蒙是升，龍妍帆

（江門市結(jié)核病防治所結(jié)核內(nèi)科，廣東 江門 529020）

空洞型肺結(jié)核是繼發(fā)性肺結(jié)核的一種，病因是結(jié)核分枝桿菌入侵人體肺部，在肺部形成的病灶，病灶會發(fā)生壞死、液化，最終形成空洞樣的改變；而支氣管結(jié)核病變發(fā)生部位主要在支氣管的黏膜和黏膜下層，患者主要是以干咳為主，部分患者伴有痰中帶血癥狀。臨床治療空洞型肺結(jié)核多進行全身抗結(jié)核治療與局部治療，全身抗結(jié)核治療在殺滅腫瘤細胞的同時，對正常細胞也會產(chǎn)生損傷，而局部治療手段中霧化吸入療法簡便、安全，能直接作用于病灶，異煙肼是目前治療各類結(jié)核病的首選藥物，其分子小，滲透力強，對結(jié)核分枝桿菌有高度的選擇性，常常與其他結(jié)核藥物聯(lián)合治療，通過霧化吸入能更好地作用于病變部位，抑制結(jié)核分枝桿菌DNA合成，達到殺菌作用[1-2]。研究顯示，支氣管結(jié)核患者聯(lián)合纖維支氣管鏡治療不僅能夠了解病變情況，同時對病變部位行支氣管沖洗、清除病灶壞死組織，局部注入抗結(jié)核藥物，能提高藥物的局部使用濃度，更好地發(fā)揮殺菌作用，提高痰菌轉(zhuǎn)陰率[3]。因此，本研究旨在分析纖維支氣管鏡介入聯(lián)合霧化吸入治療空洞型肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核對患者第1秒用力呼氣容積（FEV1）、用力肺活量（FVC）、每分鐘最大通氣量（MVV）的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機數(shù)字表法將于2015年1月至2019年12月期間在江門市結(jié)核病防治所進行治療的500例空洞型肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核患者分為對照組（250例，抗結(jié)核治療+霧化吸入治療）與聯(lián)合組（250例，抗結(jié)核治療+霧化吸入+纖維支氣管鏡治療）。對照組中男、女患者分別為140、110例；年齡21～58歲，平均（34.98±2.17）歲；薄壁空洞115例，厚壁空洞135例。聯(lián)合組中男、女患者分別為141、109例；年齡20～58歲，平均（35.04±2.21）歲；薄壁空洞113例，厚壁空洞137例。納入標準：符合《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]中有關(guān)肺結(jié)核的診斷標準，且痰培養(yǎng)抗酸桿菌檢測陽性者；肺部經(jīng)CT檢查存在結(jié)核病變者；病理組織學檢查發(fā)現(xiàn)干酪樣壞死、肉芽腫增生等結(jié)核病病理改變者等。排除標準：伴肺部感染與肺癌等其他呼吸系統(tǒng)疾病者；長期使用免疫抑制劑者；合并機體多器官、系統(tǒng)功能障礙者等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，所內(nèi)醫(yī)學倫理委員會已批準本研究實施。

1.2 治療方法患者均進行抗結(jié)核治療，口服0.3 g異煙肼片（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022350，規(guī)格：0.1 g/片）+1.5 g吡嗪酰胺片（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022354，規(guī)格：0.25 g/片）+0.6 g利福平膠囊（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44020771，規(guī)格：0.15 g/粒）+0.75 g鹽酸乙胺丁醇片（廣東華南藥業(yè)集團有限公司，國藥準字H44020758，規(guī)格：0.25 g/片），均為1次/d；另外取0.2 g的異煙肼注射液（天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字H12020970，規(guī)格：2 mL∶100 mg）加入5 mL 0.9%氯化鈉溶液中，霧化吸入治療，1次/d。

