曹莉娟，何 奕

（廣安市人民醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科，四川 廣安 638000）

卒中是缺血性卒中與出血性卒中的統(tǒng)稱，是臨床常見的一類危重腦血管疾病，好發(fā)于中老年人群。因卒中患者伴有不同程度運(yùn)動和神經(jīng)功能障礙，大多數(shù)患者合并有偏癱癥狀。因此，重視卒中合并偏癱患者肢體功能康復(fù)為臨床管理關(guān)鍵。目前，臨床以常規(guī)治療為主，包括基礎(chǔ)藥物治療聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，雖可有效對患者病情進(jìn)行控制，但傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練為普適方案，無法為患者提供個體化訓(xùn)練指導(dǎo)，導(dǎo)致肢體功能早期康復(fù)并不理想?？棺柽\(yùn)動可用于治療臨床中各種因素導(dǎo)致的痙攣疾病，通過克服外來阻力促進(jìn)肢體功能恢復(fù)，但部分動作存在一定難度，患者多為中老年人，無法完成完整的訓(xùn)練動作，因此肢體功能恢復(fù)效果欠佳[1]。而經(jīng)皮神經(jīng)電刺激經(jīng)皮膚向人體輸入脈沖電流，可刺激皮層興奮，有利于增強(qiáng)患者肢體功能，且可促進(jìn)神經(jīng)功能的恢復(fù)[2]?；诖?，本研究旨在探討經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合抗阻訓(xùn)練對卒中后偏癱患者的康復(fù)效果，以及對肢體和神經(jīng)功能恢復(fù)的影響，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將2020年3月至2022年3月廣安市人民醫(yī)院收治的112例卒中后偏癱患者分為兩組，各56例。對照組中男、女患者分別為30、26例；年齡42～78歲，平均（60.24±6.56）歲；病程1～6個月，平均（3.21±0.84）個月；出血性和缺血性腦卒中患者分別為18、38例；病變部位：左側(cè)23例，右側(cè)33例。試驗組中男、女患者分別為32、24例；年齡41～79歲，平均（59.87±6.61）歲；病程1～7個月，平均（3.26±0.80）個月；出血性和缺血性腦卒中患者分別為20、36例；病變部位：左側(cè)21例，右側(cè)35例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)相符合者；具有一定的溝通及表達(dá)能力者；初次發(fā)病者；偏癱側(cè)肌張力Ashworth評分[4]＜2級者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并假性偏癱者；難治性癲癇者；伴有精神及認(rèn)知障礙者；體內(nèi)存在金屬異物者；自身免疫性疾病者；嚴(yán)重肺部感染者；刺激區(qū)域疼痛敏感，不耐受者等。院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法患者入院后，完善相關(guān)檢查，并接受常規(guī)對癥治療，基礎(chǔ)藥物治療包括血壓控制、抗血管痙攣、糾正水與電解質(zhì)平衡、神經(jīng)保護(hù)等，傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練包括神經(jīng)促通訓(xùn)練、負(fù)重訓(xùn)練、體位訓(xùn)練、控制訓(xùn)練及平衡訓(xùn)練等。對照組患者在藥物治療聯(lián)合傳統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上進(jìn)行抗阻訓(xùn)練，主要訓(xùn)練患者四肢大肌肉群，包括上肢外展、平推、平舉，下肢深蹲、彎舉、腿部推蹬等6個動作，前2個動作借助彈力帶完成，后4個動作借用器械協(xié)助完成，每個動作重復(fù)20～30次，各動作完成后間隙休息2～3 min，30 min/d，1次/d。而后依據(jù)自我感覺疲勞程度（RPE）[5]初步評估患者訓(xùn)練情況，并根據(jù)RPE調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，一般為14～16分，若RPE過大或過小，應(yīng)階段性調(diào)整器械或彈力帶阻力進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。在對照組患者治療的基礎(chǔ)上，試驗組患者則配合經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療，使用穴位神經(jīng)刺激儀（南京濟(jì)生醫(yī)療科技有限公司，型號：HANS-100A），選穴：肩髃、曲池、手三里、足三里、內(nèi)關(guān)、外關(guān)。將儀器上兩對電極片分別對準(zhǔn)上述諸穴，調(diào)整參數(shù)頻率50～100 Hz，脈沖寬度50～125 ms，根據(jù)肌肉收縮且可耐受程度調(diào)整刺激強(qiáng)度，30 min/次，1次/d， 5次/周。兩組患者均治療1個月。

