王 濱，馬華鋒，李 會

0 引言

人眼散光是由于角膜或晶狀體在不同子午線上屈光力不等、晶狀體偏心或傾斜、晶狀體不同區(qū)域的折射率不一致，以及在某些情況下眼球后極部形狀改變所引起的一種屈光不正，可分為全眼散光、角膜散光及眼內(nèi)散光。調(diào)查顯示[1]，35%～40%的白內(nèi)障患者角膜散光度數(shù)≥1.0D，19%～22%的患者散光≥1.5D。而散光會降低患者的視力及對比敏感度，影響日常生活及工作[2]。

目前有多種方法可在行白內(nèi)障手術時同時矯正角膜散光[3]，包括在陡峭軸上行透明角膜切口(clear corneal incision，CCI)、在陡峭軸上行配對的透明角膜切口(paired opposite clear corneal incisions，POCCI)、行角膜或角膜緣松解切口(也稱散光性角膜切開術)及植入散光矯正型人工晶狀體(Toric IOL)，每種方式都有其優(yōu)缺點[4]。

以下將從散光的分類、測量、術前計算和矯正方式等方面對《2019年美國白內(nèi)障手術中散光管理共識》進行解讀，為給我國的散光管理提供參考。

1 白內(nèi)障和散光的分類

目前存在多種評估白內(nèi)障嚴重程度的方法，包括晶狀體混濁分類系統(tǒng) (lens opacities classification system，LOCS Ⅲ)[5]、年齡相關眼病研究系統(tǒng)[6]以及一些測量晶狀體核密度的客觀評估方法。該共識認為LOCS Ⅲ是目前最成熟的白內(nèi)障分級方法，但同時建議可將Barraquer白內(nèi)障核分級方法[7]補充到LOCS Ⅲ?？筛鶕?jù)屈光成分、散光大小等不同角度對散光進行不同的分類，見表1。

表1 散光的分類依據(jù)

2 白內(nèi)障患者角膜散光的測量

目前有多種儀器可以測量角膜散光，角膜散光可分為角膜前表面散光(anterior corneal astigmatism，ACA)和角膜后表面散光(posterior corneal astigmatism，PCA)。

2.1ACA的測量儀器和計算器角膜曲率計和基于Placido環(huán)的角膜地形圖儀可以直接測量角膜前表面[8]。由于每種儀器都有不同的測量原理或測量直徑，因此不同設備之間可能不具有可比性[9]。

Mathis等[5]發(fā)現(xiàn)PCA平均約-0.3D，其中絕大部分(86.6%)都是逆規(guī)散光。PCA會影響全角膜散光(total corneal astigmatism，TCA)，當ACA為順規(guī)散光(with-the-rule，WTR)時，TCA的值會減少；反之，當角膜前表面散光是逆規(guī)散光(against-the-rule，ATR)時,TCA的值會增加[10]。如果不考慮PCA直接將ACA當成TCA，對于WTR散光可能會高估0.5～0.6D，對于ATR散光會低估0.2～0.3D[11]。此外，忽略PCA也會產(chǎn)生7.4°±10.3°的軸向誤差[12]。因此，在矯正角膜散光時，應同時考慮角膜前后表面散光。

目前可使用各種列線圖、調(diào)整系數(shù)和計算器來考慮PCA對TCA的影響[13-14]。對于ACA，Baylor列線圖考慮到WTR散光有約0.7D的閾值漂移，建議當角膜前表面順規(guī)散光達1.7D時才矯正。Goggin列線圖則將ACA轉化后(ACA是WTR散光時乘以0.75，ACA是ATR散光時乘以1.41)再計算Toric IOL度數(shù)[15]。但該共識認為以上方法沒有使用矢量分析來確定TCA，均不夠準確。而Abulafia-Koch公式[16]和Barrett Toric計算器[17]均使用矢量分析計算全角膜散光。

2.2PCA和全角膜散光的測量儀器和計算器Galilei、Pentacam、Cassini及IOL Master 700等可同時測量角膜前后表面以得出TCA。使用直接測量的PCA可以減少Toric IOL植入后的殘余散光[18]，但同時也有研究表明，使用這些儀器(直接測量的PCA)得到的術后效果并不比使用Barrett Toric(預測的PCA)計算器好[19]。

術中像差儀(例如ORA和Holos)可在術中無晶狀體眼狀態(tài)下測量TCA[1]，然后再進行計算，雖然測量會受到開瞼器壓力、眼壓等的影響，但術后殘留散光比使用術前ACA更小[20]。

該共識認為，對于計算Toric IOL，使用測量的TCA優(yōu)于ACA，但使用采用矢量分析的預測列線圖(Barrett Toric計算器或Abulafia-Koch公式)更加安全可靠[21]。

