許小賀，傅秀麗，魯 璐

0 引言

斜視是臨床常見的眼外肌性疾病，是指兩眼不能同時(shí)注視目標(biāo)。成人斜視可分為共同性斜視及麻痹性斜視兩大類，共同性斜視以眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、第一眼位和第二眼位斜視度相等為主要臨床特征，而麻痹性斜視患者則伴有眼球運(yùn)動(dòng)受限。成人共同性斜視不僅影響患者的視力功能，還對(duì)其面部美觀度造成了極大的負(fù)性影響[1-2]。目前多采用手術(shù)進(jìn)行治療，直肌線狀折疊術(shù)是治療該疾病的主要術(shù)式之一，通過(guò)縫線將直肌折疊縫合縮短肌肉而達(dá)到增強(qiáng)收縮力的作用[3-4]。相關(guān)研究指出，手術(shù)切口也是影響手術(shù)療效的重要因素，且斜視手術(shù)后瘢痕形成是降低眼部美觀度的主要原因[5]。角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口及直肌止端切口是常規(guī)的手術(shù)切口，角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口具有手術(shù)視野廣闊等優(yōu)點(diǎn)，但術(shù)中需分離大部分球結(jié)膜，對(duì)相關(guān)組織的損傷較大，可能會(huì)影響斜視矯正效果[6]。而采用直肌止端切口會(huì)切開肌鞘，切斷肌肉，術(shù)后并發(fā)癥較多，可能會(huì)出現(xiàn)眼部缺血，影響術(shù)后恢復(fù)[7]。改良Parks切口因具有切口小等優(yōu)點(diǎn)，逐漸應(yīng)用于臨床，可避免損傷角膜緣神經(jīng)叢，減輕了對(duì)角膜及周圍組織、神經(jīng)的影響，有助于術(shù)后眼部功能恢復(fù)[8]，但目前對(duì)于其與直肌線狀折疊術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療成人共同性斜視的效果尚處于探索階段。故本研究旨在探究改良Parks切口與直肌線狀折疊術(shù)聯(lián)合應(yīng)用治療成人共同性斜視療效及對(duì)術(shù)后視功能恢復(fù)及眼部美觀度的影響，為該疾病治療中手術(shù)切口的選擇提供參考。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象以2019-06/2021-06成人共同性水平斜視患者160例為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法的不同分為觀察組(改良Parks切口與直肌線狀折疊術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，89例)及對(duì)照組(角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口與直肌線狀折疊術(shù)聯(lián)合應(yīng)用，71例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《我國(guó)斜視分類專家共識(shí)(2015年)》[9]關(guān)于共同性水平斜視的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)具斜視矯正手術(shù)指征；(4)臨床資料完整者；(5)年齡≥18歲；(6)行直肌線狀折疊術(shù)治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼部器質(zhì)性病變患者；(2)術(shù)前1mo內(nèi)有服用影響淚腺穩(wěn)定性藥物者；(3)合并自身免疫性疾病患者；(4)合并凝血功能異常者；(5)合并惡性腫瘤患者；(6)妊娠或哺乳期婦女；(7)不配合治療者；(8)既往有眼部或顱腦外傷手術(shù)史者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)(No.20192828739)，患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1切口處理方法對(duì)照組在術(shù)中行角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口，于距角膜1mm處作1個(gè)約7mm長(zhǎng)的弧形切口，沿切口約8mm，使結(jié)膜呈放射狀，對(duì)肌間膜、韌帶予以分離，關(guān)閉切口。觀察組在術(shù)中行改良Parks切口，于距角膜邊緣7mm處作1個(gè)約5mm的與鞏膜平行的切口，將結(jié)膜與前Tenon囊切口至鞏膜處，插入大斜視鉤，勾住直肌，置入小斜視鉤，滑動(dòng)至肌間膜方向，跨過(guò)大斜視鉤，反復(fù)來(lái)回，切斷肌間膜，在肌止端套環(huán)縫線。

1.2.2手術(shù)方法鹽酸丙美卡因表面麻醉，2%利多卡因球結(jié)膜下直肌浸潤(rùn)麻醉，在行結(jié)膜切口后，勾取直肌，分離肌間膜和節(jié)制韌帶，充分暴露直肌，用單針6-0可吸收縫線，從擬縮短處的肌肉背面進(jìn)針，做1/2寬度半層縫線，再由肌肉背面中央進(jìn)針并穿入，形成套環(huán)，做好最后將針從淺層鞏膜穿出，結(jié)扎縫線，完成手術(shù)。

XRCC1基因Arg399Gln位點(diǎn)多態(tài)性對(duì)卵巢癌患者鉑類藥物化療敏感性及臨床預(yù)后影響的Meta分析…… 向安玲等（14）：1968

