艾麗珍,羅紅豆,余蘭慧,賴用平,鄭煜靖,廖洪斐

0 引言

干眼為任何原因所致淚液質(zhì)和量及動(dòng)力學(xué)的異常，以淚膜穩(wěn)態(tài)失衡為主要特征，淚膜的持續(xù)異?？蓪?dǎo)致眼表正常的修復(fù)或防御機(jī)制損傷，炎癥成為其發(fā)病機(jī)制中關(guān)鍵的因素，淚液滲透性增加、神經(jīng)感覺(jué)異常和細(xì)胞凋亡等也共同參與干眼的發(fā)病過(guò)程[1-2]。目前干眼已成為臨床除屈光不正外最常見(jiàn)的眼科疾病，可表現(xiàn)為眼部干澀感、發(fā)紅、瘙癢、視覺(jué)模糊、視力波動(dòng)等癥狀，重度患者易發(fā)生角膜潰瘍，影響患者生活質(zhì)量。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外臨床上涌現(xiàn)了諸多用于診斷干眼的客觀檢查新技術(shù)，其中淚膜穩(wěn)定性的評(píng)估是診斷干眼的重要指標(biāo)[3]。穩(wěn)定的淚液和淚膜狀況是維持眼表正常環(huán)境的必要條件，淚膜破裂時(shí)間(tear break-up time，TBUT)是指不眨眼情況下淚膜發(fā)生破裂的時(shí)間，現(xiàn)已廣泛用于各種眼表分析儀進(jìn)行檢查，傳統(tǒng)的TBUT檢查方法為侵入性方法，熒光素鈉液檢查因其簡(jiǎn)單、方便及使用被推薦檢測(cè)干眼較為可靠的方法[4]。目前臨床上使用的熒光素鈉溶液濃度不同，不同濃度的熒光素鈉溶液檢測(cè)到的TBUT是不同的，濃度過(guò)高，過(guò)厚的淚膜著色可能也會(huì)增加觀察角膜干斑的難度，導(dǎo)致TBUT增大，這種差異勢(shì)必影響臨床診斷和誤導(dǎo)治療[5-6]。本研究設(shè)計(jì)了不同濃度的熒光素鈉滴眼液測(cè)定TBUT，并對(duì)各種熒光素鈉溶液的結(jié)果進(jìn)行分析，探索并發(fā)現(xiàn)一種穩(wěn)定性最好的熒光素鈉濃度用于檢測(cè)TBUT。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性分析2019-08/2021-09來(lái)我院干眼門(mén)診配合良好者150例150眼的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)無(wú)眼部過(guò)敏史、手術(shù)史；(2)均未配戴過(guò)角膜接觸鏡；(3)全身狀況良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有眼部干澀感、發(fā)紅、瘙癢、視覺(jué)模糊、視力波動(dòng)等主觀癥狀[眼表疾病指數(shù)(OSDI)>15分]；(2)淚道狹窄或阻塞、淚道炎癥等淚道疾?。?3)角膜潰瘍、角膜炎及細(xì)菌性、病毒性結(jié)膜炎、青光眼等；(4)近期使用過(guò)影響淚液分泌的滴眼液；(5)全身炎癥或眼部感染者；(6)2mo內(nèi)眼部手術(shù)及外傷史；(7)嚴(yán)重心肝腎功能障礙者。將受試者按照隨機(jī)數(shù)字表法分成0.5%熒光素鈉(FLS)、1.0% FLS、1.5% FLS、2.0% FLS、熒光素鈉平行(FLSP)五組，每組30例30眼(均以右眼為受試眼)，各組分別滴入對(duì)應(yīng)的熒光素鈉液，F(xiàn)LSP組為熒光試紙條檢測(cè)組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)進(jìn)行，且受試者均知情同意并簽署同意書(shū)。