2.3各儀器測量角膜散光的優(yōu)缺點目前有多種儀器可測量角膜散光，各測量儀器的優(yōu)缺點見表2[22-23]。

表2 各儀器測量角膜散光的優(yōu)缺點

Fityo等[24]同時比較了四種原理(PCI、OLCR、Placido盤、Scheimpflug照相機)測量的散光大小，發(fā)現(xiàn)IOL Master 500與Lenstar LS 900平均值相同，且最大，測量值也更加分散，而Atlas 9000與Pentacam測量的散光值均較小，測量值更集中。但該研究中Atlas 9000與Pentacam角膜測量范圍均選取的3.0mm，比前兩者2.3mm更大。Bicknell等[25]發(fā)現(xiàn)IOL Master 500和Lenstar在預測殘余散光方面沒有明顯差異。因此，對于在術前角膜測量以及預測術后屈光誤差方面，各儀器間的差異可能與角膜測量范圍不同有關。

該共識建議術前最好使用三種或以上的方法(手動曲率計、自動曲率計、地形圖或斷層掃描)來測量散光的軸向和大小，取結果相近的值。如果沒有兩個測量結果相近，應避免使用Toric IOL。

3 白內(nèi)障手術中角膜散光的處理

相比于傳統(tǒng)超聲乳化手術，在飛秒激光輔助下手術切口的質量更高，術源性散光(surgically induced astigmatism，SIA)散光更小，撕囊的可靠性和重復性更高，超聲能量的使用更少，但成本更高[26]。但有研究表明，飛秒激光輔助白內(nèi)障手術(femtosecond laser-assisted cataract surgery，F(xiàn)LACS)并沒有產(chǎn)生比傳統(tǒng)超聲乳化術更好的視覺或屈光結果[27]。

無論是傳統(tǒng)方式還是使用飛秒激光輔助，可使用以下技術矯正角膜散光[1]：(1)在陡峭軸上行CCI；(2)在陡峭軸上行POCCI；(3)角膜/角膜緣松解切口；(4)植入Toric IOL。但只能矯正規(guī)則散光，所以術前需要使用角膜地形圖和角膜斷層成像排除不規(guī)則散光[28]。

3.1在陡峭軸上行CCI 在白內(nèi)障手術中，在陡峭軸上行CCI對角膜有壓平作用，可以降低該子午線上的角膜曲率，有助于減小散光[29]?？梢杂肧IA對手術切口對角膜散光的影響進行量化，計算SIA最常用的方法是Alpins描述的向量和法[30]。SIA可分解為一個使角膜變平或變陡的分量以及一個引起扭矩的分量，一個分量改變原散光的大小，另一個分量改變原散光的方向[31]。

有研究表明，在陡峭軸上行CCI主切口可以矯正0.85±0.75D的散光[32]，3.0～3.2mm的CCI會產(chǎn)生約0.50～0.67D的SIA[33]。該共識認為當CCI小于2.4mm時，SIA為0.35±0.21D[34]，不會明顯影響原角膜散光。

3.2在陡峭軸上行POCCI 有研究報道在第一個CCI的對面(180°)制作額外的CCI可以增強該子午線上的角膜扁平化效果，該方法被稱為POCCI[35]。在陡峭軸上行POCCI可以矯正1.5D的角膜散光，并且比單個CCI更有效[36]。然而，由于可預測性較低，該技術并未普及[37]。

3.3角膜/角膜緣松解切口角膜/角膜緣松解切口(也稱散光性角膜切開術)可以使切口處子午線上的角膜變平，因此一般在角膜陡峭軸上制作。此外，松解切口還會對90°以外的子午線產(chǎn)生耦合效應[38]。手工制作角膜松解切口無需高端儀器，但與植入Toric IOL相比，矯正散光的作用較弱，且松解切口的長度不宜超過90°[39]。飛秒激光可以準確控制松解切口的深度，可以在相當于角膜厚度85%～90%的深度上精確制作切口[40]。角膜松解切口可預測性和穩(wěn)定性較低，因此僅適用于部分對象(散光度<1.5D且無角膜擴張)[41]。

3.4植入ToricIOL 植入Toric IOL可以矯正低至0.75D的角膜散光，同時也是矯正高度散光的首選方法。植入Toric IOL可以產(chǎn)生較為理想的結果，但術后視覺效果仍存在一定的偏差。單眼植入Toric IOL后的脫鏡率為60%～85%[42]，雙眼植入Toric IOL后的脫鏡率為69%～97%[43]?？赡芤餞oric IOL植入后殘留散光的因素見表3。

