李文博,賈 燁,李楊林,王 芳

0 引言

眼科黏彈劑是人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入的必備工具，于接受白內(nèi)障超聲乳化摘除及折疊人工晶狀體植入術(shù)的患者，眼科黏彈劑不僅可維持前房及晶狀體囊袋深度、保護(hù)角膜內(nèi)皮，并能防止術(shù)中出血、分離黏連等，于手術(shù)操作也有益[1]。當(dāng)前我國(guó)白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用較為廣泛的黏彈劑是單純透明質(zhì)酸鈉類(lèi)，如1.7%透明質(zhì)酸鈉，但黏彈劑透明質(zhì)酸鈉分子間存在相對(duì)較強(qiáng)的聚合傾向，抽吸清除容易，術(shù)中超聲乳化時(shí)難以對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞提供持久保護(hù)[2-3]。雙重黏彈劑DisCoVisc則是新型黏性分散型黏彈劑，其主要成分為1.6%透明質(zhì)酸鈉、4%硫酸軟骨素，是首個(gè)黏性分散型的黏彈劑[4]。基于不同黏彈劑的理化性差異，其術(shù)中應(yīng)用作用也不盡相同。早前有研究指出，與透明質(zhì)酸鈉比較，DisCoVisc對(duì)角膜內(nèi)皮細(xì)胞的保護(hù)作用更為顯著，更利于手術(shù)安全性[5]。王科華等[6]的研究指出，晶狀體核硬度較大的患者使用DisCoVisc可取得更好的角膜內(nèi)皮保護(hù)作用及更少的并發(fā)癥，但晶狀體非硬核患者中兩種黏彈劑的應(yīng)用效果并無(wú)顯著差異。鑒于此，本研究分析Emery-Little晶狀體核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者應(yīng)用DisCoVisc、透明質(zhì)酸鈉時(shí)對(duì)角膜內(nèi)皮的影響，以期為此類(lèi)患者白內(nèi)障術(shù)中黏彈劑的選擇提供試驗(yàn)依據(jù)，具體報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象研究對(duì)象為2017-06/2019-12在荊門(mén)市愛(ài)爾眼科醫(yī)院就診的白內(nèi)障患者247例285眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)裸眼視力<0.5，裂隙燈顯微鏡下可見(jiàn)瞳孔區(qū)晶狀體混濁；(2)年齡≥50歲；(3)術(shù)前中央角膜內(nèi)皮細(xì)胞計(jì)數(shù)≥1500cell/mm2；(4)眼軸長(zhǎng)度為22～27mm；(5)Emery-Little晶狀體核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(6)知情研究?jī)?nèi)容并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)糖尿病史；(2)合并屈光不正以外的其他眼部疾??；(3)內(nèi)眼手術(shù)史；(4)術(shù)前藥物點(diǎn)眼后瞳孔不能擴(kuò)大至7mm以上；(5)合并角膜病變或者內(nèi)皮病變者。將247例患者隨機(jī)數(shù)字表法分DisCoVisc組(123例141眼)與透明質(zhì)酸鈉組(124例144眼)，兩組年齡、性別、晶狀體核硬度分級(jí)、術(shù)前裸眼視力分布比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核。

表1 兩組一般資料比較

1.2方法

1.2.1治療方法兩組患者白內(nèi)障超聲乳化摘除及折疊IOL植入手術(shù)均由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師完成。兩組患者表面麻醉后應(yīng)用Infiniti超聲乳化儀完成超聲乳化；于11∶00～12∶00處行3.0mm透明角膜切口，DisCoVisc組前房注入DisCoVisc，透明質(zhì)酸鈉組前房注入1.7%透明質(zhì)酸鈉；兩組均于2∶00處作輔助切口，連續(xù)環(huán)形撕囊，水分離、水分層，超聲乳化吸出晶狀體核，抽吸皮質(zhì)后進(jìn)行后囊膜拋光，DisCoVisc組前房注入DisCoVisc，透明質(zhì)酸鈉組前房注入1.7%透明質(zhì)酸鈉；而后推注器注入后方折疊型丙烯酸酯IOL，先將抽吸/灌注(I/A)針頭深入IOL光學(xué)面后方抽吸囊袋內(nèi)黏彈劑，再抽吸出前房?jī)?nèi)黏彈劑，平衡液溶液注入前房，水密封閉切口。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用左氧氟沙星、妥布霉素地塞米松及普拉洛芬滴眼液點(diǎn)眼。

