張 祥

（南京市江寧醫(yī)院急診科，江蘇 南京 211100）

急性心肌梗死通常情況下是由于冠狀動(dòng)脈緊急閉塞或嚴(yán)重狹窄引發(fā)的長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧，導(dǎo)致心肌細(xì)胞的壞死，血小板黏附、活化、聚集、血栓形成堵塞冠狀動(dòng)脈。臨床常選擇經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)來(lái)疏通梗死的冠狀動(dòng)脈，恢復(fù)冠脈血流與心肌組織細(xì)胞血供，保護(hù)心肌細(xì)胞，延緩病情，但在治療過(guò)程中脫落的粥樣斑塊碎塊、壞死的脂質(zhì)、炎癥物質(zhì)可流向遠(yuǎn)端，再次激活血小板，啟動(dòng)新一輪的血栓形成，導(dǎo)致術(shù)后冠狀動(dòng)脈發(fā)生無(wú)復(fù)流或慢血流的情況，造成心肌灌注失敗。因此，如何有效地抗血小板治療是提高急性心肌梗死患者預(yù)后的關(guān)鍵。目前，臨床在進(jìn)行介入治療術(shù)前多給予患者阿司匹林和替格瑞洛進(jìn)行雙抗血小板聚集治療，其可有效抑制血小板聚集與黏附，但患者入院后服用藥物距離手術(shù)的時(shí)間相對(duì)較短，而雙抗血小板治療的發(fā)揮作用緩慢，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)開(kāi)通血管時(shí)，活化的血小板尚未得到充分的抑制[1]。替羅非班屬于高選擇性拮抗劑的一種，能夠與血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體進(jìn)行結(jié)合，阻止血小板聚集的活化反應(yīng)，發(fā)揮抗血小板的作用，且藥效直接快速，更適于應(yīng)用到經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)中，可充分地抑制患者的血小板聚集[2]。因此，本研究旨在探討急性心肌梗死患者在行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中采用替羅非班聯(lián)合雙抗血小板的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2021年9月南京市江寧醫(yī)院收治的行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的86例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，各43例。對(duì)照組中男、女患者分別為37、6例；年齡36～81歲，平均（56.76±3.39）歲。觀察組中男、女患者分別為37、6例；年齡40～83歲，平均（57.39±3.42）歲。兩組患者一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[3]中關(guān)于急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；符合急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)干預(yù)指征者；患有典型的胸痛發(fā)作相關(guān)癥狀，且持續(xù)時(shí)間＞30 min者；近半年未接受重大手術(shù)或出現(xiàn)出血性疾病者；發(fā)病時(shí)間≤ 12 h者；經(jīng)證實(shí)存在心肌壞死標(biāo)記物出現(xiàn)升高趨勢(shì)或急性心肌梗死的心電圖改變者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：近2周服用過(guò)替羅非班治療者；存在凝血功能障礙或相關(guān)血液疾病者；對(duì)本研究使用藥物（如替格瑞洛片、阿司匹林腸溶片等）過(guò)敏者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)已批準(zhǔn)本研究，且患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法對(duì)照組患者入院后術(shù)前給予阿司匹林腸溶片（Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊(cè)證號(hào)HJ20160684，規(guī)格：100 mg/片）300 mg；替格瑞洛片（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193166，規(guī)格：90 mg/片）180 mg；入院當(dāng)天即進(jìn)行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；術(shù)后給予患者替格瑞洛片90 mg/次，2次/d，阿司匹林腸溶片100 mg/次，1次/d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者術(shù)前靜脈推注鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041165，規(guī)格：100 mL∶鹽酸替羅非班5 mg與氯化鈉0.9 g]，負(fù)荷劑量10 μg/kg體質(zhì)量，3 min內(nèi)推注完畢，之后靜脈泵入36 h，速率維持在0.15 μg/（kg·min）。兩組患者均接受阿托伐他汀類藥物及血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑等，并于術(shù)后48～72 h實(shí)施監(jiān)護(hù)，密切監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征指標(biāo)、心電圖等。兩組患者均在術(shù)后隨訪6個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①心功能指標(biāo)：分別于治療前和術(shù)后30 d進(jìn)行心臟彩超檢查，檢測(cè)兩組患者的左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末期內(nèi)徑（LVESD）。②凝血功能指標(biāo)：分別于治療前和術(shù)后24 h采集兩組患者的空腹靜脈血2 mL，采用全自動(dòng)凝血分析儀[沃芬醫(yī)療器械商貿(mào)（北京）有限公司，型號(hào)：ACL-TOP 500 CTS]檢測(cè)凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）水平，采用血液細(xì)胞分析儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號(hào)：BC-6800Plus）檢測(cè)血小板平均體積（MPV）和血小板分布寬度（PDW）水平。③心肌酶指標(biāo)：采血方法同②，待其自行凝固后，置于離心設(shè)備以3000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min后分離血清，采用免疫抑制法檢測(cè)血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）水平；采用免疫化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白（cTnI）水平。④不良反應(yīng)：記錄兩組患者治療期間不良反應(yīng)（心力衰竭、室顫、心肌梗死后心絞痛、出血等）發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料數(shù)據(jù)經(jīng)S-W法檢驗(yàn)證實(shí)服從正態(tài)分布，以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較術(shù)后30 d兩組患者LVEF水平較治療前均升高，且觀察組較對(duì)照組升高；LVEDD、LVESD水平較治療前均降低，且觀察組較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較(±s)