1.2方法10%(5mL：0.5g)熒光素鈉注射液，0.9%(100mL：90mg)的氯化鈉液，將兩者混合分別配制成0.5%、1.0%、1.5%、2.0%濃度的熒光素鈉液注入環(huán)丙沙星滴眼液(8mL)空瓶中。試劑均由本院實(shí)驗(yàn)室工作人員統(tǒng)一管理，配制的熒光素鈉溶液均在12h內(nèi)使用，超出12h則棄用。

分別在0.5% FLS、1.0% FLS、1.5% FLS、2.0% FLS四組受試者右眼結(jié)膜囊內(nèi)滴入1μL 0.5%、1.0%、1.5%、2.0%濃度的熒光素鈉液，在9mm寬度鈷藍(lán)光下測(cè)右眼即時(shí)，2、5、10、15、30min的TBUT。在FLSP組右眼結(jié)膜囊內(nèi)使用熒光素鈉試紙，檢測(cè)時(shí)間如上。同一診室相同暗度，用同一臺(tái)裂隙燈顯微鏡測(cè)量，并由同一位醫(yī)師執(zhí)行，不同濃度、各個(gè)時(shí)間的TBUT均測(cè)3次，取其平均值。用相同的評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)：囑患者眨眼3或4次，自最后1次瞬目后自然平視睜眼，在低倍鏡下(×10目鏡)觀察角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑的時(shí)間。檢查結(jié)束后給予受試者右眼妥布霉素滴眼液沖洗結(jié)膜囊并預(yù)防感染。

觀察指標(biāo)：裂隙燈圖像評(píng)分：由兩位眼科主任醫(yī)師通過(guò)雙盲法對(duì)裂隙燈圖像進(jìn)行觀察分析，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：1分：角膜表面熒光素鈉光弱，淚膜破裂點(diǎn)不清晰；2分：角膜表面熒光素鈉清晰，分布連續(xù)不均勻，淚膜破裂點(diǎn)清晰；3分：角膜表面熒光素鈉從厚到薄呈不均勻分布，淚膜破裂點(diǎn)清晰；4分：角膜表面熒光素鈉厚薄均勻，辨識(shí)度高，淚膜破裂點(diǎn)清晰。

2 結(jié)果

2.1不同濃度組裂隙燈圖像評(píng)分0.5% FLS組圖像評(píng)分明顯高于其他四組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.746、21.483、116.190、38.730，均P<0.01)；1.0% FLS組圖像評(píng)分明顯高于1.5% FLS組、2.0% FLS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.742、15.492，均P<0.01)；1.0% FLS組與FLSP組圖像評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同濃度組裂隙燈圖像評(píng)分比較 分)

2.2各組熒光素染色持續(xù)時(shí)間比較0.5% FLS組熒光素染色持續(xù)時(shí)間明顯短于其他四組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=8.226、7.458、9.159、12.347，均P<0.01)，1.5% FLS組熒光素染色持續(xù)時(shí)間明顯長(zhǎng)于1.0% FLS組、2.0% FLS組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=15.428、13.274，均P<0.05),見(jiàn)表2，圖1。

圖1 各組熒光素存活時(shí)間比較。

表2 不同濃度組熒光素存活時(shí)間比較

2.3各組TBUT隨時(shí)間變化趨勢(shì)分析各組TBUT均在2min或5min內(nèi)先增加，后隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)減少，0.5% FLS組TBUT在2min時(shí)明顯高于其他四組(t=22.767、22.345、15.494、17.213，均P<0.01)，在10min時(shí)明顯低于其他四組(t=23.266、25.353、10.183、22.025，均P<0.01)，在15min內(nèi)消失。1.0% FLS組在30min內(nèi)消失，1.5% FLS組、2.0% FLS組及FLSP組在30min仍存在，見(jiàn)表3。

表3 各組TBUT隨時(shí)間變化趨勢(shì)分析

2.4各組平均首次TBUT比較1.5% FLS組平均首次TBUT明顯短于其他四組(t=25.236、21.374、19.658、72.341，均P<0.01)，F(xiàn)LSP組平均首次TBUT明顯長(zhǎng)于其他四組(t=22.487、30.267、60.247、40.857，均P<0.01)，0.5% FLS組、1.0% FLS組、2.0% FLS組平均首次TBUT兩兩比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)圖2，表4。

