呂建美，韋曉丹，劉 榮

0 引言

青光眼是一組以視盤(pán)萎縮及凹陷、視野缺損及視力下降為共同特征的疾病，病理性眼壓增高、視神經(jīng)供血不足是其發(fā)病的原發(fā)危險(xiǎn)因素[1]。青光眼是世界衛(wèi)生組織列為第二的致盲眼病，嚴(yán)重威脅患者健康。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)是最常見(jiàn)的青光眼類(lèi)型，約占所有青光眼的60%～70%，多發(fā)生于40歲以上的人，絕大多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，常常是疾病發(fā)展到晚期，視功能?chē)?yán)重受損時(shí)才發(fā)覺(jué)[2-4]。由于POAG對(duì)視功能造成的傷害是不可逆的，因此對(duì)POAG的早期診斷及早期治療對(duì)改善患者生活質(zhì)量等具有重要作用[5]。光學(xué)相干斷層掃描技術(shù)(optical coherence tomography，OCT)主要運(yùn)用低相干光干涉，通過(guò)測(cè)量生物組織的光反射，對(duì)生物組織的內(nèi)部結(jié)構(gòu)進(jìn)行斷層成像，是一種非侵入性的影像學(xué)檢查，在臨床應(yīng)用較為廣泛[6]。近年在眼科檢查方面應(yīng)用較為廣泛，但對(duì)于早期POAG診斷方面的作用尚不明確[7]。本研究選擇我院收治的早期POAG患者82例為觀察對(duì)象，旨在分析OCT測(cè)量 mGCC和pRNFL厚度對(duì)早期POAG的診斷價(jià)值。

1 對(duì)象和方法

1.1對(duì)象采用病例對(duì)照研究設(shè)計(jì)，收集2019-01/2020-01于我院收治的早期POAG患者82例82眼。POAG診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)房角為開(kāi)角；(2)青光眼性視盤(pán)改變[平均杯盤(pán)比(C/D)>0.6或雙眼C/D差值≥0.2]；(3)青光眼半視野檢查顯示異常，視野檢測(cè)出現(xiàn)視野缺損；(4)伴或不伴OCT檢查時(shí)RNFL變薄。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)由至少2名有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師確診為早期POAG[8];(2)矯正后Goldmann壓平式眼壓測(cè)量≥21mmHg；(3)青光眼早期視野缺損:視野平均缺損度(mean defect，MD)≥-6dB；(4)OCT影像質(zhì)量值≥45；(5)無(wú)其他影響視網(wǎng)膜厚度參數(shù)的局部和全身疾??；(6)最佳矯正視力(BCVA)≥0.3，屈光不正≤±6D。選擇同期健康志愿者40例40眼為對(duì)照組(依據(jù)志愿者入組順序，單數(shù)志愿者測(cè)定左眼，雙數(shù)志愿者測(cè)定右眼)，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)眼部檢查無(wú)明顯異常；(2)無(wú)其他影響視網(wǎng)膜厚度參數(shù)的局部和全身疾??；(3)無(wú)青光眼家族史；(4)OCT影像質(zhì)量值≥45。兩組受檢者排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)眼底疾病患者；(2)眼部手術(shù)史患者；(3)視神經(jīng)炎、視網(wǎng)膜色素變性患者；(4)眼部感染患者。所有受檢者及家屬均知情并簽署知情同意書(shū)。本研究通過(guò)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2方法所有受檢者進(jìn)行裸眼視力(UCVA)及BCVA及等效球鏡度數(shù)檢查，利用OCT測(cè)量所有受檢者的黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞復(fù)合體(macular ganglion cell complexes，mGCC)和視盤(pán)周?chē)暰W(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度，受檢者瞳孔為自然狀態(tài)，分別設(shè)置 OCT掃描模式為：3D Disc模式及3D Macula(V)模式。分析對(duì)應(yīng)模式下獲得的圖像數(shù)據(jù)，記錄兩組受檢者上方、下方、鼻側(cè)、顳側(cè)及平均pRNFL厚度值及上、下方、平均mGCC、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層(macular retinal never fiber layer，mRNFL)、黃斑區(qū)神經(jīng)節(jié)細(xì)胞層+內(nèi)叢狀層(ganglion cell layer with the inner plexiform layer, GCIP)的厚度。

2 結(jié)果

2.1兩組受檢者一般資料比較兩組受檢者一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組受檢者一般資料比較

2.2兩組受檢者各指標(biāo)厚度比較早期POAG組患者上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、平均pRNFL厚度和上方、下方及平均mGCC、mRNFL、GCIP厚度明顯低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2～5。

表2 兩組受檢者pRNFL厚度比較

表3 兩組受檢者mGCC厚度比較

表4 兩組受檢者mRNFL厚度比較

表5 兩組受檢者GCIP厚度比較

2.3各指標(biāo)平均厚度相關(guān)性分析平均pRNFL厚度與平均mGCC厚度、平均mRNFL厚度及平均GCIP厚度正相關(guān)(rs=0.582、0.632、0.456，均P<0.05)；平均mGCC厚度與平均mRNFL厚度及平均GCIP厚度正相關(guān)(rs=0.583、0.851，均P<0.05)；平均mRNFL厚度與平均GCIP厚度正相關(guān)(rs=0.528，均P<0.01)。

