閆 冰

（哈爾濱市第五醫(yī)院骨十科，黑龍江 哈爾濱 150000）

髖關(guān)節(jié)骨折屬于常見(jiàn)骨折類型，是老年群體中較為多發(fā)的病變類型。髖關(guān)節(jié)骨折發(fā)生原因與老年患者對(duì)外界沖擊不耐受有關(guān)。由于老年患者隨著年齡增長(zhǎng)，身體的各項(xiàng)機(jī)能不斷退化，骨脆性增加，骨骼強(qiáng)韌度下降，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松情況，因此，易發(fā)生髖關(guān)節(jié)骨折。由于老年患者的身體機(jī)能特點(diǎn)，其對(duì)手術(shù)的耐受力差，術(shù)后恢復(fù)慢，因此臨床上首選保守內(nèi)固定治療髖關(guān)節(jié)骨折。但內(nèi)固定受術(shù)前患者骨質(zhì)量、骨質(zhì)疏松及髖部生物力學(xué)參數(shù)等因素的影響，易對(duì)手術(shù)結(jié)果產(chǎn)生影響，且在行手術(shù)治療時(shí)部分患者還因釘板角度過(guò)小難以有效糾正髖內(nèi)翻、鋼過(guò)短、負(fù)重大，螺釘易脫出而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗[1]。一旦出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的情況，老年髖關(guān)節(jié)骨折的治療難度會(huì)進(jìn)一步增加。通過(guò)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗患者骨折部位情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)其骨折較為陳舊，愈合效果差[2]。因此采取人工關(guān)節(jié)假體進(jìn)行置換治療成為臨床上較為常用的老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定術(shù)失敗的替代治療方式。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是將人工髖關(guān)節(jié)假體，包含股骨部分和髖臼部分，利用骨水泥和螺絲釘固定在正常的骨質(zhì)上，以取代病變的關(guān)節(jié)，重建患者髖關(guān)節(jié)的正常功能，目前已在髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、股骨頭壞死等疾病中取得良好的治療效果[3-4]?；诖?，本研究旨在對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗原因進(jìn)行分析，并對(duì)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗的治療效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取由哈爾濱市第五醫(yī)院2019年8月至2021年7月收治的60例老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗患者，開展回顧性研究，其中男性20例，女性40例；年齡62～82歲，平均（68.5±4.8）歲；發(fā)病部位：右髖32例，左髖28例；合并顱腦外傷13例，四肢骨折20例，脊柱骨盆骨折15例，胸腹內(nèi)臟損傷12例；致傷原因：高空墜落20例，交通事故25例，其他15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[5]中關(guān)于髖關(guān)節(jié)骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)者。②均符合內(nèi)固定治療指征者。③患者均采用內(nèi)固定治療后出現(xiàn)各種并發(fā)癥，包括：a.股骨頸骨骨折內(nèi)固定失敗30例，空心釘內(nèi)固定治療出現(xiàn)股骨頭壞死并發(fā)癥18例、空心釘切出并發(fā)癥3例、骨折不愈合并發(fā)癥6例、骨關(guān)節(jié)炎并發(fā)癥3例；b.股骨粗隆間骨折內(nèi)固定失敗30例，包括防旋股骨近端髓內(nèi)釘固定后內(nèi)固定切出15例，防旋股骨近端髓內(nèi)釘 -A內(nèi)固定后骨折不愈合6例，短重建釘內(nèi)固定后骨折畸形愈合6例，鋼板內(nèi)固定治療后骨關(guān)節(jié)炎3例。④內(nèi)固定失敗后進(jìn)行綜合評(píng)估，符合人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療指征者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①輔助檢查中見(jiàn)嚴(yán)重器質(zhì)性病變者。②凝血功能障礙或者存在手術(shù)禁忌證者。③陳舊性骨折者。④合并惡性疾病及嚴(yán)重內(nèi)分泌疾病、免疫性疾病者。⑤精神異常等不配合研究者。本研究患者及家屬均簽署知情同意書，且經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法60例患者進(jìn)行內(nèi)固定失敗后采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)前做好檢查，評(píng)估病情與內(nèi)固定失敗導(dǎo)致的不良影響。對(duì)于肢體腫脹患者，檢查是否有血栓形成；活動(dòng)能力欠佳者，需要先采取低分子肝素抗凝治療，避免血栓形成。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方法如下，選擇全身麻醉或者硬膜外麻醉，囑患者取仰臥位，將患側(cè)髖關(guān)節(jié)部位抬高，在髖關(guān)節(jié)外側(cè)作1個(gè)長(zhǎng)度為13～16 cm的切口，逐步分離肌群。開放髖關(guān)節(jié)囊，保護(hù)骨折處相連的筋膜組織。對(duì)小轉(zhuǎn)子與大轉(zhuǎn)子進(jìn)行復(fù)位，然后用鋼絲對(duì)其進(jìn)行固定。在小轉(zhuǎn)子上部的1 cm處截取一小段股骨頸，并取出。進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換，安放好臼杯，之后以小粗隆為中心點(diǎn)，用髖臼銼向前方傾斜15°進(jìn)行擴(kuò)髓。選取適宜規(guī)格的假體股骨頭和股骨柄，將其安置完成后，對(duì)髖關(guān)節(jié)的松緊度和髖臼匹配的情況進(jìn)行觀察和調(diào)試。對(duì)傷口進(jìn)行沖洗和止血等操作，留置導(dǎo)管并進(jìn)行負(fù)壓引流，最后逐步縫合傷口。術(shù)后均采取抗感染治療，給予靜脈滴注抗生素2～3 d。采取皮下注射低分子肝素進(jìn)行抗凝治療，防止術(shù)后恢復(fù)中血栓形成。存在骨質(zhì)疏松的，還需要合理使用藥物改善。指導(dǎo)患者在術(shù)后盡早下床活動(dòng)，在適當(dāng)時(shí)機(jī)進(jìn)行肢體恢復(fù)訓(xùn)練。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床效果，根據(jù)髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分[6]評(píng)估患者術(shù)后臨床治療效果，該評(píng)分包含疼痛（44分）、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（5分）、日常生活能力（47分）、畸形（4分），總分100分，其中90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差，總優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期指標(biāo)，統(tǒng)計(jì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間、住院時(shí)間等情況。③髖關(guān)節(jié)功能，采用Harris評(píng)分評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能，分值越高表示患者髖關(guān)節(jié)恢復(fù)越好。④骨代謝指標(biāo)，采集60例患者術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月空腹靜脈血5 mL，3000 r/min離心10 min，分離血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清骨堿性磷酸酶（BALP）、骨鈣素（BGP）、Ⅰ型前膠原氨基端原肽（PⅠNP）、 Ⅰ型前膠原羧基端原肽（PⅠCP）水平。⑤生活質(zhì)量，采用簡(jiǎn)明健康狀況量表（SF-36）[7]評(píng)估術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月60例患者生活質(zhì)量，評(píng)分包含心理、軀體、社會(huì)、生理功能，每項(xiàng)評(píng)分為100分，分?jǐn)?shù)與患者生活質(zhì)量呈正相關(guān)。⑥并發(fā)癥，統(tǒng)計(jì)60例患者經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療后出現(xiàn)的并發(fā)癥情況，如肺部感染、假體松動(dòng)等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示；計(jì)量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，手術(shù)前后比較行配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 60例患者治療后治療效果和圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療內(nèi)固定失敗的老年髖關(guān)節(jié)骨折患者后，其治療總優(yōu)良率為96.7%，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間，見(jiàn)表1。

