張杰東，史 炯

（1.南京市第二醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210003；2.南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210008）

腎臟黏液樣小管狀和梭形細(xì)胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma of kidney， MTSCC-K）是一種較為罕見的腎細(xì)胞癌亞型，屬于級別較低的腎臟上皮性腫瘤，其在腎臟所有腫瘤類型中的占比低于1%，且女性發(fā)病率高于男性[1]。在病理上，MTSCC-K是以小管狀結(jié)構(gòu)、梭形細(xì)胞及黏液樣間質(zhì)為主要組織學(xué)形態(tài)特點(diǎn)，構(gòu)成較為多變，且由于MTSCC-K在臨床工作中較為少見，因此，導(dǎo)致其診斷較為困難。免疫表型方面，該類腫瘤可擁有多種免疫表型，較為復(fù)雜，因此，對于該腫瘤的組織學(xué)起源仍有爭議。目前，臨床上有關(guān)MTSCC-K的相關(guān)報道日漸增多，本研究收集了9例MTSCC-K患者的臨床資料，重點(diǎn)分析其臨床、病理學(xué)特征及免疫組織化學(xué)特征，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2007年1月至2020年5月由南京市第二醫(yī)院收集的9例MTSCC-K患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腫瘤病理診斷指南》[2]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)臨床病理學(xué)檢測確診者；年齡＞18歲者；均為單發(fā)病灶者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤者；合并其他嚴(yán)重腎臟疾病者；臨床資料不全者等。本研究已經(jīng)南京市第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核及批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法①組織學(xué)形態(tài)觀察：所有患者腎臟病理組織標(biāo)本均于手術(shù)切除后經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋后常規(guī)制片，以4 μm厚連續(xù)切片，常規(guī)進(jìn)行蘇木精 - 伊紅（HE）進(jìn)行染色，使用中性樹膠封片，在光學(xué)顯微鏡下觀察腫瘤組織學(xué)形態(tài)。②免疫組織化學(xué)染色觀察：將石蠟切片進(jìn)行脫蠟操作，經(jīng)梯度乙醇溶液水化后使用磷酸緩沖鹽溶液（PBS）進(jìn)行沖洗3次（5 min/次）；后將組織切片置于檸檬酸緩沖液中煮沸并冷卻至室溫后進(jìn)行抗原修復(fù)；PBS重復(fù)沖洗3次后，使用3%的去離子水進(jìn)行10 min的孵育，其目的是為滅活內(nèi)源性過氧化物酶的活性，后再重復(fù)3次的PBS沖洗，滴加一抗后在4 ℃冰箱中過夜；重復(fù)3次的PBS沖洗，滴加二抗進(jìn)行37 ℃孵育20 min后，采用二甲基聯(lián)苯胺（DAB）溶液進(jìn)行顯色，采用蘇木精進(jìn)行對比染色、封固，后使用中性樹膠封片后進(jìn)行鏡檢。每種抗體均設(shè)有陰性及陽性對照，根據(jù)不同抗體的正確定位要求細(xì)胞呈棕黃色顆粒狀者為陽性。所有組織學(xué)形態(tài)觀察及免疫組織化學(xué)染色結(jié)果判定均由2位高年資病理醫(yī)師雙盲閱片確認(rèn)。

1.2.2 判定方法免疫組織化學(xué)染色情況及P504S、Vimentin、CK7、CK、CD10、CD117等各個免疫表型的陽性表達(dá)情況鑒定：顯微鏡下隨機(jī)選取10個代表性視野，以鏡下陽性細(xì)胞的百分比和染色強(qiáng)度進(jìn)行評分：著色細(xì)胞占細(xì)胞計數(shù)百分率＜5%為0分，5%～25%為1分，26%～50%為2分，51%～75%為3分，＞75%為4分；染色強(qiáng)度為無染色為0分，淡黃色為1分，棕黃色為2分，棕褐色為3分；兩者的計分相乘為最終的陽性判定標(biāo)準(zhǔn)：0分為陰性（-），1～4分為弱陽性（+），5～8分為陽性（++），9～12分為強(qiáng)陽性（+++）[3]。

