王龍霞，吳海蓮

（東方市人民醫(yī)院超聲科，海南 東方 572699）

宮外孕（extrauterine pregnancy, EP）是臨床上婦產科常見的急腹癥之一，其主要是指受精卵未著床于子宮體腔內并繼續(xù)生長發(fā)育所引起的一種異常妊娠，屬于異位妊娠范疇。 EP患者早期主要表現(xiàn)為下腹部隱痛或酸脹，而隨著妊娠周期的延長，下腹部疼痛逐漸加重，在孕囊破裂后則會表現(xiàn)為急性劇烈的腹痛和陰道流血，嚴重時會危及患者生命。超聲為臨床上較為常見的檢查方法，具有無創(chuàng)、可重復進行、穿透力較強等優(yōu)勢，可對EP患者的孕囊位置、盆腔積液等進行較為準確的定位，進而有助于治療臨床選擇針對性治療方案[1]。目前，臨床上超聲檢查的主要路徑有經腹部彩色多普勒超聲（TACDS）和經陰道彩色多普勒超聲（TVCDS），其中TACDS可直觀地對患者的附件腫物、盆腔積液等進行檢查，但其要求患者于檢查前充盈膀胱，但這一檢查前處理易對周圍腸管等造成壓迫，影響檢查結果，使得結果具有一定的偏差[2]。 TVCDS則無需患者檢查前充盈膀胱，有效地避免了這一因素對于檢查結果的影響，可一定程度上彌補TACDS檢查的不足之處；此外，其還可對宮腔內較為隱匿的地方進行更細致的檢查，更有效地對患者的病情進行判斷[3-4]。為此，本研究對TVCDS和TACDS在EP中的診斷價值進行探討，旨在為EP患者的臨床病情診斷和后續(xù)治療提供一定的參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析東方市人民醫(yī)院2020年3月至2022年3月收治的136例EP患者的臨床資料，所有患者均接受TVCDS、TACDS檢查，并以手術結果作為金標準?；颊吣挲g23～45歲，平均（32.41±4.48）歲；初產婦62例，經產婦74例；停經時間30～58 d，平均（48.33±6.17） d；體質量指數(shù)（BMI）：20～24 kg/m2，平均（22.43±1.47） kg/m2。納入標準：符合《實用婦產科學》[5]中關于EP的相關診斷標準者；存在停經、腹痛等癥狀者；經手術確診者；均接受TVCDS、TACDS檢查者；精神狀況較好者等。排除標準：臨床資料不全者；經實驗室血人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）檢查結果顯示為陰性者；合并有惡性腫瘤者；合并有陰道大量出血癥狀者；凝血功能異常者；電解質紊亂者等。本研究已通過東方市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查方法所有患者入院后均實施TVCDS、TACDS檢查，首先進行TACDS檢查，而后進行TVCDS檢查，儀器選擇彩色多普勒超聲診斷儀（洛陽康達卡勒幅醫(yī)療科技有限公司，豫械注準20212060139，型號：LKC-30）進行檢測，由經驗豐富的2名資深影像科醫(yī)師對結果進行雙盲獨立閱片，而后經討論決定一致后確定檢查結果。

1.2.1 TACDS檢查檢查前，需囑咐所有患者充分飲水，使膀胱充盈。檢查時取仰臥位，檢查時探頭頻率設置為3.5～5.0 MHz，而后在儀器的腹部扇形探頭頂端涂抹一層耦合劑，劑量應適量，不宜過多或過少，涂抹過后將探頭緊貼患者的下腹壁進行檢測，需進行多切面（包括斜切、橫切、縱切）的重復掃描檢查，主要檢查位置為患者恥骨聯(lián)合上方，檢查時主要對患者的子宮內膜厚度、宮腔內有無孕囊、子宮的大小、形態(tài)等進行檢查，同時掃查子宮附件區(qū)，對附件區(qū)有無孕囊、異常包塊、包塊位置、大小及內部回聲、周圍血流，是否存在盆腔積液等進行 檢查。

1.2.2 TVCDS檢查檢查前，需囑咐所有患者排空膀胱內的尿液，而后選取截石位，并將臀部墊高，檢查時探頭頻率設置為5.0～9.0 MHz，在陰道超聲探頭上套一次性使用避孕套，并于探頭頂端涂抹一層耦合劑，使陰道探頭經患者的陰道緩慢地放置于后穹窿部位，并將其緊貼于患者的穹窿壁，緩慢旋轉探頭柄部進行多切面（包括斜切、橫切、縱切）的重復掃描檢查，主要檢查位置及檢查內容與上述TACDS檢查相同。

1.3 觀察指標①對比TVCDS、TACDS兩種檢查方式對EP患者輸卵管、宮頸、宮角、卵巢等不同部位妊娠孕囊的檢出結果。②對比TVCDS、TACDS兩種檢查方式對EP患者不同直徑（＞2 cm、 ≤ 2 cm）孕囊的檢出結果。③對比TVCDS、TACDS兩種檢查方式對EP患者附件區(qū)包塊、胎芽、盆腔積液、心管搏動、胎心、卵黃囊、宮內假孕囊的檢出結果。④以手術結果作為金標準，對比TVCDS、TACDS兩種檢查方式的診斷準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（不同部位、直徑孕囊檢出情況，不同聲像圖表現(xiàn)，及診斷準確率）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩種檢查方法對EP患者不同部位孕囊的檢出率比較TVCDS檢查對宮頸妊娠、宮角妊娠檢出率均顯著高于TACDS檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩種檢查方式對輸卵管妊娠、卵巢妊娠檢出率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩種檢查方法對EP患者不同部位孕囊的檢出率比較[ 例(%)]