2.4各指標(biāo)不同部位厚度診斷早期POAG的價(jià)值分析各指標(biāo)不同部位厚度及平均值診斷早期POAG的AUC值為0.623～0.842，其中不同部位mGCC厚度診斷早期POAG的AUC值均在0.8以上，其診斷效能最高，提示mGCC厚度在對(duì)診斷早期POAG方面有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表6～9。

表6 不同部位pRNFL厚度診斷早期POAG的價(jià)值分析

表7 不同部位mGCC厚度診斷早期POAG的價(jià)值分析

表8 不同部位mRNFL厚度診斷早期POAG的價(jià)值分析

表9 不同部位GCIP厚度診斷早期POAG的價(jià)值分析

3 討論

POAG是導(dǎo)致患者不可逆視功能損害的主要原因之一，早期診斷POAG對(duì)阻止及延緩POAG患者的視功能損害具有重要作用[9]。視野檢查是POAG診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。但研究表明，臨床可檢測(cè)到POAG患者視野缺損之前已經(jīng)發(fā)生對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的損害[10]。因此尋找積極有效的方法評(píng)估視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞丟失情況對(duì)早期診斷POAG方面具有重要作用。

本研究中，早期POAG組患者上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、平均pRNFL厚度參數(shù)普遍下降，提示神經(jīng)纖維層的厚度減少。早期POAG患者上方、下方及平均mGCC、mRNFL、GCIP厚度明顯降低。與此前研究結(jié)果相似[11-12]，本研究提示視盤(pán)上方及下方象限是篩查早期POAG最敏感的參數(shù)。本研究中，早期POAG組患者上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、平均pRNFL厚度參數(shù)和上方、下方及平均mGCC、mRNFL、GCIP厚度參數(shù)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)。提示早期POAG組患者上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、平均的pRNFL厚度參數(shù)和上方、下方及平均mGCC、mRNFL、GCIP厚度參數(shù)明顯異常表達(dá)，這些參數(shù)以及各象限值可能在診斷早期POAG中發(fā)揮一定作用，與趙軍等[13]研究結(jié)果相近。

為進(jìn)一步分析mGCC、pRNFL、mRNFL和GCIP厚度參數(shù)與診斷早期POAG方面的關(guān)系，本研究采用Spearman分析得出平均pRNFL厚度與平均mGCC厚度、平均mRNFL厚度及平均GCIP厚度正相關(guān)(rs=0.582、0.632、0.456，均P<0.05)；平均mGCC厚度與平均mRNFL厚度及平均GCIP厚度正相關(guān)(rs=0.583、0.851，均P<0.05)；平均mRNFL厚度與平均GCIP厚度正相關(guān)(rs=0.528，P<0.01)。提示mGCC、pRNFL、mRNFL和GCIP厚度變化均為POAG的病理改變特征，各指標(biāo)參數(shù)變化具有明顯相關(guān)性，可協(xié)同診斷POAG。ROC曲線分析得出不同部位mGCC厚度AUC值均在0.8以上，其診斷效能最高，提示mGCC厚度在對(duì)診斷早期POAG方面有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，有助于醫(yī)師早期診斷POAG并采取相應(yīng)措施，對(duì)有效治療患者有極其重要的意義。OCT是一種非接觸性、高分辨率的活體生物組織結(jié)構(gòu)顯像技術(shù)，可直接客觀的測(cè)量視盤(pán)、pRNFL及黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度參數(shù)，且與組織學(xué)測(cè)量值一致性較高，在POAG的診斷及隨訪跟蹤中應(yīng)用較為廣泛[14]。研究表明，視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡及其軸突的萎縮是POAG的基本病理過(guò)程。因視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞胞體分布在黃斑區(qū)多達(dá)8～10層，其中黃斑附近4.5mm范圍內(nèi)就包含了全部視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞胞體數(shù)的50%，且視網(wǎng)膜節(jié)細(xì)胞的樹(shù)突、胞體和軸突所在層次依次為視網(wǎng)膜內(nèi)叢狀層、節(jié)細(xì)胞層和神經(jīng)纖維層，該三層合稱mGCC，測(cè)量mGCC厚度可用來(lái)評(píng)估神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的喪失[15-16]。張睿等[17]研究發(fā)現(xiàn) mGCC厚度參數(shù)診斷早期青光眼的診斷效力近似甚至強(qiáng)于pRNFL厚度參數(shù)。pRNFL僅包括視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞(retinal ganglion cell，RGC)的軸突，而GCIP包括RGC的胞體和部分軸突及樹(shù)突，兩者在早期診斷POAG也發(fā)揮一定作用。視盤(pán)旁視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度與POAG有關(guān)。

綜上所述，早期POAG組患者上方、鼻側(cè)、下方、顳側(cè)、平均的pRNFL厚度參數(shù)和上方、下方及平均mGCC、mRNFL、GCIP厚度參數(shù)明顯異常表達(dá)，且各相關(guān)指標(biāo)存在一定相關(guān)性， mGCC厚度在診斷早期POAG方面具有一定價(jià)值。但由于本研究時(shí)間尚短，樣本數(shù)量較少，未來(lái)可擴(kuò)大樣本時(shí)間進(jìn)一步分析不同部位的pRNFL及mGCC厚度變化。