1.3 觀察指標(biāo)①分析9例MTSCC-K患者的臨床與病理特征，包括：性別、年齡、腫瘤部位、首診癥狀、腫瘤最大徑、治療方式、組織學(xué)特征[包括小管結(jié)構(gòu)為主型、經(jīng)典型（若鏡下同時含有小管狀、梭形細(xì)胞及黏液樣間質(zhì)，且每種成分均易識別）、梭形細(xì)胞為主型、伴有肉瘤樣分化型等]、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及隨訪情況。②選取具有典型腎臟病理學(xué)形態(tài)的MTSCC-K腫瘤組織并進(jìn)行觀察。③分析9例MTSCC-K患者P504S、Vimentin、CK7、CK、CD10、CD117等免疫表型的免疫組織化學(xué)染色及陽性表達(dá)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法使用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 9例MTSCC-K患者臨床與病理特征9例MTSCC-K患者中，女性6例，男性3例，年齡48～79歲，中位年齡為57歲。1例患者出現(xiàn)腰痛伴肉眼血尿，1例表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)熱，其余無明顯癥狀，于體檢時發(fā)現(xiàn)；5例腫瘤發(fā)生于左腎，4例腫瘤發(fā)生于右腎；3例患者采用開放式根治性腎切除術(shù)，2例患者采用腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)，3例患者采用機(jī)器人輔助腹腔鏡下腎腫瘤剜除術(shù)，1例患者采用全麻下行射頻輔助右腎部分切除術(shù)；3例患者腫瘤組織以小管結(jié)構(gòu)為主型，3例為經(jīng)典型，2例以梭形細(xì)胞為主，1例伴有肉瘤樣分化。所有患者中有2例失訪，7例獲得隨訪資料，隨訪截止時間為2021年3月，隨訪時間為16～107個月，中位隨訪時間為52個月，隨訪期間2例患者出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，見表1。

表1 9例MTSCC-K患者臨床與病理特征

2.2 典型病例病理學(xué)形態(tài)觀察分別選取3例具有典型病理學(xué)形態(tài)患者的腫瘤組織進(jìn)行觀察。①病例3，女性，62歲，腫瘤組織以小管結(jié)構(gòu)為主型，鏡檢可見立方形排列成管狀結(jié)構(gòu)和梭形區(qū)域，內(nèi)嵌在黏液或黏液樣基質(zhì)中。管狀結(jié)構(gòu)由立方狀或卵圓形的細(xì)胞組成，管腔小而狹長，部分細(xì)胞的胞漿豐富呈嗜酸性，細(xì)胞核圓形，部分可見小核仁，核分裂象罕見，見圖1-A。②病例7，男性，53歲，以梭形細(xì)胞為主型，鏡檢可見梭形細(xì)胞區(qū)由大量均勻分布的梭形細(xì)胞排列成條索狀，也可呈管狀、帶狀，部分細(xì)胞可呈嗜酸性，見圖1-B。③病例6，男性，49歲，伴有肉瘤樣分化的MTSCC-K患者，鏡檢可見部分腫瘤細(xì)胞呈梭形彌漫分布，細(xì)胞核異型性明顯，伴有肉瘤樣分化，見圖1-C。

圖1 MTSCC-K典型病例病理特征（HE，×400）

2.3 9例MTSCC-K患者免疫組織化學(xué)染色情況9例MTSCC-K患者中，腫瘤組織P504S均呈現(xiàn)強(qiáng)陽性（+++）表達(dá)，陽性表達(dá)率為100%（9/9），見圖2-A；Vimentin均呈陽性（++）表達(dá)，陽性表達(dá)率為100%（9/9），圖2-B；7例患者腫瘤組織CK7呈現(xiàn)陽性（++）表達(dá)，2例為弱陽性（+），陽性表達(dá)率為100%（9/9），見圖2-C；9例患者腫瘤組織CK均呈現(xiàn)陽性（++）表達(dá)，陽性表達(dá)率為100%（9/9），見圖2-D；2例患者腫瘤組織CD10呈現(xiàn)弱陽性表達(dá)（+），陽性表達(dá)率為22.22%（2/9），見圖2-E；9例患者腫瘤組織CD117均為陰性，陽性表達(dá)率為0.00%（0/9），見圖2-F，見表2。

