田春銘

（金湖縣人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，江蘇 淮安 211600）

冠狀動(dòng)脈管腔狹窄或閉塞所導(dǎo)致的心臟病被稱為冠心病，多是由于膽固醇及其他沉積物所組成的斑塊積聚動(dòng)脈壁所致，其臨床主要表現(xiàn)為胸痛、胸悶等癥狀，且會(huì)在活動(dòng)后加重，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致猝死。目前，對(duì)于冠心病多以藥物與手術(shù)，并配合生活方式的改變進(jìn)行治療。阿托伐他汀是治療心腦血管疾病的常用降脂類藥物之一，其作為羥甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，可通過(guò)抑制患者機(jī)體內(nèi)膽固醇的合成，調(diào)節(jié)血脂指標(biāo)水平，遏制斑塊的發(fā)展，但其會(huì)對(duì)肝功能造成一定損害[1]。瑞舒伐他汀是人工合成的一種降脂藥物，其通過(guò)抑制膽固醇合成限速酶HMG-CoA，且抑酶活性更強(qiáng)，具有親水性，能夠選擇性抑制肝臟合成膽固醇，且不會(huì)損害患者肝功能，被廣泛應(yīng)用于心血管疾病及代謝綜合征的預(yù)防和治療[2]。本研究旨在探討瑞舒伐他汀、阿托伐他汀對(duì)冠心病患者血脂[低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、總膽固醇（TC）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）、三酰甘油（TG）]與血管內(nèi)皮功能指標(biāo)[血管性血友病因子（vWF）、內(nèi)皮素 -1 （ET-1）、一氧化氮（NO）]水平的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2021年11月期間金湖縣人民醫(yī)院收治的200例冠心病患者分為對(duì)照組與試驗(yàn)組，每組100例。對(duì)照組患者中男性67例，女性33例；年齡47～79歲，平均（66.37±9.52）歲；病程2～10年，平均（4.75±2.03）年。試驗(yàn)組患者中男性69例，女性31例；年齡49～82歲，平均（66.85±9.76）歲；病程1～9年，平均（4.83±1.97）年。對(duì)比兩組患者一般資料，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診者；美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA）[4]心功能分級(jí)Ⅱ ～ Ⅲ級(jí)；臨床表現(xiàn)為胸痛、胸悶，且活動(dòng)后加重者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并重要器官功能障礙，腎功能不全；對(duì)阿托伐他汀、瑞舒伐他汀過(guò)敏者；腫瘤、血液病、免疫病等嚴(yán)重全身性疾病者等。本研究經(jīng)金湖縣人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法對(duì)照組患者在常規(guī)治療（抗感染、平衡電解質(zhì)、擴(kuò)張血管、抗血小板聚集以及心肌細(xì)胞代謝改善等）的基礎(chǔ)上加用阿托伐他汀鈣片[寧波美諾華天康藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20213622，規(guī)格：10 mg/片]治療，20 mg/次，1次/d[5]。試驗(yàn)組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用瑞舒伐他汀鈣片[南京正大天晴制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080670，規(guī)格：10 mg/片]治療，10 mg/次，1次/d。兩組患者均治療2個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)①對(duì)比兩組患者治療后臨床療效[NYHA心功能分級(jí)改善幅度≥ 2級(jí)，臨床癥狀（胸痛、胸悶等）消失，心絞痛發(fā)作次數(shù)、頻率降低幅度≥ 85%為顯效；NYHA心功能分級(jí)改善1級(jí)，臨床癥狀（胸痛、胸悶等）明顯改善，癥狀發(fā)作次數(shù)、頻率降低幅度在50%～84%為有效；NYHA心功能分級(jí)無(wú)改善，臨床癥狀（胸痛、胸悶等）加重，發(fā)作次數(shù)、頻率降低幅度＜49%甚至增加為無(wú)效][3]。臨床總有效=顯效率+有效率。②對(duì)比兩組患者治療前后血脂指標(biāo)。取患者空腹靜脈血5 mL，經(jīng) 3000 r/min的轉(zhuǎn)速離心10 min，取血清，使用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行檢測(cè)。③動(dòng)脈粥樣硬化程度。使用彩色多普勒超聲檢查儀檢測(cè)兩組患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT），IMT＞1.2 mm定義為斑塊形成，并計(jì)算Crouse斑塊積分[即計(jì)算各個(gè)斑塊的長(zhǎng)度，分別統(tǒng)計(jì)各個(gè)孤立的動(dòng)脈硬化斑塊的長(zhǎng)度，相加得出該動(dòng)脈的斑塊積分]；使用Gensini評(píng)分[6]對(duì)冠脈狹窄程度進(jìn)行判定，總分為1～32分，得分越高表明患者冠脈狹窄程度越嚴(yán)重。④對(duì)比兩組患者治療前后血管內(nèi)皮功能。血液采集、血清制備方法同②，分別采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法、放射免疫測(cè)定法、硝酸還原酶法檢測(cè)vWF、ET-1、NO水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效）以[ 例(%)]表示，組間比較采用χ2趨勢(shì)檢驗(yàn)；計(jì)量資料（動(dòng)脈粥樣硬化程度、血脂、血管內(nèi)皮功能指標(biāo)）均經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血脂指標(biāo)水平比較與治療前比較，治療后兩組患者血清HDL-C水平均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組；血清TC、LDL-C、TG水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)水平比較(±s , mmol/L)