表4 不同濃度組平均首次TBUT比較

圖2 各組平均首次TBUT比較 bP<0.01 vs 1.5% FLS組；dP<0.01 vs FLSP組。

2.5TBUT與眼表參數(shù)的相關(guān)性TBUT與OSDI、淚河高度無(wú)明顯相關(guān)(rs=-0.072、0.219，P=0.689、0.112)，TBUT與淚液分泌呈明顯正相關(guān)(rs=0.674，P<0.01)。

3 討論

淚膜為眼表結(jié)構(gòu)的重要組成部分，從前向后依次為脂質(zhì)層、水液層和黏蛋白層，脂質(zhì)層能延緩瞼裂張開(kāi)時(shí)的淚液蒸發(fā)，減少瞼緣淚溢；水液層對(duì)保護(hù)眼球避免細(xì)菌感染起到重要作用；黏蛋白層對(duì)維持角膜濕潤(rùn)、淚膜穩(wěn)定性及良好的視覺(jué)有重要作用[7-8]。國(guó)外學(xué)者Norn[9]在1969年提出了一種評(píng)估淚膜穩(wěn)定性的簡(jiǎn)單方法，即在熒光素鈉點(diǎn)眼后在鈷藍(lán)裂隙燈下觀察淚膜，并將從熒光素染色的淚膜最后一次眨眼到第一次出現(xiàn)“黑點(diǎn)”的時(shí)間定義為角膜濕潤(rùn)時(shí)間。淚膜破裂產(chǎn)生原因可能是由于淚液在瞬目時(shí)均勻地覆蓋在角膜表面，睜眼時(shí)由于淚液蒸發(fā)等因素使得淚液表面活性劑濃度改變并失衡，進(jìn)而導(dǎo)致淚膜完整性的改變和淚膜干斑的出現(xiàn)。依靠熒光素鈉可觀察到淚膜干斑，其測(cè)定TBUT因簡(jiǎn)單、方便及實(shí)用，仍是國(guó)際上眾多文獻(xiàn)推薦檢測(cè)干眼較為可靠的方法[10]。目前臨床工作中熒光素染色TBUT檢測(cè)中采用的熒光素鈉濃度及劑量各不相同，我們前期研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于濃度過(guò)低的熒光素鈉液，過(guò)于淺淡的淚膜著色對(duì)于捕捉第一個(gè)角膜干斑增大了難度，甚至觀察不到角膜干斑，只有當(dāng)淚膜破裂斑出現(xiàn)較明顯時(shí)才可記錄。濃度過(guò)高，過(guò)厚的淚膜著色可能也會(huì)增加觀察角膜干斑的難度，導(dǎo)致TBUT增大。