1.2.2觀察指標(biāo)記錄兩組術(shù)中超聲乳化時(shí)間(ultrasound time,UST)、累計(jì)釋放能量(cumulative dissipated energy,CDE)、植入IOL后抽吸黏彈劑的時(shí)間，其中CDE數(shù)值由Centurion超聲乳化系統(tǒng)界面自動(dòng)生成；另所有患者均隨訪3mo，記錄術(shù)后1d，1wk，1、3mo時(shí)角膜水腫情況，應(yīng)用SP-3000P非接觸角膜內(nèi)皮鏡檢測(cè)術(shù)前，術(shù)后3mo時(shí)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度(endothelial cell density,ECD)、角膜內(nèi)皮細(xì)胞面積變異系數(shù)(coefficient variation of cell size,CV)、角膜六角形內(nèi)皮細(xì)胞比率(percentage of hexagonal endothelial cells,6A)，并依據(jù)術(shù)前與術(shù)后3mo時(shí)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)計(jì)算術(shù)后3mo時(shí)的角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)損失率[(術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)-術(shù)后3mo角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù))/術(shù)前角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)]。分別于術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1mo時(shí)采用非接觸眼壓計(jì)檢測(cè)眼壓，采用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表測(cè)量裸眼遠(yuǎn)視力并記錄裸眼視力≥0.5的患者所占比例，采用SP-3000P非接觸角膜內(nèi)皮鏡檢測(cè)中央角膜厚度(centra corneal thickness, CCT)值。

2 結(jié)果

2.1兩組術(shù)中參數(shù)比較兩組UST、CDE、黏彈劑抽吸時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組術(shù)中參數(shù)比較

2.2兩組術(shù)后角膜水腫和角膜內(nèi)皮細(xì)胞相關(guān)參數(shù)比較兩組術(shù)后1d時(shí)角膜水腫率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后1wk時(shí)角膜水腫均消失；術(shù)后3mo時(shí)DisCoVisc組、透明質(zhì)酸鈉組ECD(t=5.962、6.916)、CV(t=7.655、7.319)、6A(t=9.157、8.927)較術(shù)前均明顯下降(均P<0.05)，組間比較僅DisCoVisc組ECD損失率低于透明質(zhì)酸鈉組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組術(shù)后角膜水腫和角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)比較

2.3兩組眼壓比較兩組眼壓時(shí)間效應(yīng)有差異(F=5.402，P=0.021)，組間效應(yīng)、交互效應(yīng)無(wú)差異(F=3.398、1.580，P=0.066、0.193)。DisCoVisc組、透明質(zhì)酸鈉組術(shù)后1d眼壓較術(shù)前上升(t=-3.227、-3.565，P=0.023、0.016)，但至術(shù)后1wk，1mo時(shí)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DisCoVisc組：t=0.246、-0.487，P=0.861、0.735；透明質(zhì)酸鈉組：t=0.819、-1.404，P=0.573、0.333)，見(jiàn)表4。

表4 兩組眼壓比較

2.4兩組術(shù)后裸眼視力≥0.5的患者比例比較兩組術(shù)后1d，1wk，1mo時(shí)裸眼視力≥0.5比例比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表5。

表5 兩組術(shù)后裸眼視力≥0.5的患者比例比較 眼(%)

2.5兩組CCT值比較兩組CCT值的時(shí)間效應(yīng)有差異(F=5.827，P=0.016)，交互及組間效應(yīng)均無(wú)差異(F=2.488、0.303，P=0.116、0.583)。DisCoVisc組、透明質(zhì)酸鈉組術(shù)后1d時(shí)的CCT值高于術(shù)前(t=-5.417、-7.561，均P>0.05)，術(shù)后1wk，1mo時(shí)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(DisCoVisc組：t=-0.756、2.665，P=0.861、0.735；透明質(zhì)酸鈉組：t=-2.552、-1.750，P=0.072、0.216)，見(jiàn)表6。