在上述治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合組患者加用纖維支氣管鏡（江蘇安茂醫(yī)療科技有限公司，型號：XZ-5）介入治療，局部麻醉后將支氣管鏡插入病變部位，清除病灶分泌物，必要時用0.9%氯化鈉溶液沖洗，鉗去壞死組織，隨后注入含藥凝膠，凝膠組成：每100 mL 0.9%氯化鈉注射液中加入0.3 g異煙肼注射液（華潤雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H11020697，規(guī)格：2 mL∶0.1 g）、0.6 g利福平注射液（沈陽雙鼎制藥有限公司，國藥準字H20050725，規(guī)格：5 mL∶0.3 g）、0.25 g吡嗪酰胺膠囊（沈陽紅旗制藥有限公司，國藥準字H21022352，規(guī)格：0.25 g/粒），1次/周。兩組均治療2個月，并于治療后隨訪6個月。

1.3 觀察指標①癥狀緩解。治療后比較兩組患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀緩解率。②痰菌轉(zhuǎn)陰與肺空洞閉合情況。兩組患者治療后1、3、6個月進行痰培養(yǎng)與痰涂片檢查，測定患者痰菌轉(zhuǎn)陰率；治療后6個月采用CT檢查肺空洞閉合情況。③肺功能。治療前與治療后6個月應(yīng)用肺功能儀（BTL Industries Limited，型號：BTL-08 Spiro）檢測兩組患者FEV1、FVC、MVV水平。④免疫功能。采集患者治療前、治療后6個月空腹靜脈血（2 mL），采用流式細胞儀（Becton, Dickinson and Company, BD Biosciences，型號：BD FACSCalibur）檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。⑤不良反應(yīng)。比較兩組患者惡心嘔吐、頭暈、頭痛、食欲不振等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀緩解率、痰菌轉(zhuǎn)陰率、肺空洞閉合率及惡心嘔吐、頭暈、頭痛、食欲不振等不良反應(yīng)發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；對于符合正態(tài)分布的計量資料（FEV1、FVC、MVV，外周血CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值）以(±s)表示，組間比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點的比較采用重復測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者癥狀緩解率比較聯(lián)合組較對照組的發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀緩解率均顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者癥狀緩解率比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率與肺空洞閉合率比較與治療后1個月比較，兩組患者治療后3、6個月痰菌轉(zhuǎn)陰率呈升高趨勢，且各時間點聯(lián)合組顯著高于對照組；治療后6個月聯(lián)合組肺空洞閉合率顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率與肺空洞閉合率比較[ 例(%)]

2.3 兩組患者肺功能指標比較與治療前比較，兩組患者治療后6個月FEV1、FVC、MVV水平均顯著升高，聯(lián)合組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺功能指標比較(±s)

表3 兩組患者肺功能指標比較(±s)

注：與治療前比，△P＜0.05。FEV1：第1秒用力呼氣容積；FVC：用力肺活量；MVV：每分鐘最大通氣量。

組別 例數(shù)FEV1(% pred) FVC(% pred) MVV(L/min)治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月 治療前 治療后6個月對照組 250 70.25±4.31 76.86±3.48△ 74.56±4.72 79.11±4.26△ 61.38±6.28 75.51±7.21△聯(lián)合組 250 70.14±4.26 82.25±3.26△ 74.72±4.76 84.52±4.18△ 61.52±6.32 83.23±8.41△t值 0.287 17.872 0.377 14.332 0.248 11.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者免疫功能指標比較與治療前比較，兩組患者治療后6個月CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著升高，而CD8+百分比均顯著降低，且聯(lián)合組CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均顯著高于對照組，且CD8+百分比顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

表4 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

注：與治療前比，△P＜0.05。

組別例數(shù) CD3+(%) CD4+(%)治療前 治療后6個月 治療前治療后6個月對照組25067.51±2.5269.25±2.38△32.47±1.4337.16±1.37△聯(lián)合組25067.56±2.5671.21±2.13△32.56±1.4843.02±1.23△ t值 0.220 9.703 0.691 50.325 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別例數(shù) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后6個月 治療前治療后6個月對照組25034.19±2.3931.02±2.03△0.94±0.161.12±0.17△聯(lián)合組25034.26±2.4127.86±1.86△0.95±0.161.38±0.19△t值 0.326 18.147 0.699 16.125 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

