席 歡，燕振國(guó)，楊世杰，鄭思雨，王小陽(yáng)，徐新花

0 引言

目前主流的屈光手術(shù)主要分為角膜屈光手術(shù)和眼內(nèi)屈光手術(shù)。角膜屈光手術(shù)發(fā)展迅速，其安全性、有效性以及可預(yù)測(cè)性有目共睹[1-2]。但是對(duì)于高度近視以及角膜厚度較薄或曲率不理想的患者，角膜屈光手術(shù)會(huì)增加術(shù)后角膜擴(kuò)張等發(fā)生的潛在風(fēng)險(xiǎn)[3]。因此相比較于角膜屈光手術(shù)，眼內(nèi)屈光手術(shù)具有一定的優(yōu)勢(shì)。有晶狀體眼后房型人工晶狀體(implantable collamer lens，ICL)植入術(shù)是眼內(nèi)屈光手術(shù)的典型術(shù)式，其不僅擴(kuò)大了近視的矯正范圍，打破了角膜厚度對(duì)手術(shù)的限制，而且ICL的植入是可取出的，在改善患者視覺(jué)質(zhì)量的同時(shí)，也保持了患者眼球生理結(jié)構(gòu)的完整性，隨著環(huán)曲面后房散光型有晶狀體眼人工晶狀體(toric implantable collamer lens，TICL)在臨床中的應(yīng)用，ICL植入術(shù)在矯正近視的基礎(chǔ)上也能矯正散光，是近視矯正尤其是高度近視患者的最優(yōu)選擇。

拱高(vault)是指ICL后表面中央到晶狀體前頂點(diǎn)的垂直距離,因?yàn)榕c大多數(shù)術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，被認(rèn)為是ICL植入術(shù)后評(píng)定手術(shù)安全性的重要指標(biāo)之一。拱高過(guò)低(<250μm)會(huì)導(dǎo)致ICL與晶狀體前表面機(jī)械性接觸，或者導(dǎo)致房水循環(huán)不足，增加前囊性白內(nèi)障(anterior subcapsular cataract，ASCC)形成的風(fēng)險(xiǎn)；拱高過(guò)(>750μm)會(huì)導(dǎo)致ICL與虹膜間距離過(guò)近，增加眼內(nèi)壓以及閉角、瞳孔阻滯和色素分散性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。因此，通過(guò)總結(jié)ICL術(shù)前眼部參數(shù)等數(shù)據(jù)對(duì)術(shù)后拱高進(jìn)行預(yù)測(cè)，為患者選擇合適的ICL植入以減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要。本研究通過(guò)對(duì)ICL植入術(shù)后1d～1mo患者的拱高與術(shù)前眼部參數(shù)相關(guān)性進(jìn)行歸納總結(jié)，揭示拱高的早期變化過(guò)程，并分析影響術(shù)后拱高的相關(guān)因素。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。選取2020-10/2021-03在蘭州華廈眼科醫(yī)院行ICL/TICL V4c植入術(shù)患者49例98眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受ICL/TICL V4c植入術(shù)的近視患者；(2)術(shù)時(shí)年齡為18～49歲；(3)前房深度(anterior chamber depth，ACD)≥2.8mm，角膜白到白直徑(white to white corneal diameter，WTW)>10mm，眼壓(intraocular pressure，IOP)10～21mmHg，房角開(kāi)放，角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)(endothelium cell density，ECD)>2000cell/mm2。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)術(shù)前最佳矯正視力(BCVA)<0.5；(2)高眼壓癥或青光眼、圓錐角膜、角膜病變、晶狀體混濁或視網(wǎng)膜病變?nèi)绶墙曅匝鄣淄诵行愿淖兊绕渌鄄考膊』颊撸?3)哺乳期或者妊娠期女性；(4)既往有角膜屈光手術(shù)史或內(nèi)眼手術(shù)史。本研究經(jīng)蘭州華廈眼科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。所有患者術(shù)前均簽署了知情同意書(shū)。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備對(duì)符合納入排除標(biāo)準(zhǔn)的患者均進(jìn)行系統(tǒng)眼部檢查，包括裸眼視力(UCVA)、BCVA、等效球鏡(spherical equivalent，SE)；裂隙燈顯微鏡檢查眼前節(jié)，散瞳后前置鏡下行眼底評(píng)估；非接觸式眼壓計(jì)測(cè)量非接觸IOP；裂隙燈下規(guī)尺測(cè)量(手動(dòng))WTW；眼前節(jié)分析儀測(cè)量術(shù)前眼前節(jié)參數(shù)包括中央角膜厚度(central corneal thickness，CCT)、前房角(anterior chamber angle，ACA)、前房容積(anterior chamber volume，ACV)、角膜曲率(keratometry，K1、K2)；眼科A/B超儀測(cè)量術(shù)前ACD、晶狀體厚度(lens thickness，LT)、眼軸長(zhǎng)度(axial length，AL)；角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀測(cè)量術(shù)前ECD；并計(jì)算術(shù)中植入ICL的尺寸。