表3 引起Toric IOL植入后殘留散光的因素

術中準確放置Toric IOL，是獲得良好散光矯正結果的基礎。可以使用裂隙燈水平光帶標記法或鐘擺標記法術前在角膜緣做記號，也可以術中使用數(shù)字圖像導航系統(tǒng)標記來指導植入[44-45]。自動圖像導航系統(tǒng)(如Verion或Callisto)可省略手動標記的步驟，提高Toric IOL放置的準確性，減少與目標屈光度的偏差[46]。

Toric IOL植入后可能會旋轉，尤其是在術后早期。在離植入軸15°內(nèi)，Toric IOL每旋轉1°，散光矯正能力下降3.5%[47]，若旋轉達30°，則原散光不變。10°以內(nèi)的術后旋轉無需處理，若旋轉≥10°，則需重新調(diào)整散光晶狀體的位置，并且應在術后1mo內(nèi)進行[48-49]。

長眼軸的高度近視患者，囊袋較大，與Toric IOL赤道部的摩擦較小，術后Toric IOL易發(fā)生旋轉，若同時存在懸韌帶松弛，更易發(fā)生旋轉[1]。Patel等[50]比較了兩種形狀襻IOL(平板式和“C”形式)的旋轉穩(wěn)定性，發(fā)現(xiàn)平板襻IOL的旋轉穩(wěn)定性更高。另一項研究[51]比較了環(huán)形襻疏水性丙烯酸IOL和平板襻親水性丙烯酸IOL，發(fā)現(xiàn)兩種晶狀體的旋轉穩(wěn)定性相近。但關于不同襻形狀及材料對人工晶狀體旋轉穩(wěn)定性影響的研究仍然較少。

目前矯正散光有多種Toric IOL，但沒有足夠的研究證明何種效果最佳。Brar等[52]在高度近視合并散光的患者中比較Eyecryl Phakic Toric IOL和Visian Toric ICL兩種晶狀體矯正散光的療效，結果表明二者均安全有效，且術后視覺效果相當。

當使用Toric IOL矯正散光時，該共識建議選擇使術后散光度數(shù)接近0°且不翻轉散光軸的Toric IOL，且術后殘余散光應小于0.75D。

4 特定條件下Toric IOL的應用

4.1青光眼白內(nèi)障手術可以降低青光眼患者的眼壓[53]。研究表明青光眼對對比敏感度的影響大于視力。對于合并白內(nèi)障的青光眼患者，植入非球面IOL可以提高對比敏感度，但術后若非球面IOL術后發(fā)生偏心，則產(chǎn)生的像差比球面IOL更大[54]。對于矯正青光眼患者的散光，該共識建議使用非球面單焦點Toric IOL。

4.2假性剝脫綜合征假性剝脫綜合征(pseudoexfoliation, PXF)患者易出現(xiàn)懸韌帶松弛、術前散瞳困難、術中睫狀體脫離[55]等情況，Toric IOL植入后也容易發(fā)生旋轉和傾斜，進而影響視力[56]。因此，應該避免對PXF患者使用Toric IOL。

4.3Fuchs角膜內(nèi)皮營養(yǎng)不良此類患者中使用Toric IOL的可預測性較低[57]，不建議選擇Toric IOL。

4.4黃斑病變當存在視網(wǎng)膜或者黃斑疾病時，考慮原病情本身可能進展，白內(nèi)障手術也可能引起原有情況的惡化[58]，故應盡量避免使用Toric IOL。

4.5圓錐角膜圓錐角膜是一種進行性疾病，但若患者的角膜地形圖檢查穩(wěn)定了1a以上，可以考慮植入Toric IOL。Hashemi等[59]在圓錐角膜中比較了五種不同儀器測量角膜曲率的重復性，發(fā)現(xiàn)當最大角膜曲率讀數(shù)>55.0D時，所有儀器的測量重復性都明顯下降。因此，對于最大角膜曲率>55D的圓錐角膜患者，應避免植入Toric IOL。

4.6殘余散光的管理該共識建議，若殘余散光(≥0.75D)引起視力模糊、視物困難、畏光和復視等不適癥狀[1]，引起患者的不滿，應予以矯正，除框架眼鏡外，可考慮行角膜切削術、弧形角膜切開術或人工晶狀體置換術。在切削手術中，雖然準分子激光角膜切削術(photorefractive keratectomy，PRK)和準分子激光原位角膜磨鑲術(laserinsitukeratomileusis，LASIK)的效果相似，但后者視覺恢復更快，故首選LASIK[60]。也可用弧形角膜切開術來矯正殘余散光，但可預測性相對較低。若術后屈光誤差較高，應立即行人工晶狀體置換術。此外，若患者以上方式均存在禁忌，可植入背馱式人工晶狀體。