空洞型肺結(jié)核與感染結(jié)核分枝桿菌有關(guān)，結(jié)核分枝桿菌在肺部生長，并大量繁殖，而導致肺部出現(xiàn)干酪樣壞死灶，同時肺內(nèi)病灶可通過支氣管周圍組織侵襲支氣管黏膜，導致支氣管結(jié)核的發(fā)生。其中全身抗結(jié)核治療可抑制腫瘤的生長和繁殖，但化療期間易出現(xiàn)惡心嘔吐的癥狀；異煙肼經(jīng)霧化吸入治療，可將藥物變?yōu)闃O其微小的氣霧，稀釋痰液，使其排出，保持呼吸道通暢，提高病灶局部藥物濃度，促進病情恢復[5-6]。

因氣流從氣管進出，支氣管結(jié)核患者會經(jīng)過呼吸將結(jié)核分枝桿菌帶到肺內(nèi)，在肺內(nèi)生長繁殖，引發(fā)支氣管狹窄、阻塞性肺炎、肺不張與肺損傷等情況，故嚴重影響患者肺功能。纖維支氣管鏡藥物灌注后使病灶局部達到最高藥物濃度，可增強殺菌能力；另外，纖維支氣管鏡對病灶部位的沖洗，清除病變黏膜的干酪壞死組織，減輕了組織水腫、充血，通暢了堵塞的支氣管，從而促進患者肺功能恢復[7-8]。本研究結(jié)果顯示，治療后聯(lián)合組患者發(fā)熱、咳嗽、胸痛、呼吸困難等癥狀緩解率，治療后1、3、6個月聯(lián)合組患者痰菌轉(zhuǎn)陰率及治療后6個月肺空洞閉合率、FEV1、FVC、MVV水平均顯著高于對照組，表明霧化吸入抗結(jié)核藥物的同時，借助纖維支氣管鏡輔助將含藥凝膠注入到支氣管部位，可以達到協(xié)同配合的作用效果，促進疾病的轉(zhuǎn)歸，提高結(jié)核轉(zhuǎn)陰與空洞閉合率，在空洞閉合后，相應(yīng)的肺功能也得到明顯的改善。

空洞型肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核發(fā)病后患者免疫功能明顯下降，是由于結(jié)核分枝桿菌持續(xù)復制所致，導致巨噬細胞殺滅結(jié)核分枝桿菌能力下降，病情持續(xù)惡化，所以采取合理方法改善免疫功能至關(guān)重要[9-10]。本研究結(jié)果顯示，隨訪6個月結(jié)束后，經(jīng)檢測，聯(lián)合組患者免疫功能改善程度優(yōu)于對照組，且不良反應(yīng)較少，表明空洞型肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核進行纖維支氣管鏡介入+霧化吸入治療可調(diào)節(jié)機體細胞免疫功能，安全性良好。分析其原因為，纖維支氣管鏡可使藥物直接接觸病灶，發(fā)揮殺菌效果，以促進病灶吸收，提高氣管支氣管結(jié)核患者免疫能力，同時將氣道分泌物抽吸干凈，從而促進B細胞、T細胞及其他免疫細胞增值分化，還能增強氣道濕滑，減弱CD8+T淋巴細胞對各種免疫細胞的抑制作用[11-12]。

綜上，纖維支氣管鏡介入聯(lián)合霧化吸入治療空洞型肺結(jié)核合并支氣管結(jié)核可提高患者臨床癥狀緩解率、轉(zhuǎn)陰與空洞閉合率，改善患者肺功能與免疫功能，安全性良好，但本研究未對兩組患者治療后整體臨床療效進行評估，后期可對患者療效開展研究，以明確臨床治療的有效性。