1.2.2手術(shù)方法術(shù)前3d所有患者常規(guī)用左氧氟沙星眼液點(diǎn)術(shù)眼，預(yù)防感染。所有患者均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的高資歷醫(yī)生完成ICL/TICL V4c植入術(shù)，所用的人工晶狀體均為型號(hào)相同的ICL/TICL V4c型人工晶狀體。植入的ICL/TICL的屈光度數(shù)、散光度數(shù)、軸向旋轉(zhuǎn)度數(shù)及尺寸根據(jù)術(shù)前驗(yàn)光度數(shù)、角膜曲率K1和K2、CCT、ACD和WTW由STAAR公司提供的計(jì)算軟件輸入后確定。術(shù)前5min使用鹽酸丙美卡因眼液表面麻醉；植入TICL患者于術(shù)前30min表面麻醉后于裂隙燈顯微鏡下行軸向定位并標(biāo)記。術(shù)區(qū)按內(nèi)眼手術(shù)常規(guī)消毒、鋪巾、開(kāi)瞼器開(kāi)瞼。于10∶30位做3mm透明角膜切口，采用垂直入刀、角膜切線方向潛行、向前房突破的三段式角膜切口方式。用平衡鹽溶液水化人工晶狀體艙后，將ICL/TICL置入人工晶狀體艙預(yù)裝備用。用特定推助器將ICL/TICL緩慢推注入前房，確保展開(kāi)方向正確。推注過(guò)程中調(diào)整推注器俯仰角度，保持ICL/TICL向房角方向注入，避免其摩擦角膜內(nèi)皮和晶狀體。待ICL/TICL自然展開(kāi)后，于人工晶狀體前注入黏彈劑至合適的前房深度，用調(diào)位鉤將ICL四個(gè)腳襻置入虹膜后睫狀溝內(nèi)，調(diào)整ICL光學(xué)區(qū)位置，使其居中。若植入的為T(mén)ICL，將TICL旋至術(shù)前標(biāo)記處。充分沖洗清除前后房黏彈劑，觀察角膜切口自閉，保持眼壓適中。術(shù)畢結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏，并遮蓋術(shù)眼。術(shù)后常規(guī)局部抗感染及對(duì)癥治療，術(shù)后2～4h檢查患者術(shù)眼眼壓、裂隙燈下觀察術(shù)眼拱高、ICL/TICL位置及和前房反應(yīng)狀況。所有患者術(shù)后隨訪1mo，分別于術(shù)后1、3d，1wk，1mo復(fù)查患者術(shù)眼，評(píng)估患者UCVA、BCVA、SE、IOP以及裂隙燈檢查眼前節(jié)，散瞳檢查眼后節(jié)，并使用前段光學(xué)相干斷層掃描儀(anterior segment optical coherence tomography，AS-OCT)測(cè)量患者術(shù)后1mo拱高，角膜內(nèi)皮細(xì)胞分析儀測(cè)量ECD。觀察并記錄患者術(shù)后并發(fā)癥以及術(shù)后主要癥狀。