4.7散光與功能失調(diào)性晶狀體綜合征隨著技術的進步和人們對失調(diào)性晶狀體綜合征(dysfunctional lens syndrome，DLS)認識的提高，越來越多人開始關注摘除透明晶狀體以治療DLS。手術適應證主要包括兩種情況[61]：(1)患者存在高度屈光不正(近視或遠視)，晶狀體透明，有脫鏡意愿，但眼部解剖異常不適合行角膜屈光手術或有晶狀體眼人工晶狀體植入術；(2)患者為老視(老花眼)，眼睛解剖正常，晶狀體透明，但不愿配戴老花眼鏡。

DLS的治療與白內(nèi)障相似，即取出透明晶狀體(clear lens extraction，CLE)然后植入人工晶狀體。對于治療DLS合并散光的患者，建議術前全面評估，權衡風險。研究發(fā)現(xiàn)，當DLS患者合并長眼軸時，術后發(fā)生視網(wǎng)膜脫離的風險為0～7.3%，而普通白內(nèi)障患者僅0.005%～0.0179%[1]。此外，相比于普通白內(nèi)障，DLS患者術后反映視覺不適的情況也更多[1]，可能系DLS患者術前視力相對更好所致。因此，DLS患者需要更充分的術前宣教。該共識建議高年資醫(yī)生方可進行此手術。

5 總結

矯正角膜散光首選Toric IOL植入術，術前測量應使用3種或以上的儀器，取其中結果相近的值，然后使用Barrett Toric計算器計算Toric IOL。計算時需考慮手術切口位置、SIA等，然后選擇使術后散光接近0且不翻轉散光軸向的Toric IOL，可采用術中自動圖像導航系統(tǒng)指導植入。若殘余散光引起不適，可選用LASIK或人工晶狀體置換術矯正。術后旋轉≥10°時需重新調(diào)整Toric IOL位置。對于存在FPX、黃斑病變的患者，不推薦植入Toric IOL。DLS患者手術風險較高，建議高年資醫(yī)生方可開展。對于術中像差儀的準確度，Soifer等[62]發(fā)現(xiàn)對于高度近視、高度遠視及角膜屈光手術后的患者，白內(nèi)障手術中使用ORA與術前使用Barrett Universal Ⅱ或Barrett True K公式計算所獲得的效果相近,Raufi等[63]發(fā)現(xiàn)對于植入多焦點Toric IOL，Barrett Universal Ⅱ公式比ORA更好，而Spekreijse等[64]發(fā)現(xiàn)ORA的屈光誤差大于Barrett Universal Ⅱ公式，但ORA優(yōu)化常數(shù)后準確性與Barrett Universal Ⅱ公式相近，故術中像差儀的應用仍需繼續(xù)探索。對于使用圖像引導系統(tǒng)指導植入Toric IOL，常用的兩種儀器Callisto與Verion準確性相當[65]，Barberá-Loustaunau等[66]發(fā)現(xiàn)使用Verion標記比手動標記的手術時間縮短了2min，但術后屈光誤差及視力二者相當,而Elhofi等[46]認為Verion標記比手動標記術后屈光誤差更小，故仍需繼續(xù)研究圖像引導系統(tǒng)的臨床應用。

Toric IOL植入后的屈光誤差主要來源于術前角膜測量(27%)[67]，其次為術中Toric IOL放置不準(14.4%)、術后IOL傾斜(11.3%)和SIA不準確(7.8%)，手術前后kappa角、瞳孔大小、前房深度等的變化也會引起術后屈光誤差，未來需從以上方面著手減小誤差。目前有多種儀器可測量角膜散光，未來可設計隨機對照實驗，通過對比術后視覺質量來選擇最佳儀器，但術后視覺分析儀的測量范圍與術前各儀器之間的差距不同可能會對結果產(chǎn)生影響，故可考慮使用不同的視覺質量分析儀進行驗證。未來也需繼續(xù)對Toric IOL設計及計算公式進行優(yōu)化，減小術后IOL傾斜、偏心等的影響。此外，關于襻形狀和材料影響IOL旋轉穩(wěn)定性的研究目前較少，需進一步探索。對于植入Toric IOL的白內(nèi)障手術，若恰當使用術中像差儀、術中圖像引導系統(tǒng)和飛秒激光等設備，可取得不錯的效果，同時可降低手術難度，但相關研究尚不充分，且手術成本較高，成為主流方式仍需進一步發(fā)展。

綜上所述，對于植入Toric IOL，需從患者情況、測量儀器、計算工具及術者水平多方面綜合評估，以期獲得最佳矯正效果。