姚 琨，王 莉

0 引言

隨著電子產(chǎn)品普及，近視發(fā)病率尤其是青少年近視發(fā)病率逐漸上升，調(diào)查顯示，隨著青少年學(xué)年上升，其近視發(fā)病率逐漸上升，至高中階段近視發(fā)病率達(dá)57.1%，嚴(yán)重影響青少年身心健康，現(xiàn)已成為嚴(yán)重社會(huì)公共衛(wèi)生問題，積極預(yù)防與控制青少年近視是目前臨床醫(yī)師及社會(huì)共同關(guān)注的問題[1-2]。角膜塑形技術(shù)是目前臨床應(yīng)用可以控制并干預(yù)近視進(jìn)程的有效治療方式，角膜塑形鏡具有透氣性良好的特點(diǎn)，其反幾何設(shè)計(jì)可改善角膜形態(tài)，最終達(dá)到改善裸眼視力，延緩近視進(jìn)展的目的[3-4]。角膜塑形鏡分為球面型與非球面型，非球面型角膜塑形鏡可以克服基弧區(qū)塑形不勻及散光所致鏡片偏移等問題，近視矯正效果優(yōu)異[5-6]。近期有研究顯示角膜塑形鏡長時(shí)間配戴可以改變角膜前表面形態(tài)，但是由于其長時(shí)間接觸眼球，且在夜間配戴等要求可能會(huì)損傷眼表組織結(jié)構(gòu)，影響眼表狀態(tài)與淚液穩(wěn)定性，降低配戴舒適性[7-8]。目前已有研究證實(shí)球面型與非球面型角膜塑形鏡對于近視的矯正效果[9]，但是關(guān)于兩種角膜塑形鏡對眼表形態(tài)及淚液影響的研究甚少?；诖耍狙芯勘容^了應(yīng)用基弧區(qū)球面與非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡矯正青少年近視伴中高度散光的療效，觀察其對眼表形態(tài)及淚液的影響，為后期青少年近視伴中高度散光矯正方案的制定提供參考意見。

1 對象和方法

1.1對象選取2018-12/2020-03到本醫(yī)院接受治療的近視伴中高度散光青少年患者232例464眼為研究對象，按照隨機(jī)信封法分為對照組(116例232眼)和觀察組(116例232眼)，對照組采用基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡矯正，觀察組采用基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡矯正。觀察組中男68例136眼，女48例96眼，年齡8～17(平均13.05±0.39)歲；屈光度-0.75～-5.00(平均-2.23±0.69)D；散光度-1.50～-3.00(平均-2.13±0.69)D。對照組中男50例100眼，女66例132眼，年齡8～18(平均13.68±0.58)歲；屈光度-0.75～-5.00(平均-2.29±0.75)D；散光度-1.50～-3.00(平均-2.29±0.75)D。兩組患者性別構(gòu)成、年齡、屈光度、散光度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)倫理委員會(huì)審核通過?；颊呒捌浔O(jiān)護(hù)人均對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.1.1納入標(biāo)準(zhǔn)(1)符合近視及散光的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；(2)散光主要以角膜散光為主，屈光度-0.75～-5.00D，散光度-1.50～-3.00D；(3)眼壓正常；(4)年齡8～18歲；(5)精神意識正常，可以配合研究中各項(xiàng)操作。

1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn)(1)既往配戴過角膜接觸鏡；(2)近期有眼部手術(shù)史；(3)伴糖尿病等可能影響屈光度及視力的全身性疾??；(4)存在青光眼、白內(nèi)障等眼部疾?。?5)存在角膜塑形鏡配戴禁忌證；(6)隨訪期間失訪者。