2 結(jié)果

2.1納入患者一般資料本研究共納入患者49例98眼，其中男13例，女36例，年齡18～48(平均28.27±7.39)歲，其中18～<30歲33例(67%)，30～40歲11例(22.45%),>40歲5例(10.20%)，見(jiàn)表1。術(shù)中植入ICL/TICL尺寸為12.1mm的有18眼，12.6mm的有54眼，13.2mm的有24眼，13.7mm的有2眼。植入ICL 40眼，TICL 58眼。所有患者術(shù)中及術(shù)后隨訪期間均無(wú)不良反應(yīng)，無(wú)感染、出血、高眼壓、白內(nèi)障等并發(fā)癥發(fā)生。

表1 納入患者一般資料

2.2術(shù)后不同時(shí)間拱高比較術(shù)后1、3d，1wk，1mo的平均拱高值分別為591.05±293.44、599.62±309.78、592.22±301.49和586.69±285.63μm，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=1.01，P=0.392)。

2.3術(shù)后1mo不同拱高組患者術(shù)前各指標(biāo)比較按術(shù)后1mo拱高值大小分為低拱高組(<250μm)12眼、正常拱高組(250～750μm)62眼、高拱高組(>750μm)24眼。三組患者術(shù)時(shí)年齡比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)前WTW、ACA、ACV、ACD、ICL尺寸、LT比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩兩比較結(jié)果顯示，ICL尺寸、WTW、ACD差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 術(shù)后1mo不同拱高組患者術(shù)前各指標(biāo)比較

2.4術(shù)后1mo拱高與術(shù)前眼部參數(shù)的相關(guān)性Spearman相關(guān)性分析結(jié)果表明WTW、ACA、ACV、ACD、ICL尺寸與術(shù)后1mo拱高均呈正相關(guān)(P<0.001)，年齡、LT與術(shù)后1mo拱高均呈負(fù)相關(guān)(P<0.001)，AL、CCT、K1、K2、SE、IOP、ICL類(lèi)型與術(shù)后1mo拱高均無(wú)相關(guān)性(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 術(shù)后1mo拱高與術(shù)前眼部參數(shù)的相關(guān)性

2.5多因素線性回歸分析多因素線性回歸分析得到ACA、WTW、LT與術(shù)后1mo拱高有關(guān)?；貧w方程為：術(shù)后1mo拱高=-3142.19+388.25×WTW+10.40D×ACA-301.63×LT，常數(shù)=-3142，R、R2、調(diào)整R2分別為0.674、0.454、0.436。同時(shí)，模型Durbin-Watson值為1.354，該統(tǒng)計(jì)值在0～4之間，并接近于2。自變量WTW、LT、ACA的容忍度分別為0.795、0.974、0.779，大于0.1，方差膨脹因子(VIF)分別為1.258、1.027、1.283，均小于10。方差分析結(jié)果顯示F=26.015，P<0.001，該回歸方程具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)術(shù)后1mo拱高具有較好的預(yù)測(cè)性，WTW對(duì)術(shù)后1mo拱高影響最大(β=0.47，P<0.001)，其次為L(zhǎng)T(β=-0.34，P<0.001)和ACA(β=0.17，P=0.047),見(jiàn)表4。

表4 多因素線性回歸分析結(jié)果

3 討論

ICL植入術(shù)后拱高值一直被認(rèn)為是ICL手術(shù)安全性評(píng)估的重要標(biāo)準(zhǔn)之一。本研究回顧性地分析了2020-10/2021-03在蘭州華廈眼科醫(yī)院行ICL/TICL V4c植入術(shù)患者49例98眼的相關(guān)術(shù)前眼部參數(shù)與術(shù)后1mo拱高值的相關(guān)性并以此對(duì)術(shù)后1mo拱高進(jìn)行預(yù)測(cè)，旨在分析ICL植入術(shù)后拱高的早期變化以及相關(guān)影響因素，為患者選擇合適的ICL植入以達(dá)到理想拱高提供理論依據(jù)。

