)致的屈光不均衡程度大于由角膜導(dǎo)致的屈光不均衡，且其中42%兒童由眼軸差異造成的屈光不均衡量占總量90%以上，提示6～12歲兒童屈光發(fā)育不均衡主要來自于眼軸。Tong等[12]研究發(fā)現(xiàn)7～9歲小學(xué)生眼軸長度差異在屈光參差和非屈光參差者中存在統(tǒng)計學(xué)差異(1.14±0.70mmvs0.21±0.19mm，P<0.001)，而角膜屈光力差異無統(tǒng)計學(xué)差異(0.37±0.54Dvs0.24±0.30D，P=0.530)。P?rssinen等[13]和Wang等[14]分別對26～39歲成年近視患者和4～18歲學(xué)生進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，屈光不均衡與雙眼眼軸長度差異密切相關(guān)，但與雙眼角膜曲率半徑差異無關(guān)，這與本研究結(jié)果基本一致，提示屈光參差發(fā)展主要受眼球后段變化的影響。

本研究結(jié)果顯示，使用手機/電腦時間長、近距離工作時間長、視疲勞次數(shù)多、閱讀距離≤33cm的兒童屈光發(fā)育不均衡程度深。Wang等[14]發(fā)現(xiàn)室內(nèi)近距離讀寫時間與屈光發(fā)育不均衡程度相關(guān)。Lee等[15]對中國臺灣二年級小學(xué)生的研究發(fā)現(xiàn)，近距離工作時閱讀距離近、時間長的兒童屈光參差患病率高。Nunes等[16]對3～16歲兒童青少年研究發(fā)現(xiàn)，屈光參差患病率隨著教育階段升高，由2.9%逐步升高至9.4%。近距離工作可促進(jìn)眼球發(fā)育，引起近視的發(fā)生發(fā)展[17]，但其對雙眼的影響應(yīng)是相等的，很難直接解釋近距離讀寫工作與屈光參差的關(guān)系，因此Flitcroft等[18]將屈光發(fā)育不均衡歸結(jié)為近距離工作時一系列偶然因素的共同作用結(jié)果。本研究發(fā)現(xiàn)，寫字時利手與屈光發(fā)育不均衡偏向相關(guān)，且右利手兒童中寫字時頭部嚴(yán)重左偏和右偏的兒童右眼近視程度較左眼更深，故認(rèn)為屈光不均衡發(fā)育在一定程度來源于近距離工作負(fù)荷、寫字時利手和頭部偏斜狀態(tài)等因素的共同作用。近距離工作時由于利手、頭部偏斜狀態(tài)等原因，雙眼接受外界光照信號具有不對稱性，這些雙眼間的信號差異為屈光發(fā)育不均衡提供條件，這些信號差異雖不明顯，但在大量近距離工作積累后表現(xiàn)為可被識別的雙眼屈光發(fā)育差異，在近視快速增長過程中更容易出現(xiàn)雙眼不協(xié)調(diào)。

本研究納入兒童中，右眼的近視程度高于左眼的人數(shù)占比較高(325/607，53.5%)，右眼與左眼平均等效球鏡度差異為-0.08±0.64D。Goldschmidt等[19]發(fā)現(xiàn)中國香港8.5歲兒童右眼比左眼更趨向于近視，雙眼等效球鏡度差異約為-0.07D，Jiang等[20]和Linke等[21]研究結(jié)論與之類似。本研究發(fā)現(xiàn)，右利手兒童右眼近視程度深(-0.09±0.64D)，而左利手兒童左眼近視程度深(0.20±0.57D)，分析可能與利手同側(cè)眼睛近視發(fā)育快，右利手兒童占比高(96.5%)相關(guān)。將右利手兒童根據(jù)寫字時頭部偏斜狀態(tài)進(jìn)行分組分析雙眼等效球鏡度差異，發(fā)現(xiàn)右利手兒童中頭部稍向左傾斜及頭位正位兒童雙眼屈光發(fā)育較均衡，頭部嚴(yán)重左偏和右偏兒童均表現(xiàn)出右眼近視發(fā)育加快。Childress等[9]和Harris[8]研究成人閱讀時頭部傾斜對雙眼不均衡發(fā)育的影響，發(fā)現(xiàn)在因工作需要長期將閱讀材料放置在頭部偏側(cè)的人群距離閱讀材料更近的眼睛近視程度高，并將其解釋為偏頭視物時物體距離雙眼距離不等，距離閱讀材料較遠(yuǎn)眼形成近視離焦，引起雙眼不均衡發(fā)育。但本研究中右利手兒童頭位嚴(yán)重左偏及右偏均會導(dǎo)致右眼近視程度加深，與上述研究結(jié)論并不完全一致。分析差異可能來源于寫字時利手作用，寫字時右手距離右眼較近，容易引起右眼周邊性遠(yuǎn)視離焦，導(dǎo)致右眼屈光發(fā)育加快，或由于寫字時右眼受到右手遮擋作用，無法獲得清晰成像，造成形覺剝奪性近視進(jìn)展。

本研究根據(jù)兒童睫狀肌麻痹后屈光及光學(xué)生物測量數(shù)據(jù)針對屈光發(fā)育不均衡程度及偏向進(jìn)行研究，分析引起屈光發(fā)育不均衡的影響因素，但仍存在不足：(1)本研究中頭部傾斜情況由兒童現(xiàn)場展示并測量獲得，可能與日常頭部傾斜情況產(chǎn)生差異，后期應(yīng)采用可穿戴設(shè)備進(jìn)行檢測；(2)12歲兒童部分升入初中，在小學(xué)生中人數(shù)較少，且六年級兒童因?qū)W業(yè)緊張，配合度較低，導(dǎo)致12歲兒童在本研究中占比較低。

綜上所述，6～12歲兒童屈光參差主要來源于雙眼眼軸長度差異，右利手兒童在頭部非正位情況下會引起右眼近視程度加深。由于近距離工作的累積效應(yīng)，近距離工作負(fù)荷較重人群中更易出現(xiàn)屈光發(fā)育不均衡。屈光發(fā)育期兒童應(yīng)保持寫字時距離桌面33cm以上，且頭部正位，有益于雙眼屈光均衡發(fā)育。