表6 兩組CCT值比較

3 討論

超聲乳化摘除聯(lián)合折疊IOL植入術(shù)中，黏彈劑作為輔助劑，可產(chǎn)生并維持手術(shù)空間，為術(shù)中操作提供便利，也利于截囊，并能對(duì)角膜內(nèi)皮及眼內(nèi)組織發(fā)揮保護(hù)作用，但上述作用受黏彈劑的流變學(xué)特性影響，如黏彈劑的黏滯性、假可塑性、黏彈性等[7-8]。本研究結(jié)果顯示，兩組UST、CDE、黏彈劑抽吸時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但往期研究指出[9]，置入IOL后，抽吸清除DisCoVis的時(shí)間要較透明質(zhì)酸鈉長(zhǎng)，在本研究中則并未出現(xiàn)這一顯著性差異。分析可能與本研究在術(shù)中使用I/A針頭從IOL光學(xué)面后方抽吸有關(guān)，這也在極大程度上提升了抽吸效率，這也提示，基于本研究所使用的黏彈劑抽吸技術(shù)，DisCoVis并未明顯延長(zhǎng)黏彈劑抽吸清除時(shí)間。在分析角膜內(nèi)皮保護(hù)作用時(shí)，本研究分別觀察了兩組患者術(shù)后角膜水腫及ECD損失率。結(jié)果顯示術(shù)后1d時(shí)角膜水腫率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后1wk時(shí)角膜水腫均消失；術(shù)后3mo時(shí)兩組ECD、CV、6A較術(shù)前均明顯下降，但DisCoVisc組僅ECD損失率低于透明質(zhì)酸鈉組。由此可見(jiàn)，較透明質(zhì)酸鈉，白內(nèi)障超聲乳化摘除聯(lián)合折疊IOL植入術(shù)中使用DisCoVisc可減少術(shù)后角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失，對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)作用相對(duì)更強(qiáng)。究其原因，DisCoVisc攜帶三個(gè)電荷，這也使得DisCoVisc具更強(qiáng)的附著性，可更好地附著在帶正電荷的角膜內(nèi)皮細(xì)胞表面；再者，DisCoVisc表面張力也相對(duì)較低，良好的涂敷能力于緩解術(shù)中晶狀體核碎片引起的角膜內(nèi)皮機(jī)械系損傷有益[10-11]。另DisCoVisc還有著較高濃度的透明質(zhì)酸鈉，黏彈性強(qiáng)，能更好地維持前房，減少機(jī)械、沖洗液與角膜內(nèi)皮直接接觸引起的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損失；DisCoVisc中主要成分透明質(zhì)酸鈉與硫酸軟骨素，均能抑制術(shù)中自由基釋放，從而減輕自由基所致的角膜內(nèi)皮細(xì)胞損傷，且因DisCoVisc在角膜內(nèi)皮表面的黏附及存留能力要較內(nèi)聚性黏彈劑透明質(zhì)酸鈉更強(qiáng)，其抑制自由基的效應(yīng)也相對(duì)更強(qiáng)[12-13]。

同時(shí)，黏彈劑的主要不良反應(yīng)為術(shù)后眼壓升高，部分甚至超過(guò)30mmHg，且多數(shù)出現(xiàn)在術(shù)后6h左右，一般認(rèn)為是黏彈劑吸除不徹底、殘留的黏彈劑阻塞小梁網(wǎng)引起的[14-15]。本研究顯示DisCoVisc組、透明質(zhì)酸鈉組術(shù)后1d眼壓較術(shù)前上升，但至術(shù)后1wk，1mo時(shí)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，均低于21mmHg，且兩組術(shù)前，術(shù)后1d，1wk，1mo時(shí)的眼壓水平差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見(jiàn)，兩種黏彈劑均可被有效清除，其安全性是相當(dāng)?shù)?。在術(shù)后視力上，兩組術(shù)后1d時(shí)裸眼視力≥0.5比例分別達(dá)82.3%、81.9%，至術(shù)后1wk分別上升至90.1%、91.7%，術(shù)后1mo時(shí)分別為97.2%、93.8%，提示兩種黏彈劑用于超聲乳化摘除聯(lián)合折疊IOL植入術(shù)中對(duì)視力的影響相當(dāng)，并未造成顯著的視力改善差異。往期也有研究指出[16-17]，白內(nèi)障術(shù)后早期視力恢復(fù)欠佳多與術(shù)后暫時(shí)性角膜水腫有關(guān)，但本研究中兩組角膜水腫差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有研究指出，受術(shù)中角膜內(nèi)皮泵功能受損影響，術(shù)后不僅可出現(xiàn)暫時(shí)性角膜水腫，也會(huì)出現(xiàn)角膜厚度增加現(xiàn)象[18-19]。但本研究中兩組術(shù)后1d時(shí)CCT值較術(shù)前雖均有上升，分析因術(shù)中角膜內(nèi)皮泵功能受損所致，但術(shù)后1wk，1mo時(shí)逐漸恢復(fù)至術(shù)前水平，與術(shù)前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，不同時(shí)點(diǎn)的組間差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，對(duì)Emery-Little晶狀體核硬度分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)患者，超聲乳化摘除聯(lián)合折疊IOL植入術(shù)中使用DisCoVisc與透明質(zhì)酸鈉的安全性相當(dāng)，但前者作為黏彈劑對(duì)角膜內(nèi)皮的保護(hù)作用更好?？紤]本研究隨訪時(shí)間相對(duì)較短的局限性，擬在下階段采集大樣本后持續(xù)補(bǔ)充及完善本研究結(jié)論。