表1 60例患者治療后治療效果和圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)

2.2 60例患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月患者疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活能力、畸形及總分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn) 表2。

表2 60例患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s , 分)

表2 60例患者治療前后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(±s , 分)

時(shí)間 例數(shù) 疼痛 關(guān)節(jié)活動(dòng)度 日常生活能力 畸形 總分術(shù)前 60 13.8±1.8 2.6±1.2 38.6±1.6 2.5±0.8 57.5±3.2術(shù)后6個(gè)月 60 30.1±3.2 3.7±0.5 43.4±2.3 3.7±0.1 81.9±6.7 t值 -34.389 -6.554 -13.270 -11.529 -25.455 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 60例患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月患者血清BALP、BGP、PⅠCP、PⅠNP水平均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 60例患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)

表3 60例患者治療前后骨代謝指標(biāo)比較(±s)

注：BALP：骨堿性磷酸酶；BGP：骨鈣素；PⅠNP：Ⅰ型前膠原氨基端原肽；PⅠCP：Ⅰ型前膠原羧基端原肽。

時(shí)間 例數(shù)BALP(U/L)BGP(μg/L)PⅠCP(ng/mL)PⅠNP(ng/mL)術(shù)前 6012.0±3.03.6±1.0 8.4±2.0 8.4±1.1術(shù)后6個(gè)月6016.7±4.58.7±1.6 18.2±2.2 14.0±1.0 t值 -6.731 -20.937 -25.531 -29.179 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 60例患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較與術(shù)前比，術(shù)后6個(gè)月患者SF-36中生理、軀體、社會(huì)及生理功能評(píng)分均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 60例患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s , 分)