1.2.3觀察指標(biāo)(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：比較兩組手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)中出血量及住院時(shí)間。(2)臨床癥狀評(píng)分：應(yīng)用裂隙燈觀察患者術(shù)前及術(shù)后1wk角膜染色情況(4個(gè)象限)，總積分與染色程度呈正比，總分0～12分；采用標(biāo)準(zhǔn)干眼癥狀評(píng)估問(wèn)卷(standard patient of eye dryness，SPEED)[10]評(píng)價(jià)患者術(shù)前及術(shù)后1wk干眼癥狀嚴(yán)重程度，主要包括眼部干澀感、異物感、疼痛等癥狀，分值范圍為0～24分，得分越高表示干眼癥狀越嚴(yán)重；采用視覺模擬評(píng)分法(visual analogue scale，VAS)[11]評(píng)價(jià)患者術(shù)后24h及術(shù)后1wk的疼痛感，分為范圍為0～10分，得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。(3)視覺功能：應(yīng)用三棱鏡加遮蓋法檢測(cè)患者術(shù)前術(shù)后1mo的融合范圍、斜視角，采用Titmus立體圖測(cè)定33cm立體視，采用Clement Clarke international同視機(jī)測(cè)定5m立體視。(4)淚膜功能：使用莢膜地形圖儀測(cè)患者術(shù)前及術(shù)后1wk的角膜表面規(guī)則性指數(shù)(surface regularity index，SRI)；應(yīng)用裂隙燈評(píng)價(jià)患者淚膜破裂時(shí)間；淚液分泌量測(cè)定：取一長(zhǎng)寬為35mm×5mm的Whatman 41號(hào)試紙，一端折彎置于下瞼內(nèi)側(cè)1/3結(jié)膜囊內(nèi)，輕閉雙眼，于5min后取出濾紙，測(cè)量淚液浸濕長(zhǎng)度，每次測(cè)量2下，取平均值。(5)眼部美觀度：于術(shù)后1wk采用溫哥華瘢痕量表(Vancouver scar scale，VSS)[12]評(píng)價(jià)瘢痕嚴(yán)重程度，主要包括色澤、血管分布、厚度等7個(gè)方面，總分分值范圍為0～18分，得分越高表示瘢痕越嚴(yán)重。(6)并發(fā)癥：于術(shù)后1mo統(tǒng)計(jì)患者結(jié)膜愈合不良、散光等并發(fā)癥發(fā)生情況。

療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：于術(shù)后1wk參照《斜視療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》[13]中共同性斜視的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。完全功能治愈：術(shù)后雙眼視力恢復(fù)正常，眼位在任何情況下均正位，中心窩融合，正常視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)，無(wú)自覺癥狀；不完全功能治愈：存在輕度弱視或有小度數(shù)眼位偏斜，存在中心融合，有黃斑或周邊部立體視，有自覺癥狀；臨床治愈：無(wú)雙眼單視功能，第一眼位在±15△以內(nèi)，上、下偏斜10△以內(nèi)。未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)即為無(wú)效。總有效率=(完全功能治愈例數(shù)+不完全功能治愈例數(shù)+臨床治愈例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1兩組一般資料比較兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組臨床療效比較術(shù)后1wk，觀察組手術(shù)總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，見表2。

表2 兩組臨床療效比較 例

2.3兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較觀察組手術(shù)切口長(zhǎng)度短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.4兩組臨床癥狀評(píng)分比較兩組術(shù)前角膜熒光染色積分、SPEED評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1wk角膜熒光染色積分、SPEED評(píng)分均低于術(shù)前，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組術(shù)后24h的VAS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1wk的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組臨床癥狀評(píng)分比較 分)

2.5兩組手術(shù)前后視覺功能比較兩組術(shù)前融合范圍、斜視角、立體視均對(duì)比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組術(shù)后1mo開散性融合范圍及視近33cm、視遠(yuǎn)5m斜視角大于對(duì)照組，輻輳性融合范圍小于對(duì)照組，視近33cm、視遠(yuǎn)5m立體視低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組手術(shù)前后視覺功能比較

2.6兩組淚膜功能比較兩組術(shù)前淚膜破裂時(shí)間、淚液分泌量及SRI值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后1wk淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于術(shù)前，淚液分泌量多于術(shù)前，SRI值大于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組術(shù)后1wk淚膜破裂時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，淚液分泌量多于對(duì)照組，SRI值大于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組淚膜功能比較

2.7兩組術(shù)后VSS評(píng)分比較觀察組術(shù)后1wk VSS評(píng)分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，見表7。

表7 兩組術(shù)后1wk VSS評(píng)分比較 分)

2.8兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較術(shù)后1mo，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.044)，見表8。