1.2方法

1.2.1治療方法對照組配戴基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，材料為Boston XO，透氧系數(shù)100×10-11[(cm2/s)/(mL×mmHg)]，反轉(zhuǎn)弧區(qū)、配適弧及周邊弧分別為聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)、非球面設(shè)計(jì)與聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)。觀察組配戴基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，材料為氟硅丙烯酸酯聚合物，透氧系數(shù)125×10-11[(cm2/s)/(mL×mmHg)]，反轉(zhuǎn)弧區(qū)、配適弧及周邊弧分別為非同心設(shè)計(jì)、非球面設(shè)計(jì)與聯(lián)動(dòng)設(shè)計(jì)。所有患者配戴角膜塑形鏡前需接受驗(yàn)光、角膜內(nèi)皮、角膜地形圖、眼底、眼軸及眼壓檢查，由同一專業(yè)高年資眼科醫(yī)師按照檢查結(jié)果選擇合適試戴片，隨后進(jìn)行動(dòng)態(tài)與靜態(tài)鏡片評估以進(jìn)一步確定鏡片參數(shù)，為患者及其監(jiān)護(hù)人講述鏡片配戴與護(hù)理方法。角膜塑形鏡均在夜間配戴，且需要嚴(yán)格把握配戴時(shí)間。

1.2.2觀察指標(biāo)配戴角膜塑形鏡12mo后，比較兩組患者矯正效果，并觀察矯正前后客觀視覺質(zhì)量、眼表形態(tài)、淚液相關(guān)指標(biāo)情況，記錄戴鏡期間并發(fā)癥(瞼腺炎、角膜水腫、重影、過敏性結(jié)膜炎等)發(fā)生情況。

1.2.2.1矯正效果根據(jù)治療前后裸眼視力(uncorrected visual acuity，UCVA)、屈光度及眼軸長度評估矯正效果，采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢測視力，采用RM-8900電腦驗(yàn)光儀檢測屈光度，采用IOL Master測量眼軸長度。

1.2.2.2客觀視覺質(zhì)量采用iTrace視功能分析儀測定患者5mm瞳孔直徑下全眼與角膜彗差、球差、三葉草差、高階像差、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)等客觀視覺質(zhì)量參數(shù)。

1.2.2.3眼表形態(tài)根據(jù)眼表疾病指數(shù)(ocular surface disease index，OSDI)量表評分、角膜上皮熒光染色情況、角膜敏感性、瞼板腺缺失程度評估眼表形態(tài)。(1)OSDI量表評分[11]：主要評估干眼癥狀及其所致視覺損傷，包括環(huán)境觸發(fā)、眼部不適及視覺功能3個(gè)維度，共12個(gè)癥狀條目，最終結(jié)果為得分之和×25/答題數(shù)目，分?jǐn)?shù)越高表明眼部干眼癥狀及其所致視覺損傷越嚴(yán)重。(2)角膜上皮熒光染色評分：將1滴10g/L熒光素鈉滴眼液滴入結(jié)膜囊內(nèi)，囑患者眨眼2～3次使熒光素分布均勻，隨后在裂隙燈鈷藍(lán)光下仔細(xì)觀察染色情況，染色評分標(biāo)準(zhǔn)：0分為沒有染色，1、2、3、4分分別為輕微劃痕或散在點(diǎn)狀染色、角膜出現(xiàn)輕度融合伴少量點(diǎn)狀染色、角膜上皮下融合且出現(xiàn)密集點(diǎn)狀染色、伴角膜水腫及浸潤[12]，4個(gè)象限分別評分，最終分?jǐn)?shù)為4個(gè)象限染色評分之和。(3)角膜敏感性：采用Cochet-Bonnet角膜知覺計(jì)測定角膜敏感性。(4)瞼板腺缺失程度評分[13]：0、1、2、3分分別為瞼板腺完整、瞼板腺缺失不足1/3、瞼板腺缺失1/3～2/3、瞼板腺缺失超過2/3，最終評分結(jié)果為上下瞼板腺評分之和。

1.2.2.4淚液相關(guān)指標(biāo)淚液相關(guān)指標(biāo)包括非侵入式淚膜破裂時(shí)間(noninvasive tear breakup time，NI-BUT)、淚液基礎(chǔ)分泌量及淚河高度。(1)NI-BUT與淚河高度：采用眼表綜合分析儀測定NI-BUT與淚河高度。(2)淚液基礎(chǔ)分泌量：將淚液檢測濾紙一端反折后輕輕置于下眼瞼邊緣中外1/3位置結(jié)膜囊中，盡可能避免使角膜受到刺激，囑患者輕閉眼睛5min，測定并記錄淚液浸濕長度。