既往研究指出，當(dāng)拱高低于250μm會(huì)增加ASCC形成的風(fēng)險(xiǎn)，而高于750μm會(huì)增加閉角、瞳孔阻滯和色素分散性青光眼的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議最佳拱高在250～750μm[5]。本研究中，49例高度近視患者ICL/TICL V4c植入術(shù)后1、3d，1wk，1mo的平均拱高值分別為591.05±293.44、599.62±309.78、592.22±301.49和586.69±285.63μm，術(shù)后前3d拱高輕度上升，隨后至術(shù)后1mo有下降趨勢(shì)，整體處于較理想狀態(tài)(250～750μm)，這與國(guó)外研究成果結(jié)果相似[6-8]。Cao等[8]研究發(fā)現(xiàn)，ICL V4c植入術(shù)后1～6mo，中央拱高有逐漸減少的趨勢(shì)(558.5±267.4下降至499.7±244.3μm)。國(guó)外一項(xiàng)對(duì)ICL V4c植入術(shù)后隨訪至7a的長(zhǎng)期研究報(bào)告發(fā)現(xiàn)，最初5a平均中央拱高從400±180下降至355±160μm(P<0.001)，而第5～7a平均中央拱高保持穩(wěn)定(7a時(shí)平均拱高為348±150μm，P=0.07)[7]。同時(shí)也有研究提出，ICL V4c其中央孔的存在會(huì)產(chǎn)生“噴泉效應(yīng)”，產(chǎn)生對(duì)人工晶狀體恒定的向上的水推力，以維持術(shù)后拱高[9]。本研究觀測(cè)術(shù)后早期拱高變化發(fā)現(xiàn)，術(shù)后1mo拱高較術(shù)后1d拱高略有降低，具有動(dòng)態(tài)性下降趨勢(shì)，但下降幅度小，術(shù)后遠(yuǎn)期拱高的穩(wěn)定性還需進(jìn)一步觀測(cè)。

本文按術(shù)后1mo拱高值大小分為低拱高組(<250μm)12眼、正常拱高組(250～750μm)62眼、高拱高組(>750μm)24眼，發(fā)現(xiàn)低拱高組整體有WTW小、ACA窄、ACV小、ACD淺、LT厚、植入ICL尺寸小的特點(diǎn)。高拱高組整體有WTW大、ACA寬、ACV大、ACD深、LT薄、植入ICL尺寸大的特點(diǎn)?？梢?jiàn)除了植入ICL尺寸對(duì)拱高的影響以外，患者眼部解剖結(jié)構(gòu)的不同也是影響術(shù)后拱高的主要因素。同時(shí)我們發(fā)現(xiàn)，晶狀體偏厚影響患者出現(xiàn)術(shù)后低拱高。熊瑛等[10]也同樣發(fā)現(xiàn)晶狀體偏厚對(duì)術(shù)后拱高的影響，并建議臨床中發(fā)現(xiàn)非年齡性晶狀體偏厚的近視患者在選擇ICL尺寸的時(shí)候要進(jìn)行綜合考慮。異常拱高僅僅是術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥的高危因素，但不是必然因素[11]，因此術(shù)后隨訪會(huì)及時(shí)干預(yù)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，使患者保持良好的視覺(jué)效果。