目前，臨床上用其診斷干眼，但所用的熒光素鈉液濃度不一，臨床沒(méi)有統(tǒng)一規(guī)定，0.125%、0.25%、1%的濃度及熒光素鈉試紙條均有使用。國(guó)外學(xué)者Norn建議使用0.125% 0.01mL熒光素鈉檢測(cè)TBUT；國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)疑似干眼患者進(jìn)行0.125%和0.25%濃度的熒光素鈉測(cè)試TBUT，對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析建議用0.25%或更高濃度的熒光素鈉或熒光素試紙條進(jìn)行眼表染色測(cè)試TBUT[11]，認(rèn)為熒光素的濃度會(huì)改變淚膜的表面張力，例如高濃度的FLS可能會(huì)降低淚膜的表觀張力，使淚膜在角膜上的黏附更加不穩(wěn)定。角膜上0.125% FLS染色明顯輕于0.25% FLS，導(dǎo)致淚膜破裂點(diǎn)檢測(cè)不方便，漏失，TBUT結(jié)果較實(shí)際長(zhǎng)。Shapiro等[12]試驗(yàn)選用2%熒光素鈉滴液。有的研究使用濃度為0.125%、0.25%、1%的熒光素鈉溶液和熒光素鈉試紙，不同濃度的熒光素鈉溶液檢測(cè)到的TBUT是不同的，這種差異勢(shì)必影響我們的臨床診斷和誤導(dǎo)治療[13]。只有明確診斷，才能指導(dǎo)規(guī)范化治療。文獻(xiàn)報(bào)道[14]，每組TBUT測(cè)量15min之內(nèi)熒光素鈉被完全排出，這可以將殘余熒光素鈉的影響風(fēng)險(xiǎn)降至最低。因此，為了減少熒光素鈉對(duì)后續(xù)TBUT測(cè)量的影響，在2、5、10、15min格式時(shí)間觀察熒光素鈉猝滅時(shí)間。為降低干擾因素及本研究分別采用0.5%、1.0%、1.5%、2.0%濃度的熒光素鈉滴液進(jìn)行TBUT的檢測(cè)，在鈷藍(lán)光裂隙燈下，0.5% FLS組圖像評(píng)分明顯高于其他四組，但經(jīng)過(guò)對(duì)各組熒光素存活時(shí)間比較發(fā)現(xiàn)，0.5% FLS組熒光素存活時(shí)間明顯短于其他四組，1.5% FLS組熒光素存活時(shí)間明顯長(zhǎng)于1.0% FLS組、2.0% FLS組，由此可見(jiàn)0.5% FLS組圖像質(zhì)量較高，但性質(zhì)不夠穩(wěn)定，在臨床應(yīng)用中不利于長(zhǎng)期角膜病情的診斷。本研究認(rèn)為1.5% FLS組是所有組中熒光猝滅時(shí)間最長(zhǎng)的，相對(duì)穩(wěn)定，有利于長(zhǎng)期角膜病情的診斷。此外本研究發(fā)現(xiàn)，隨著觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，0.5% FLS組TBUT在2min時(shí)明顯高于其他四組，在15min內(nèi)消失，由此可見(jiàn)0.5% FLS組更適合在5min內(nèi)觀察染色，在10min內(nèi)TBUT變得很短，染色2min時(shí)，TBUT明顯升高，因此0.5% FLS組對(duì)角膜熒光染色不穩(wěn)定。1.5% FLS組、2.0% FLS組及FLSP組在30min仍存在，F(xiàn)LSP組在30min時(shí)，變化趨勢(shì)較其他組更穩(wěn)定，TBUT在15min和30min縮短，但熒光染色未完全猝滅。與其他組相比，F(xiàn)LSP組更適合臨床長(zhǎng)時(shí)間觀察角膜熒光染色。Vanley等[15]發(fā)現(xiàn)熒光素鈉濃度越高，TBUT值越低。Mengher等[16]認(rèn)為熒光素縮短了淚膜破裂時(shí)間，這與熒光素增加了淚液體積有關(guān)，但同時(shí)也增加了淚液體積，但并沒(méi)有降低淚膜穩(wěn)定性[17]。這可能是熒光素干擾淚膜的穩(wěn)定性。本文利用不同濃度的熒光素鈉來(lái)檢測(cè)TBUT，并對(duì)其穩(wěn)定性進(jìn)行對(duì)比分析獲得了臨床最佳熒光素鈉濃度，規(guī)范干眼的臨床診斷。

綜上所述，0.5% FLS圖像質(zhì)量較高，但只適合在5min內(nèi)觀察染色，F(xiàn)LSP組更適合臨床較長(zhǎng)時(shí)間觀察角膜熒光染色；FLS(1.5%)是最為穩(wěn)定和可靠的濃度和劑量，用于TBUT的檢測(cè)穩(wěn)定性最好。本研究仍存在一定的局限性，納入研究對(duì)象并非全體目標(biāo)人群的隨機(jī)樣本，故研究對(duì)象的選取可能存在選擇偏倚，會(huì)影響研究結(jié)果的代表性，如果有足夠的時(shí)間和受試者，可以對(duì)多個(gè)水平的濃度和劑量進(jìn)行分析，以獲得最佳的濃度和劑量組合，使試驗(yàn)更加嚴(yán)格。