表2 9例MTSCC-K患者各個免疫表型的表達(dá)情況

圖2 MTSCC-K組織中各個免疫表型的免疫組織化學(xué)染色情況（EnVision，×200）

3 討論

MTSCC-K是一種罕見的惡性腫瘤，其患者中多以女性為主，與絕大多數(shù)腎細(xì)胞癌相似，MTSCC-K患者多無自覺癥狀，常因體檢時行B超、CT等影像學(xué)檢查時發(fā)現(xiàn)，部分患者因出現(xiàn)腰痛、血尿等癥狀而就診發(fā)現(xiàn)[4]。目前為止，MTSCC-K的確切起源尚不清楚，MTSCC-K的超微結(jié)構(gòu)與遠(yuǎn)端腎單位的Henle環(huán)的形態(tài)較類似，部分研究人員推斷其可能來源于遠(yuǎn)端腎單位的Henle環(huán)或遠(yuǎn)曲小管，然而更多人認(rèn)為其起源于近端腎小管[5]。

本研究中從9例患者的臨床資料分析可見，男女患者比例為1∶2，中位年齡57歲，其中1例因腰痛伴肉眼血尿1月余就診，1例因反復(fù)發(fā)熱入院，其余7例均為體檢時發(fā)現(xiàn)。一般臨床認(rèn)為，該腫瘤預(yù)后較好，屬病理低級別的惡性腫瘤，可局部復(fù)發(fā)，轉(zhuǎn)移較少，起初在2004版的WHO腎臟腫瘤分類中將其定義為“惰性腫瘤”[6]，但隨著近年來MTSCC-K患者出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的報道逐漸增多，在2016版中將關(guān)于“惰性腫瘤”的描述術(shù)語去除[7]。因此，隨著臨床對該腫瘤的不斷認(rèn)識，關(guān)于MTSCC-K是否為惰性腫瘤還難下定論，仍需長時間、多樣本量的隨訪觀察。腎細(xì)胞癌中肉瘤樣分化是一種高級別轉(zhuǎn)化，預(yù)后不良。有研究報道，8例MTSCC-K患者隨訪資料中，其中1例伴有肉瘤樣分化的MTSCC-K，腎部分切除術(shù)后半年發(fā)生骨轉(zhuǎn)移[8]。而本研究中，僅有1例伴有肉瘤樣分化的患者也發(fā)生了淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且于術(shù)后3年復(fù)發(fā)死亡，從而進(jìn)一步提示伴有肉瘤樣分化的MTSCC-K患者預(yù)后差，也印證了少數(shù)MTSCC-K患者也會發(fā)生轉(zhuǎn)移，需要臨床關(guān)注患者的病理類型。因此，在MTSCC-K的病例中，尋找肉瘤樣分化的區(qū)域是非常重要的，但也需將伴有肉瘤樣分化的成分與MTSCC-K固有的梭形細(xì)胞成分進(jìn)行有效區(qū)別，而在已發(fā)表的病例報道中，很少有病例隨訪5年或更長時間，因此對于MTSCC-K真正的生物學(xué)潛力仍然未知。在本研究中，隨訪期間有2例患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1例為“腎門淋巴結(jié)”轉(zhuǎn)移，1例為“腹主動脈旁淋巴結(jié)”轉(zhuǎn)移，且原發(fā)腫瘤伴有肉瘤樣分化。“腎門淋巴結(jié)”轉(zhuǎn)移患者隨訪17個月，死亡，“腹主動脈旁淋巴結(jié)”轉(zhuǎn)移且伴有肉瘤樣分化患者隨訪36個月死于腎癌復(fù)發(fā)。