表4 60例患者治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(±s , 分)

時(shí)間 例數(shù)生理功能 軀體功能 社會(huì)功能 生理功能術(shù)前 60 63.8±4.3 65.6±5.4 62.3±3.8 64.4±5.1術(shù)后6個(gè)月 60 84.7±5.1 88.7±6.1 90.0±4.7 87.1±5.7 t值 -24.268 -21.964 -35.500 -22.989 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.5 60例患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況術(shù)后60例患者中采取骨水泥型假體治療者出現(xiàn)1例肺部感染，采取股骨長(zhǎng)柄型假體治療者出現(xiàn)1例假體松動(dòng)，其他無(wú)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥總發(fā)生率為3.3%（2/60）。

3 討論

髖關(guān)節(jié)骨折包括股骨頸骨折、股骨粗隆間骨折等類型，在中老年群體中較為多發(fā)。尤其是老年群體，該群體本身骨脆性增加、骨質(zhì)疏松及骨骼韌性下降，這些變化是容易引發(fā)髖關(guān)節(jié)骨折的重要誘因。老年髖關(guān)節(jié)骨折采取內(nèi)固定治療為首選，但術(shù)后長(zhǎng)期固定，容易引發(fā)假體松動(dòng)、感染等并發(fā)癥，導(dǎo)致治療失敗。對(duì)內(nèi)固定治療失敗的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)老年患者患有骨質(zhì)疏松，以及內(nèi)固定手術(shù)操作不當(dāng)、復(fù)位不良等為關(guān)鍵因素[8]。骨折端復(fù)位差、股骨頭旋轉(zhuǎn)及內(nèi)外翻，都會(huì)導(dǎo)致髖關(guān)節(jié)骨折部位血運(yùn)受到影響，導(dǎo)致術(shù)后骨折愈合效果差。加上主觀因素的影響，對(duì)患者骨質(zhì)疏松情況認(rèn)知不足，沒(méi)有進(jìn)行充分評(píng)估髖部骨折端形態(tài)與生物力學(xué)等參數(shù)，缺乏對(duì)患者骨折部位完整性的了解；對(duì)轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)雜性和處理難度估計(jì)不足，因而術(shù)中不能有效復(fù)位，導(dǎo)致內(nèi)固定不穩(wěn)定[8]。術(shù)后未采取及時(shí)的補(bǔ)救措施，導(dǎo)致骨折不愈合、骨折延遲愈合及髖內(nèi)翻畸形等產(chǎn)生。由此可見(jiàn)，股骨頸骨折內(nèi)固定手術(shù)能否成功，與股骨近端骨質(zhì)、骨折類型、患者自身情況、骨骼復(fù)位效果及內(nèi)固定物選擇、植入方法等有直接的關(guān)系。在內(nèi)固定手術(shù)治療過(guò)程中，需要密切注意內(nèi)固定選擇是否得當(dāng)，手術(shù)操作過(guò)程需要操作精細(xì)，避免主觀因素對(duì)手術(shù)成功率的影響。在圍術(shù)期還需要進(jìn)行妥善處理，避免各種并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)失敗。術(shù)后還需要指導(dǎo)患者進(jìn)行積極的康復(fù)訓(xùn)練，以促使髖關(guān)節(jié)功能盡早康復(fù)。