本文通過(guò)逐步多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)WTW、ACA、LT是影響ICL/TICL V4c植入術(shù)后拱高的主要因素。在既往的研究中，因?yàn)闇y(cè)量術(shù)前眼部參數(shù)儀器的多樣，以及地域環(huán)境不同導(dǎo)致人體結(jié)構(gòu)的細(xì)微差異，術(shù)后拱高的影響因素也各有不同，但主要集中于術(shù)前WTW、ACD、ICL尺寸、晶狀體形態(tài)等對(duì)術(shù)后拱高的影響[6,10，12]，這與本研究的臨床觀察相符。臨床上一般根據(jù)STAAR公司提供的公式通過(guò)ACD和WTW值作為選擇ICL尺寸的重要參數(shù)，而ICL尺寸的選擇對(duì)術(shù)后拱高也有一定影響，當(dāng)ICL尺寸過(guò)大會(huì)導(dǎo)致拱高增大，前房變淺，相反，如果ICL尺寸過(guò)小會(huì)使人工晶狀體與晶狀體的距離變小。因此ACD和WTW也會(huì)影響到術(shù)后拱高。本研究中WTW是拱高的重要影響因素，與拱高呈正相關(guān)關(guān)系，與既往研究結(jié)果一致。郭慧青等[13]的研究結(jié)果顯示，術(shù)前測(cè)量的WTW每變化1mm，可引起238μm拱高的變化，術(shù)前測(cè)量ACD每變化1mm，可引起16μm拱高的變化。在本研究中，WTW與術(shù)后拱高的相關(guān)性也大于ACD。目前對(duì)于ACA的研究主要集中于術(shù)后ACA的變化以評(píng)估ICL植入術(shù)的安全性[14-15]，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前ACA與術(shù)后拱高呈正相關(guān)關(guān)系，我們猜測(cè)術(shù)前具有較大ACA的患者，在ICL植入睫狀溝后，虹膜被ICL推向前房的空間變多，使得睫狀溝的空間也變大，繼而影響術(shù)后拱高，這需要后續(xù)研究進(jìn)一步證明。晶狀體形態(tài)對(duì)于術(shù)后拱高的影響的研究也得到越來(lái)越多學(xué)者的關(guān)注，目前大多數(shù)研究集中在晶狀體矢高(crystalline lens rise，CLR)。CLR是由Baikoff[16]在2006年提出的概念，指水平虹膜角膜夾角連線與晶狀體前頂點(diǎn)間的垂直距離。既往研究表明CLR值越大，晶狀體越靠近ICL，拱高越低[17]。但CLR的測(cè)量需要術(shù)前額外行AS-OCT檢查，且有研究表明測(cè)量時(shí)隨著光變化，瞳孔變化也會(huì)影響CLR值改變[18]。LT的測(cè)量十分便捷，臨床中使用眼科A超儀便可以測(cè)量。既往研究表明LT與拱高呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[19-20]，與我們的研究結(jié)果相似。并且Atchison等[21]發(fā)現(xiàn)隨著患者年齡的增長(zhǎng)，前房深度每年下降約11μm，晶狀體厚度每年增厚約24μm，而增厚的晶狀體的前表面會(huì)更向前方突出。這說(shuō)明晶狀體偏厚的患者植入ICL/TICL后拱高會(huì)有偏低的可能性，隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體自身也會(huì)增厚，導(dǎo)致拱高逐年有降低的趨勢(shì)，同時(shí)LT和CLR以及患者年齡間有一定的相關(guān)性，但這需要更長(zhǎng)期且更精密的對(duì)患者睫狀溝及晶狀體的測(cè)量之后進(jìn)一步證明。通過(guò)這三個(gè)預(yù)測(cè)變量，本研究得到回歸方程為：拱高=-3142.19+388.246×WTW+10.400×ACA-301.63×LT，擬合度達(dá)到R=0.647、R2=0.454，調(diào)整R2=0.436。通過(guò)該回歸方程，可以對(duì)本地區(qū)近視患者的術(shù)后拱高進(jìn)行預(yù)測(cè)，及時(shí)根據(jù)患者術(shù)前WTW、ACA、LT調(diào)整ICL尺寸提高術(shù)后理想拱高患者數(shù)。

本研究依然存在一些局限性。本研究只是回顧性分析了2020-10/2021-03在蘭州華廈眼科醫(yī)院行ICL/TICL V4c植入術(shù)患者，樣本量不夠充足，且收集病例時(shí)間跨度較小，特別是之后的驗(yàn)證工作，都會(huì)在后續(xù)研究中進(jìn)一步完善。本研究?jī)H局限于ICL接近水平位置放置于患者睫狀溝內(nèi)，而不同的放置位置也會(huì)對(duì)術(shù)后拱高產(chǎn)生影響[22-23]。此外，ICL一般終生放置于患者睫狀溝內(nèi)，而本研究只限于術(shù)后1mo拱高的影響因素分析，長(zhǎng)期隨訪結(jié)果仍需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，本研究分析了高度近視患者行ICL/TICL V4c植入術(shù)后1mo拱高的動(dòng)態(tài)變化趨勢(shì)，以及術(shù)前眼部參數(shù)與術(shù)后1mo拱高間的相關(guān)性，并給出回歸公式，并通過(guò)比較不同拱高亞組間術(shù)前眼部參數(shù)得出異常拱高患者術(shù)前眼部參數(shù)特點(diǎn)，為提高術(shù)后理想拱高患者數(shù)提供新的理論依據(jù)。