MTSCC-K腫瘤組織大體邊界較清，無包膜，切面多呈灰白灰黃色，實性、質(zhì)地稍硬，伴有壞死，多為灰紅色，質(zhì)地較軟。MTSCC-K的腫瘤最大直徑從1～17 cm不等，鏡下可見腫瘤主要由小管狀結(jié)構(gòu)和梭形區(qū)域組成，內(nèi)嵌在黏液或黏液樣基質(zhì)中。根據(jù)腫瘤細(xì)胞成分所占比例不同，有研究將MTSCC-K分為經(jīng)典型、黏液稀少型、寡小管型、小管結(jié)構(gòu)為主型、梭形細(xì)胞為主型，同時描述了其他特殊類型的MTSCC-K，如伴有肉瘤樣改變及乳頭狀結(jié)構(gòu)等[9]。MTSCC-K少見的組織學(xué)形態(tài)有淋巴細(xì)胞聚集灶、泡沫樣組織細(xì)胞聚集及壞死灶等，而對這些形態(tài)學(xué)的充分認(rèn)識有助于避免誤診為其他類型的腎臟腫瘤。由于MTSCC-K具有管狀、梭形和黏液樣基質(zhì)，因此任何單一成分的優(yōu)勢都可能導(dǎo)致誤診。當(dāng)主要為管狀型MTSCC-K存在乳頭狀結(jié)構(gòu)，可能與Ⅰ型乳頭狀腎細(xì)胞癌（PRCC）伴實性生長型或后腎腺瘤混淆；而梭形細(xì)胞為主的MTSCC-K可能被誤診為肉瘤樣腎細(xì)胞癌或平滑肌腫瘤。CK7、CK19和RCC在MTSCC-K和PRCC中均有表達(dá)，但CD10在MTSCC-K中表達(dá)較低，提示CD10可能是鑒別診斷這些腫瘤的敏感標(biāo)志物。Vimentin在近端小管細(xì)胞的基底部外側(cè)、髓質(zhì)集合管等部位均有表達(dá)，在正常腎小管上皮細(xì)胞中幾乎沒有表達(dá)，進(jìn)而能夠通過其陽性表達(dá)率輔助對腎臟腫瘤的病情診斷。有研究顯示，乳頭狀腎細(xì)胞癌肉瘤樣成分中有K7、CK等分型的表達(dá)，而癌成分中卻不表達(dá)；CD10的陽性主要定位于細(xì)胞膜，且胞膜下的胞漿也可顯示陽性表達(dá)，在腎細(xì)胞癌中陽性率較高，進(jìn)而通過該抗體對腎細(xì)胞癌的診斷與鑒別有一定的參考價值；CD117作為一種跨膜酪氨酸激酶受體，其可參與細(xì)胞的增殖活動，其高水平表達(dá)有助于對腎上皮性腫瘤特征的鑒別[10]。本研究結(jié)果顯示，9例MTSCC-K腫瘤組織P504S均呈強(qiáng)陽性表達(dá)，Vimentin、CK均呈陽性表達(dá)，7例患者腫瘤組織CK7呈現(xiàn)陽性表達(dá)，同時，僅2例患者腫瘤組織CD10呈現(xiàn)弱陽性，9例患者腫瘤組織CD117均未見陽性，因而表示腎臟近曲小管的標(biāo)志物CD10、CD117絕大多數(shù)是陰性表達(dá)，與GED等[11]的研究一致，從而支持腫瘤起源于腎臟遠(yuǎn)曲小管或遠(yuǎn)端腎單位的Henle環(huán)。

綜上，對于經(jīng)典型的MTSCC-K，建議行完整的手術(shù)切除；伴有肉瘤樣分化的MTSCC-K，由于其侵襲性的生物學(xué)行為與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移相關(guān)，且預(yù)后較差，臨床上應(yīng)對伴有肉瘤樣分化的病例進(jìn)行積極干預(yù)及隨訪，可在根治性腎切除術(shù)進(jìn)行完整的手術(shù)切除和放射治療后，定期進(jìn)行臨床和放射學(xué)隨訪以減少轉(zhuǎn)移的發(fā)生。另外，即使腫瘤中只含有小部分肉瘤樣改變也可能會對預(yù)后產(chǎn)生不良影響，因此，病理醫(yī)師應(yīng)該在病理報告中注明這一重點(diǎn)。