表2 兩組患者血脂指標(biāo)水平比較(±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；TC：總膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；TG：三酰甘油。

組別 例數(shù) LDL-C TC HDL-C TG治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 100 3.26±0.47 2.11±0.32* 5.75±0.61 4.36±0.57* 0.95±0.19 1.30±0.35* 2.23±0.24 1.65±0.28*試驗(yàn)組 100 3.21±0.42 1.52±0.21* 5.68±0.67 3.95±0.34* 0.98±0.21 1.75±0.38* 2.26±0.26 1.13±0.24*t值 0.793 15.415 0.773 6.177 1.059 8.710 0.848 14.100 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化程度比較與治療前比較，治療后兩組患者IMT均減小，且試驗(yàn)組小于對(duì)照組；Crouse斑塊積分、Gensini評(píng)分均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化程度比較(±s)

表3 兩組患者動(dòng)脈粥樣硬化程度比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度。

組別 例數(shù) IMT(mm) Crouse斑塊積分(分) Gensini評(píng)分(分)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 100 1.94±0.32 1.42±0.33* 4.61±0.45 4.11±0.34* 26.46±3.54 23.13±3.44*試驗(yàn)組 100 1.91±0.36 1.19±0.31* 4.66±0.47 3.82±0.37* 26.52±3.41 20.72±3.21*t值 0.623 5.080 0.768 5.771 0.122 5.122 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較與治療前比較，治療后兩組患者血清ET-1、vWF水平均降低，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組；血清NO水平均升高，且試驗(yàn)組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

表4 兩組患者血管內(nèi)皮功能指標(biāo)比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。ET-1：內(nèi)皮素-1；NO：一氧化氮；vWF：血管性血友病因子。

組別 例數(shù) ET-1(ng/L) NO(μmol/L) vWF(%)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 100 94.14±10.44 68.49±7.31* 42.74±5.64 56.88±6.73* 201.74±15.63 125.96±13.52*試驗(yàn)組 100 95.21±10.27 51.28±6.35* 43.23±5.87 78.85±8.54* 203.85±14.52 88.63±8.47*t值 0.731 17.774 0.602 20.206 0.989 23.398 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