1.3 觀察指標(biāo)①步行功能，采用功能性步行量表（FAC）[6]綜合評估兩組患者治療后步行功能，0級：患者需要2人及以上輔助，不能獨立步行；1級：患者需要1人持續(xù)幫助，減輕負(fù)重才能步行；2級：患者需要1人間斷協(xié)助，保持平衡才能步行；3級：患者可獨立步行，但不安全，需他人在旁邊指導(dǎo)（身體無需接觸）；4級：患者獨立步行（僅限于平地），不平地面（上下坡、上下樓梯等）需要借助他人力量；5級：任何地方都可獨立步行，其中0～2級為依賴步態(tài)，3～5級為非依賴步態(tài)，分級越低，提示步行能力越差。②肢體功能，采用Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分（FMA-UE）、Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表下肢部分（FMA-LE）評估兩組患者治療前后肢體功能改善情況，F(xiàn)MA-UE評分總分66分，F(xiàn)MA-LE評分總分34分，分值越高，提示患者上、下肢功能恢復(fù)越好[7]。③神經(jīng)功能和日常生活能力，分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[8]和改良Barthel指數(shù) （BI）[9]評估，NIHSS總分42分，分值與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)；BI總分100分，分值與日常生活功能呈正相關(guān)。④血清神經(jīng)遞質(zhì)，包括甘氨酸（Gly）、γ-氨基丁酸（GABA）、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子（BDNF）水平，采集患者5 mL空腹靜脈血，轉(zhuǎn)速3500 r/min，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，本研究計量資料數(shù)據(jù)經(jīng) S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FAC分級比較相較于治療前，治療后兩組FAC分級為1、2級的患者占比顯著降低，5級占比顯著升高，試驗組FAC分級為1級的患者占比較對照組顯著降低，5級的患者占比較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者FAC分級比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者肢體功能評分比較相較于治療前，治療后兩組患者FMA-UE、FMA-LE評分均顯著升高，且試驗組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肢體功能評分比較(±s , 分)

表2 兩組患者肢體功能評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。FMA-UE：Fugl-Meyer運(yùn)動功能評定量表上肢部分；FMA-LE：Fugl-Meyer 運(yùn)動功能評定量表下肢部分。

組別 例數(shù) FMA-UE FMA-LE治療前 治療后 治療前 治療后對照組 56 32.85±5.0240.36±6.57*16.34±4.2522.03±3.38*試驗組 56 33.16±5.0850.24±8.31*16.51±4.3129.01±2.34*t值 0.325 6.979 0.210 12.706 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者神經(jīng)功能和日常生活能力比較相較于治療前，治療后兩組患者NIHSS評分顯著降低，且試驗組較對照組顯著降低；BI評分顯著升高，且試驗組較對照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)功能和日常生活能力評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者神經(jīng)功能和日常生活能力評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。NIHSS：美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表；BI：Barthel指數(shù)。

組別例數(shù) NIHSS評分 改良BI評分治療前 治療后 治療前 治療后對照組56 19.46±4.2212.21±3.34*18.36±3.7850.71±14.32*試驗組56 19.57±4.198.73±2.66*19.01±4.0668.25±18.06*t值 0.138 6.099 0.877 5.695 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清Gly、GABA、BDNF水平比較相較于治療前，治療后兩組患者血清Gly、GABA、BDNF水平均顯著升高，且試驗組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清Gly、GABA、BDNF水平比較(±s)

表4 兩組患者血清Gly、GABA、BDNF水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Gly：甘氨酸；GABA：γ-氨基丁酸；BDNF：腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子。

組別 例數(shù) Gly(μmol/L) GABA(μmol/L) BDNF(μg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 56 102.35±10.74 124.05±10.15* 4.78±1.21 5.68±2.04* 23.21±8.53 34.75±10.61*試驗組 56 102.28±10.69 185.78±10.84* 4.83±1.25 7.02±2.75* 23.25±8.48 45.62±10.66*t值 0.035 31.107 0.215 2.929 0.025 5.408 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