表1 兩組患者LVEF、LVEDD、LVESD水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；LVEDD：左室舒張末期內(nèi)徑；LVESD：左室收縮末期內(nèi)徑。

組別 例數(shù) LVEF(%) LVEDD(mm) LVESD(mm)治療前 術(shù)后30 d 治療前 術(shù)后30 d 治療前 術(shù)后30 d對(duì)照組 43 40.78±6.19 54.97±5.49* 58.09±4.62 47.75±4.37* 45.65±3.78 36.47±2.41*觀察組 43 40.82±6.21 62.28±6.87* 58.17±4.65 44.56±3.52* 45.69±3.83 31.52±2.29*t值 0.030 5.451 0.080 3.728 0.049 9.764 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者PT、APTT、MPV、PDW水平比較術(shù)后24 h兩組患者PT、APTT水平較治療前均延長(zhǎng)，且觀察組較對(duì)照組延長(zhǎng)；MPV、PDW水平較治療前均降低，且觀察組較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者PT、APTT、MPV、PDW水平比較(±s)

表2 兩組患者PT、APTT、MPV、PDW水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。PT：凝血酶原時(shí)間；APTT：活化部分凝血活酶時(shí)間；MPV：血小板平均體積；PDW：血小板分布寬度。

組別 例數(shù) PT(s) APTT(s) MPV(fL) PDW(%)治療前 術(shù)后24 h 治療前 術(shù)后24 h 治療前 術(shù)后24 h 治療前 術(shù)后24 h對(duì)照組 43 11.39±1.3313.06±1.45*21.22±3.1425.18±3.37*13.12±2.0611.35±2.17*19.07±2.0117.43±1.12*觀察組 43 11.43±1.2614.67±1.67*21.26±3.1627.37±3.69*13.09±2.108.86±2.14*19.11±1.8615.37±1.35*t值 0.143 4.774 0.059 2.874 0.067 5.357 0.096 7.701 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較術(shù)后24 h兩組患者血清CK-MB、cTnI水平較治療前均降低，且觀察組較對(duì)照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者心肌酶指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CK-MB：肌酸激酶同工酶；cTnI：心肌肌鈣蛋白。

組別 例數(shù)CK-MB(U/L) cTnI(ng/mL)治療前 術(shù)后24 h 治療前 術(shù)后24 h對(duì)照組 43 149.34±20.9174.42±2.36*5.37±1.430.55±0.05*觀察組 43 146.36±21.8633.43±2.02*5.18±1.530.18±0.04*t值 0.646 86.526 0.595 37.892 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間觀察組患者的不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)是治療急性心肌梗死的首選方法，但是由于患者機(jī)體處于高凝狀態(tài)，血液更易繼發(fā)血小板激活和結(jié)合反應(yīng)，形成血栓，而且冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓并不能通過(guò)手術(shù)完全清除，這些血栓會(huì)破碎并流向冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞、微循環(huán)功能不全，從而對(duì)心肌灌注和心功能的恢復(fù)產(chǎn)生影響。因此，術(shù)前需進(jìn)行一定的抗血小板治療，阿司匹林可通過(guò)抑制環(huán)氧酶達(dá)到抗血小板聚集的效果，進(jìn)而可抑制血栓形成；替格瑞洛通過(guò)與血小板P2Y12受體相結(jié)合后，抑制纖維蛋白原的激活，進(jìn)而阻礙血小板的聚集，對(duì)二磷酸腺苷誘導(dǎo)的血小板聚集有非競(jìng)爭(zhēng)性拮抗作用，但雙抗血小板治療效果較慢，部分患者可能出現(xiàn)微循環(huán)障礙，不利于患者的預(yù)后[4]。

糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體是血小板膜表面的受體，可介導(dǎo)血小板與纖維蛋白原結(jié)合，使血小板發(fā)生交聯(lián)，造成血小板與血小板聚集，形成血小板栓子。替羅非班能夠競(jìng)爭(zhēng)性地阻斷血小板膜糖蛋白Ⅱ b/Ⅲ a受體與纖維蛋白原的結(jié)合，從而抑制血小板聚集，延遲或抑制血栓形成，發(fā)揮抗血小板的作用，從而預(yù)防因血小板聚集而導(dǎo)致的遠(yuǎn)端栓塞、微循環(huán)障礙；而且替羅非班起效快，半衰期短，停藥后3～5 h作用消失，血小板功能恢復(fù)較快，故可減少不良反應(yīng)的發(fā)生[5]。雙抗血小板與替羅非班分別從不同藥理機(jī)制出發(fā)抑制血小板聚集，具有很好的協(xié)同性，通過(guò)持續(xù)性靜脈泵入的方式給藥，可保證機(jī)體內(nèi)血藥濃度的穩(wěn)定性，持久發(fā)揮抑制血小板聚集的作用。PT、APTT分別反映外源性和內(nèi)源性凝血系統(tǒng)狀況，是反映凝血功能的常用指標(biāo)，其水平降低可見(jiàn)于患者血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)；MPV指的是機(jī)體內(nèi)新生血小板的含量，可用來(lái)反映血小板生成和細(xì)胞增生的情況；PDW指的是機(jī)體內(nèi)血小板體積的離散度，常用來(lái)反映血小板是否具有異常聚集的現(xiàn)象[6]。本研究中，術(shù)后24 h，與對(duì)照組比，觀察組患者PT、APTT均延長(zhǎng)，MPV、PDW均降低，且治療期間觀察組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率低于對(duì)照組，表明在雙抗血小板治療的基礎(chǔ)上，采用替羅非班聯(lián)合治療急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者可有效改善心功能和凝血功能，抑制血小板活化或聚集，防止血栓的形成，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

患者發(fā)生急性心肌梗死的數(shù)小時(shí)內(nèi)將發(fā)生心室重構(gòu)，左心室腔大小、厚度及形態(tài)均發(fā)生改變，即內(nèi)腔擴(kuò)大與局部室壁變形，主要表現(xiàn)為L(zhǎng)VEF減少，LVEDD和LVESD增大[7]。CK-MB主要存在于心肌細(xì)胞中，血清CK-MB水平的顯著升高可有效反映患者心肌受損程度；cTnI是一種結(jié)構(gòu)蛋白，當(dāng)心肌受損時(shí)釋放于血液中，兩者均是臨床用來(lái)評(píng)估心肌損傷的重要指標(biāo)[8]。替羅非班主要對(duì)纖維蛋白原的結(jié)合產(chǎn)生抑制作用，在此過(guò)程中可釋放大量的收縮血管物質(zhì)，進(jìn)而改善心肌灌注和冠脈血流，并抑制因血小板聚集引發(fā)的血管內(nèi)皮損傷及心肌細(xì)胞損傷，達(dá)到減輕心肌損傷，促進(jìn)心功能快速恢復(fù)的目的[9]。本研究中，術(shù)后30 d，與對(duì)照組比，觀察組患者LVEF水平升高，LVEDD、LVESD水平均降低，且術(shù)后24 h，觀察組患者血清 CK-MB、cTnI水平均低于對(duì)照組，表明急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者采用替羅非班聯(lián)合雙抗血小板治療可有效減輕心肌損傷，改善患者心功能，提高治療效果，與李曉莉等[10]研究結(jié)果一致。

綜上，在雙抗血小板治療的基礎(chǔ)上，采用替羅非班聯(lián)合治療急性心肌梗死行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入患者的效果顯著，可有效改善患者心功能和凝血功能，抑制血小板活化或聚集，減輕心肌損傷，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，值得臨床推廣應(yīng)用。