冠心病是中老年人的常見(jiàn)病、多發(fā)病，多數(shù)患者早期生活中并無(wú)明顯癥狀，或存在有輕微的心前不適及乏力等，故易被忽視以致于錯(cuò)過(guò)最佳的控制時(shí)期，導(dǎo)致病情隨著冠脈中斑塊積聚、冠脈進(jìn)一步狹窄而加重。阿托伐他汀屬于他汀類藥物，經(jīng)細(xì)胞色素P450CYP3A內(nèi)酯化后所形成的活性代謝產(chǎn)物可抑制體循環(huán)中HMG-CoA還原酶的活性，并直接抑制肝臟和血管壁的膽固醇的合成，從而降低膽固醇水平，穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊；同時(shí)可減輕由于動(dòng)脈粥樣硬化所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)，抑制血小板聚集，但長(zhǎng)期服用易導(dǎo)致患者出現(xiàn)不良反應(yīng)（肌肉損傷、頭暈、頭痛及味覺(jué)障礙等），影響治療效果[7]。

瑞舒伐他汀是一種氨基嘧啶衍生物，可減少肝細(xì)胞合成及膽固醇儲(chǔ)存，從而減緩血管中脂肪沉積物堆積過(guò)程，達(dá)到抑制動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的目的[8]；瑞舒伐他汀還可對(duì)血管平滑肌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移和分裂情況進(jìn)行控制，促進(jìn)細(xì)胞凋亡，減緩動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生速度，同時(shí)能夠降低膽固醇合成速度，減少膽固醇含量，且在肝表面發(fā)揮靶向作用，使低密度脂蛋白（LDL）受體數(shù)目增加，促進(jìn)其分解與吸收，調(diào)節(jié)血脂水平[9-10]。瑞舒伐他汀通過(guò)改變血小板表面膽固醇的性質(zhì)，使得血小板在血管內(nèi)皮細(xì)胞上更容易分散，聚集更困難，從而使血管內(nèi)血栓形成的概率變小。本研究中，與對(duì)照組比，治療后試驗(yàn)組患者的臨床總有效率與血清HDL-C升高，血清TC、TG、LDL-C水平及Crouse斑塊積分、Gensini評(píng)分均降低，IMT減小，表明相比于阿托伐他汀，冠心病患者經(jīng)瑞舒伐他汀治療后，能有效調(diào)節(jié)其血脂水平，改善患者動(dòng)脈粥樣硬化程度，療效顯著。

ET-1是血管收縮的最強(qiáng)物質(zhì)，其水平升高代表冠心病患者病情進(jìn)一步加重；NO能夠舒張人體內(nèi)血管平滑肌，并增加血管彈性，降低血小板附著能力，其水平降低代表冠心病患者病情進(jìn)一步發(fā)展；vWF在血栓形成中具有重要作用，其水平升高代表冠心病患者病情進(jìn)一步惡化[11-12]。本研究中，與對(duì)照組比，治療后試驗(yàn)組患者血清ET-1、vWF水平均降低，血清NO水平升高，表明冠心病患者經(jīng)瑞舒伐他汀治療后，能有效改善其血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析其原因可能為，瑞舒伐他汀通過(guò)下調(diào)白細(xì)胞分化性抗原，能夠?qū)Π准?xì)胞分化性抗原及其配體兩者之間的比例進(jìn)行改善，從而達(dá)到抗炎作用；同時(shí)瑞舒伐他汀在內(nèi)源性一氧化氮合成酶的表達(dá)中具有促進(jìn)作用，利于血管舒張因子的合成，并抑制自由基的釋放、ET-1的合成及血管收縮，減輕對(duì)血管內(nèi)皮的損傷[13]。瑞舒伐他汀還可通過(guò)減少單核細(xì)胞吞噬膽固醇后形成的泡沫細(xì)胞，分散血管內(nèi)皮細(xì)胞周圍的泡沫細(xì)胞，從而減少血管內(nèi)皮細(xì)胞層中的粥樣斑塊；同時(shí)還可減少炎性細(xì)胞產(chǎn)生的炎癥因子，減輕炎癥因子對(duì)斑塊的聚集[14]。

綜上，相比于阿托伐他汀，瑞舒伐他汀在調(diào)節(jié)冠心病患者血脂水平，改善動(dòng)脈粥樣硬化程度與血管內(nèi)皮功能等方面的作用更顯著，且臨床療效更高，值得臨床推廣。