表8 兩組術(shù)后1mo并發(fā)癥發(fā)生率比較 例

3 討論

成人共同性斜視是一種常見的眼外肌病，為眼科常見多發(fā)病，患者以眼位偏向顳側(cè)、眼球無(wú)運(yùn)動(dòng)障礙、無(wú)復(fù)視為主要臨床特征。患者雙眼不同時(shí)注射目標(biāo)，給其生活帶來(lái)諸多不便[14]。手術(shù)是治療共同性斜視的主要手段之一，主要是對(duì)患者眼部組織肌肉進(jìn)行調(diào)整，以達(dá)到矯正斜視的作用。行角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口治療時(shí)，雖手術(shù)視野較為廣闊，但術(shù)中需分離大部分球結(jié)膜，可能會(huì)影響斜視矯正效果[15]。改良Parks切口是在常規(guī)切口上進(jìn)行改良，可有效減小手術(shù)切口長(zhǎng)度，并且其位于患者眼瞼內(nèi)，術(shù)后無(wú)需拆線，在術(shù)中也不需要對(duì)肌止端前部組織進(jìn)行分離，可減輕對(duì)眼部神經(jīng)的損傷，有助于術(shù)后眼部功能的恢復(fù)[16]。本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)改良Parks切口聯(lián)合直肌線狀折疊術(shù)治療的臨床療效較高，可促進(jìn)視功能及淚膜功能恢復(fù)，這主要與經(jīng)改良Parks切口治療可減輕對(duì)眼部相關(guān)組織及神經(jīng)的損傷有關(guān)，且該術(shù)式治療時(shí)術(shù)野清晰，分離肌肉時(shí)不易誤傷肌腱，保證了鞘膜的完整性，可進(jìn)一步減少對(duì)眼部神經(jīng)的損傷，進(jìn)而可促進(jìn)視功能恢復(fù)。另外，本研究結(jié)果顯示，經(jīng)改良Parks切口治療，可縮短手術(shù)切口長(zhǎng)度，與既往研究結(jié)果相同[17]，我們認(rèn)為，這可能是術(shù)式能促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)的重要原因之一。

成人共同性斜視患者發(fā)病后雙眼無(wú)法同時(shí)注視同一目標(biāo)，眼球運(yùn)動(dòng)受限，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)眼部干澀、有異物感及淚膜穩(wěn)定性差等現(xiàn)象，且可發(fā)展為干眼，影響患者的視力，并給其生活帶來(lái)了極大的不便[18]。相關(guān)研究指出，患者出現(xiàn)術(shù)后干眼與其淚膜功能異常有關(guān)[19]。因本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)改良Parks切口治療，可有效改善患者淚膜功能，故我們認(rèn)為，該方法治療或可減輕患者干眼等癥狀。經(jīng)進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，觀察組角膜熒光染色積分、SPEED評(píng)分及VAS評(píng)分低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)患者給予改良Parks切口治療，可減輕角膜染色、干眼程度及術(shù)后疼痛，證實(shí)了上述猜想。其原因在于，改良Parks切口治療的手術(shù)切口較小，可減輕對(duì)周圍組織的損傷，緩解術(shù)后疼痛，并能防止筋膜組織夾帶于切口導(dǎo)致的切口愈合不良，大大減少了術(shù)后出現(xiàn)長(zhǎng)期結(jié)膜充血、瘢痕增生等并發(fā)癥，且結(jié)膜與肌肉組織無(wú)黏連，保證了眼球運(yùn)動(dòng)功能的健全，進(jìn)而可減輕臨床癥狀，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[20-21]。

眼部是人臉的重要組成部分，其不僅可通過(guò)感知光線發(fā)揮來(lái)提供視覺，還對(duì)面部美觀度有著重要影響。角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口聯(lián)合直肌線狀折疊術(shù)是目前成人共同性斜視治療的主要方法，可有效促進(jìn)患者視功能恢復(fù)[22]。但相關(guān)報(bào)道指出，該術(shù)式治療或會(huì)延緩術(shù)后恢復(fù)，并可導(dǎo)致瘢痕形成，影響面部美觀度[23]。行角膜緣梯形結(jié)膜瓣切口治療時(shí)，術(shù)中需分離大部分球結(jié)膜，可能會(huì)影響斜視矯正效果，并且術(shù)后眼部結(jié)膜易出現(xiàn)瘢痕，進(jìn)而導(dǎo)致眼部美觀度降低[24]。而將改良Parks切口應(yīng)用于斜視的手術(shù)治療中，可避免出現(xiàn)傳統(tǒng)切口因位于瞼裂區(qū)而影響美觀的現(xiàn)象，術(shù)后準(zhǔn)確處理結(jié)膜、筋膜等組織，保留了相關(guān)組織的解剖關(guān)系，減少了術(shù)后黏連的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對(duì)成人共同性斜視給予改良Parks切口與直肌線狀折疊術(shù)聯(lián)合治療，可促進(jìn)切口愈合，提高眼部美觀度，這主要是因?yàn)楦牧糚arks切口能精細(xì)對(duì)位或縫合結(jié)膜切口，防止筋膜組織夾帶于切口導(dǎo)致的切口愈合不良，進(jìn)而可促進(jìn)切口恢復(fù)。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，說(shuō)明對(duì)患者給予改良Parks切口治療，可減少并發(fā)癥，這主要與因該術(shù)式治療能促進(jìn)眼部切口恢復(fù)，縮短切口暴露時(shí)間有關(guān)，我們認(rèn)為，這或也是該術(shù)式能促進(jìn)術(shù)后視功能恢復(fù)的重要因素之一。

綜上所述，對(duì)成人共同性斜視給予改良Parks切口與直肌線狀折疊術(shù)聯(lián)合治療，不僅能提高手術(shù)療效，促進(jìn)視功能及淚膜功能恢復(fù)，還能減輕干眼程度及術(shù)后疼痛感，提高眼部美觀度，并可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。