卒中患者的皮質(zhì)脊髓纖維束退化可導(dǎo)致運(yùn)動神經(jīng)元出現(xiàn)紊亂，且合并偏癱癥狀后，因患側(cè)肢體支配神經(jīng)元難以運(yùn)作，可誘發(fā)運(yùn)動功能障礙，進(jìn)而影響患者正常生活能力?？棺栌?xùn)練以軀干、骨盆為中心，通過借助不同阻力值的彈力帶及器械進(jìn)行肢體肌肉向心或離心收縮運(yùn)動，可有效改善肢體肌肉痙攣，提高骼肌的力量與質(zhì)量，以促進(jìn)患者肌肉功能的恢復(fù)，但對于神經(jīng)功能的恢復(fù)效果有待提高[10]。

經(jīng)皮神經(jīng)電刺激是一種無創(chuàng)、安全、易操作的治療方案，可促進(jìn)局部器官組織血液流通，改善微循環(huán)，提升肩部、手部及足部肌群力量，恢復(fù)肌肉肌力，改善運(yùn)功功能、步行能力；同時經(jīng)皮神經(jīng)電刺激通過頻率交替刺激內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，可發(fā)揮鎮(zhèn)靜、安神，調(diào)節(jié)血氣的作用；刺激肩髃、曲池、手三里、外關(guān)等穴位，可發(fā)揮鎮(zhèn)痛、增加肢體的血液循環(huán)的作用。同時經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可激活腦中內(nèi)源性阿片多肽能神經(jīng)元，發(fā)揮神經(jīng)調(diào)控的作用，有效調(diào)節(jié)高級中樞神經(jīng)紊亂和疼痛中樞敏化現(xiàn)象，有利于改善神經(jīng)功能，同時可緩解疼痛，提高患者日常生活能力[11-12]。本研究中，試驗組患者各項指標(biāo)（步行功能、肢體功能、日常生活能力、神經(jīng)功能）均顯著優(yōu)于對照組，提示經(jīng)皮神經(jīng)電刺激聯(lián)合抗組訓(xùn)練治療卒中后偏癱患者，可提高患者步行能力和肢體功能，改善神經(jīng)功能，促使病情轉(zhuǎn)歸。

Gly屬于神經(jīng)突觸后抑制的神經(jīng)遞質(zhì)，GABA是神經(jīng)突觸前前抑制的神經(jīng)遞質(zhì)，當(dāng)卒中后偏癱患者病情發(fā)作時，會可損傷脊髓前角α、γ運(yùn)動神經(jīng)元，降低高級中樞控制能力，使血清Gly、GABA水平異常降低，加重患者病情；BDNF為一種腦內(nèi)合成蛋白質(zhì)，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)多見，可增強(qiáng)突觸的可塑性，當(dāng)患者卒中發(fā)生后，神經(jīng)元與星形膠質(zhì)細(xì)胞受損嚴(yán)重，導(dǎo)致BDNF分泌不足，影響神經(jīng)遞質(zhì)水平[13]。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激可對大腦皮層神經(jīng)元活動進(jìn)行調(diào)節(jié)，選擇性激發(fā)傳入感覺粗纖維神經(jīng)，增強(qiáng)α、γ運(yùn)動神經(jīng)元抑制效應(yīng)，進(jìn)而刺激神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，改善神經(jīng)缺損癥狀[14-15]。本研究結(jié)果顯示，治療后試驗組患者血清Gly、GABA、BDNF水平均顯著高于對照組，提示應(yīng)用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合抗阻訓(xùn)練治療卒中后偏癱患者，可促進(jìn)其神經(jīng)遞質(zhì)表達(dá)。

綜上，應(yīng)用經(jīng)皮神經(jīng)電刺激配合抗阻訓(xùn)練治療卒中后偏癱患者，有利于促進(jìn)其步行、肢體功能恢復(fù)，提升日常生活能力，且可刺激神經(jīng)遞質(zhì)的表達(dá)，改善神經(jīng)功能。