2.2 兩種檢查方法對EP患者不同直徑孕囊的檢出率比較TVCDS檢查對直徑≤ 2 cm的孕囊檢出率顯著高于TACDS檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩種檢查方式對直徑＞2 cm的孕囊檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩種檢查方法對EP患者不同直徑孕囊的 檢出率比較[ 例(%)]

2.3 兩種檢查方法對EP患者不同聲像圖表現(xiàn)比較TVCDS檢查檢出附件區(qū)包塊、胎芽、心管搏動、胎心、卵黃囊、宮內假孕囊的患者占比均顯著高于TACDS檢查，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）；兩種檢查方式對盆腔積液的檢出率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩種檢查方法對EP患者不同聲像圖表現(xiàn)比較[ 例(%)]

2.4 兩種檢查方法診斷準確率比較經TVCDS診斷EP的準確率為98.53%，顯著高于TACDS的81.62%，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩種檢查方法診斷準確率比較[ 例(%)]

3 討論

近年來，由于各種婦科炎癥疾病率的增加，以及受宮內節(jié)育環(huán)的使用、輸卵管手術、人工流產術等因素的影響，導致EP的發(fā)生率呈升高趨勢[6]。EP病情發(fā)展迅速，尤其是對于輸卵管妊娠，由于輸卵管管腔狹窄且管壁較薄，隨著胚胎的生長，可能導致輸卵管破裂出血，且若不及時采取有效治療，可能進展為腹腔大出血，誘發(fā)失血性休克，最終導致患者喪失生育能力甚至死亡。因此，尋找該疾病有效的早期診斷方式具有重要的臨床意義。

目前，臨床進行EP早期診斷的方法主要是依靠常規(guī)臨床檢查、生化指標檢測及超聲檢查等，其中超聲檢查作為非侵入性操作，在定位病灶和定性檢查中發(fā)揮著關鍵作用，也是實現(xiàn)早期EP確診的重要輔助檢查技術[7]。TACDS為超聲檢查中常見的一種，通過對下腹部進行縱、橫、斜等多個切面的重復掃查來發(fā)現(xiàn)病灶，具有價格低廉、操作簡便且無禁忌證的優(yōu)勢，患者的檢查依從性較高，已被廣泛應用于婦科疾病的臨床診斷之中[8]。但隨著臨床長期實踐發(fā)現(xiàn)，該項檢查可受腸腔積氣、盆腔臟器、肥胖等多種因素影響，且檢查位置與病灶的距離較遠，使檢查結果圖像不夠清晰，致使檢查結果易出現(xiàn)漏診[9]。

TVCDS是繼TACDS之后的一種超聲診斷技術，其經陰道檢查，更貼近患者的病灶處，可以更清晰地對TACDS難以檢查到的盲區(qū)位置包括宮角、宮頸等進行檢測；且其對于組織的分辨率更高，可觀察到機體內臟器、附件等較為細微的變化；此外，在進行該項檢查前，通常會囑患者將膀胱內尿液充分排出，有效避免因尿液壓迫周圍腸管對檢查所產生的影響[10-11]。本研究中，TVCDS檢查出的宮頸妊娠、宮角妊娠檢出率均顯著高于TACDS檢查，從而證實了相較于TACDS檢查，TVCDS檢查具有更高的EP檢出率，可以更有效地檢出EP發(fā)生部位，利于疾病的早期治療。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，TACDS需在停經6周后方能夠發(fā)現(xiàn)孕囊，因而延誤EP的診斷時間，增加孕囊破裂出血的發(fā)生風險[12]。本研究結果顯示，TVCDS對直徑≤ 2 cm的孕囊檢出率顯著高于TACDS，說明TVCDS檢查可更早發(fā)現(xiàn)EP?？赡苁怯捎赥VCDS檢查具有更高的探頭頻率與組織分辨率，獲得高敏感性的彩色血流信號，一目了然地了解子宮的大小、內部回聲及包塊情況，因此可將直徑≤ 2 cm的微小包塊與孕囊清晰顯示，更便于觀察子宮、附件及周圍臟器組織的微小變化[13]。此外，TVCDS檢查可將探頭緊貼陰道穹隆壁與宮頸處進行觀察，更貼近盆腔臟器，且無需充盈膀胱，避免了肥胖、腸腔積氣、腹部手術瘢痕等因素的干擾，從而獲取更為完整、清晰的盆腔聲像圖資料，有利于提高EP診斷的準確性[14]。因此，本研究中，TVCDS對附件區(qū)包塊、胎芽、心管搏動、胎心、卵黃囊、宮內假孕囊的檢出率及其診斷EP的準確率均顯著高于TACDS。但是，TVCDS檢查也存在一定的缺點，可能會由于EP患者孕囊發(fā)育不良，導致部分患者TVCDS圖像沒有孕囊、胚芽、原始心血管搏動等典型聲像，使病情延誤；另外，部分患者不能接受TVCDS檢查，且對于巨大盆腔包塊或是積液較多時，其結果也會受到一定影響[15]。

綜上，相比于TACDS，TVCDS檢查可有效提高EP患者宮角、宮頸部位、直徑≤ 2 cm孕囊及不同聲像特征的檢出率，更加清晰地顯示出子宮附件的情況，利于EP的早期確診，以為醫(yī)師提供更多有價值的資料。