統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：本研究中數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間與組內(nèi)比較分別采獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)與配對樣本t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n(%)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者矯正效果比較兩組患者配戴前UCVA、屈光度及眼軸長度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后UCVA、屈光度均明顯改善(P<0.05)，眼軸長度均無顯著變化(P>0.05)，且觀察組UCVA、屈光度均顯著優(yōu)于對照組(均P<0.001)，而配戴后兩組患者眼軸長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者矯正效果比較

2.2兩組患者客觀視覺質(zhì)量比較兩組患者配戴前全眼與角膜彗差、球差、三葉草差、高階像差、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后全眼與角膜彗差、球差、高階像差上升，而斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)下降，角膜三葉草差明顯上升(均P<0.05)，全眼三葉草差無顯著變化(P>0.05)，且觀察組患者配戴后全眼與角膜彗差、球差、高階像差、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)均優(yōu)于對照組，角膜三葉草差優(yōu)于對照組(均P<0.001)，而配戴后兩組患者全眼三葉草差比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2、3。

表2 兩組患者全眼客觀視覺質(zhì)量比較

表3 兩組患者角膜客觀視覺質(zhì)量比較

2.3兩組患者眼表形態(tài)比較兩組患者配戴前角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分、瞼板腺缺失程度評分、中心角膜敏感性、顳側(cè)角膜敏感性比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分均明顯下降(均P<0.05)，瞼板腺缺失程度評分、中心角膜敏感性、顳側(cè)角膜敏感性均無顯著變化(P>0.05)，且配戴后兩組患者各觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者眼表形態(tài)比較

2.4兩組患者淚液相關(guān)指標(biāo)比較兩組患者配戴前NI-BUT、淚液基礎(chǔ)分泌量及淚河高度比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與配戴前比較，兩組患者配戴后NI-BUT均顯著下降(均P<0.05)，淚液基礎(chǔ)分泌量及淚河高度均無顯著變化(P>0.05)，且配戴后兩組患者各觀察指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表5。

表5 兩組患者淚液相關(guān)指標(biāo)比較

2.5兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組與對照組患者配戴后并發(fā)癥發(fā)生率分別為6.9%與6.0%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.071，P=0.789)，見表6。

表6 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

角膜塑形鏡可以發(fā)揮角膜屈光矯正及視覺重塑作用，基弧區(qū)角膜塑形鏡配戴后可以使角膜中心變平坦，有效改善屈光度及UCVA[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者配戴后UCVA、屈光度均顯著優(yōu)于對照組，而兩組患者眼軸長度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡可以有效改善視力，同時(shí)抑制近視進(jìn)展，分析認(rèn)為非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡在角膜中央位置強(qiáng)弱主徑線上曲率存在差異，此位置平行弧設(shè)計(jì)為與中央位置角膜表面形態(tài)一致弧度，可以使鏡片與角膜附著力增加，提升角膜塑形鏡在角膜中央點(diǎn)位能力，進(jìn)而使角膜形態(tài)塑形效果科學(xué)合理，提高矯正效果[16-17]。王佳穎等[17]研究顯示青少年近視伴高度散光采用Toric型非球面型角膜塑形鏡對近視及散光矯正效果優(yōu)于球面角膜塑形鏡，而對于眼軸改善情況二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示非球面角膜塑形鏡對于近視矯正效果優(yōu)異，對于眼軸及近視進(jìn)展控制效果相當(dāng)，該研究認(rèn)為眼軸變化可能與患者情況、近距離用眼、夜間睡眠配戴角膜塑形鏡時(shí)間、適配情況等多種原因有關(guān)，需要進(jìn)一步深入研究。另有研究則認(rèn)為非球面與球面角膜塑形鏡對于近視矯正效果相當(dāng)，分析認(rèn)為角膜塑形鏡塑形效果主要與配戴情況有關(guān)，只有居中配戴才可以發(fā)揮理想矯正效果，若是偏位嚴(yán)重則會(huì)形成多余角膜散光，影響視覺效果，而非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡與角膜形態(tài)契合程度高，有效提高了戴鏡舒適度及定位精度[18-19]。