對(duì)于內(nèi)固定治療不能達(dá)到滿意效果的患者，需要尋找更為有效、安全的治療方式。目前，隨著醫(yī)療技術(shù)水平不斷進(jìn)步，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床治療中。有研究顯示，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖關(guān)節(jié)骨折患者，能夠有效縮短恢復(fù)時(shí)間，使患者盡早下床活動(dòng)，降低壓瘡、肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。對(duì)于內(nèi)固定失敗的患者來(lái)說(shuō)，采取人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)作為補(bǔ)償手段，也可避免股骨頭壞死、骨愈合不良的發(fā)生，提升股骨頭關(guān)節(jié)活動(dòng)性，促使關(guān)節(jié)功能盡早恢復(fù)。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)更符合老年髖關(guān)節(jié)骨折患者的實(shí)際需求，可通過(guò)更換髖臼，避免其與人工股骨出現(xiàn)摩擦情況，而引發(fā)髖臼軟骨磨損，出現(xiàn)移位或者脫落等并發(fā)癥[10]。人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療中，以全髖關(guān)節(jié)置換為主，可充分保證假體及髖臼良好的匹配度，因而可減少髖臼磨損與髖關(guān)節(jié)疼痛等情況的發(fā)生，更利于髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[11]。同時(shí)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)使用假體替換病變的髖關(guān)節(jié)，可在短時(shí)間內(nèi)促使髖關(guān)節(jié)功能重建，還能夠避免內(nèi)固定后患者因長(zhǎng)期依靠藥物治療，不能盡早下床活動(dòng)而導(dǎo)致的髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)慢的弊端[12]。本研究中，60例患者經(jīng)人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療其臨床總優(yōu)良率達(dá)到96.7%，手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、下床活動(dòng)時(shí)間及住院時(shí)間也有所改善，術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能各項(xiàng)評(píng)分和生活質(zhì)量評(píng)分均高于術(shù)前，且術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥較少，說(shuō)明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗后進(jìn)行補(bǔ)救，能夠減輕患者因內(nèi)固定并發(fā)癥遭受的痛苦，也可改善患者髖關(guān)節(jié)功能，患者恢復(fù)活動(dòng)能力與生活自理能力，提高整體生活質(zhì)量，且安全性良好。

BGP、BALP均可反映髖關(guān)節(jié)骨折患者成骨細(xì)胞狀況，其水平越高，表示患者骨折術(shù)后愈合質(zhì)量越佳；PⅠNP、PⅠCP屬于成骨細(xì)胞合成 Ⅰ 型膠原過(guò)程中的產(chǎn)物，血清中PⅠNP和PⅠCP含量能夠反映髖關(guān)節(jié)骨折患者成骨細(xì)胞的活性，其水平與患者術(shù)后骨折恢復(fù)情況呈正相關(guān)[13]。本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后6個(gè)月60例患者血清BALP、BGP、PⅠNP、PⅠCP水平均升高，說(shuō)明人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)老年髖關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定失敗后進(jìn)行補(bǔ)救，能夠提高患者骨代謝能力，促進(jìn)骨折恢復(fù)。分析其原因在于，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)對(duì)髖臼軟骨和股骨頭間摩擦作用較小，不會(huì)引發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)應(yīng)激反應(yīng)，可抑制破骨細(xì)胞活性，從而增強(qiáng)成骨細(xì)胞活性，為髖關(guān)節(jié)骨折患者愈合創(chuàng)造了有利的局部微環(huán)境，進(jìn)而可提高骨代謝指標(biāo)水平，促進(jìn)骨形成[14-15]。

在實(shí)施人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行內(nèi)固定失敗補(bǔ)救過(guò)程中得出了以下體會(huì)：手術(shù)切口以后外側(cè)入路為常用，一般需要在原切口上向外延伸。通過(guò)后外側(cè)入路，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)屈曲與內(nèi)收痙攣情況，在術(shù)中即可處理。在手術(shù)過(guò)程中，不需要將后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群切除。因而不會(huì)破壞髖部肌群平衡，保證術(shù)后恢復(fù)效果。在手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)將內(nèi)固定手術(shù)形成的瘢痕和異化骨化組織進(jìn)行切除，同時(shí)拆除內(nèi)固定裝置，可保證手術(shù)的順利實(shí)施。手術(shù)治療過(guò)程中，將人工髖關(guān)節(jié)假體規(guī)范置入，股骨轉(zhuǎn)子間骨折出現(xiàn)移位的，需要初步復(fù)位大轉(zhuǎn)子、股骨矩，作為標(biāo)志物將股骨假體柄插入，對(duì)于出現(xiàn)轉(zhuǎn)子與股骨矩缺損的患者，要預(yù)防假體下沉及松動(dòng)。股骨粗隆間骨折治療中，需要將內(nèi)固定螺釘孔封閉，以避免骨水泥使用過(guò)程中溢出影響加壓效果。骨水泥治療過(guò)程中，與骨界面牢固結(jié)合，避免從螺釘孔中溢出，對(duì)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)要求高。

綜上，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是補(bǔ)救內(nèi)固定治療老年髖關(guān)節(jié)骨折失敗的理想治療方式，可提升髖關(guān)節(jié)功能，同時(shí)提高骨代謝水平，促進(jìn)骨形成，提升患者生活質(zhì)量，且安全性良好。此外需注意，在手術(shù)過(guò)程中要嚴(yán)格規(guī)范操作，根據(jù)患者具體情況選擇合適的人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)方式，可確保治療效果。