視覺質(zhì)量評估指標(biāo)包括主觀指標(biāo)與客觀指標(biāo)，主觀指標(biāo)如視力等較易受患者情況如依從性、認(rèn)知情況及理解能力等影響，而像差、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)等客觀指標(biāo)均由視功能分析儀測定，可以客觀定量分析患者視覺質(zhì)量[20-21]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者配戴后全眼與角膜彗差、球差、高階像差、斯特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)均優(yōu)于對照組，角膜三葉草差優(yōu)于對照組，表明非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡對于客觀視覺質(zhì)量變化明顯優(yōu)于球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，分析認(rèn)為配戴非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡與眼角膜貼合度較高，配戴后不規(guī)則角膜小，基弧區(qū)與反轉(zhuǎn)弧區(qū)過渡平緩，因此觀察組彗差較對照組低；而角膜塑形鏡應(yīng)用會(huì)使角膜壓平，應(yīng)用非球面角膜塑形鏡可以增加角膜非球面性，在一定程度上可以減少患者配戴后角膜球差，提高視覺質(zhì)量[22-23]；非球面角膜塑形鏡對于高階像差改善小主要由于其表面積相對較大，分散在角膜表面壓迫力相對均勻，使像差變化相對較小[24-25]。付雪梅等[26]研究也顯示近視患者應(yīng)用基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡客觀視覺質(zhì)量優(yōu)于球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，與本研究結(jié)論一致。特列爾比值、調(diào)制傳遞函數(shù)下降反映患者視覺質(zhì)量下降，但是觀察組患者兩指標(biāo)下降低于對照組，表明非球面角膜塑形鏡對于患者視覺質(zhì)量影響小。

角膜塑形鏡鏡片技術(shù)改進(jìn)使鏡片材料透氧性能提高，其在一定程度上會(huì)改善患者配戴舒適性，但是依然有部分患者配戴后出現(xiàn)不適感受，這種不適與眼表組織結(jié)構(gòu)損傷有關(guān)[27-28]。研究顯示，角膜塑形鏡直接接觸眼球且夜間長時(shí)間配戴會(huì)導(dǎo)致眼表上皮、淚液及角膜神經(jīng)等眼表組織結(jié)構(gòu)損傷，這種損傷會(huì)影響配戴舒適性[29-30]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者配戴后角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分、NI-BUT均明顯下降，提示配戴角膜塑形鏡會(huì)影響角膜上皮完整性、淚液穩(wěn)定性，但兩組患者配戴后角膜上皮熒光染色評分、OSDI評分、瞼板腺缺失程度評分、中心角膜敏感性、顳側(cè)角膜敏感性、NI-BUT、淚液基礎(chǔ)分泌量及淚河高度等指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩種角膜塑形鏡對于眼表組織結(jié)構(gòu)損傷相當(dāng)。角膜塑形鏡配戴導(dǎo)致眼表上皮、淚液及角膜神經(jīng)等眼表結(jié)構(gòu)損傷與鏡片材料、角膜接觸鏡設(shè)計(jì)、眼表自身結(jié)構(gòu)等多種因素有關(guān)，而其中角膜塑形鏡形狀涉及是否發(fā)揮主要作用尚需要進(jìn)一步研究證實(shí)。角膜塑形鏡與淚膜、角膜、結(jié)膜等眼部組織直接接觸，其不適會(huì)導(dǎo)致多種眼部并發(fā)癥[31]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者配戴后并發(fā)癥發(fā)生情況差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出現(xiàn)并發(fā)癥癥狀輕微，癥狀緩解后可繼續(xù)戴鏡，顯示兩種角膜塑形鏡配戴安全性相當(dāng)。

綜上，采用基弧區(qū)非球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡矯正青少年近視伴中高度散光矯正效果及客觀視覺質(zhì)量優(yōu)于基弧區(qū)球面設(shè)計(jì)角膜塑形鏡，而兩種角膜塑形鏡對于患者眼表形態(tài)及淚液影響一致，配戴舒適性及安全性相當(dāng)。