馬 濱，王家瑞，劉 強

（中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院康復(fù)與理療科，山東 濟南 250014）

足底筋膜炎的典型癥狀為足底疼痛，尤其在晨起下床時，足跟中部會產(chǎn)生劇烈刺痛，活動休息后緩解，但隨著患者運動、活動量增加，疼痛感也隨之加強。目前臨床多采用口服抗炎藥物、足弓支持、局部封閉、體外沖擊波等保守治療方式治療該疾病，其中體外沖擊波可以有效緩解患者的臨床癥狀，但是長時間使用易使患者產(chǎn)生耐受性，且該項療法對于病情較為嚴(yán)重的患者治療效果并不顯著[1]。近年來，臨床將推拿手法與拉伸訓(xùn)練聯(lián)合應(yīng)用于足底筋膜炎的治療中，其中推拿可通過刺激皮膚組織和穴位改善血流循環(huán)，軟化僵硬粘連的筋膜，加快病灶處代謝速度，清除疼痛物質(zhì)，進而緩解炎癥反應(yīng)[2]；而拉伸訓(xùn)練可以使足底肌肉恢復(fù)彈性，解除足底緊張、痙攣狀態(tài)，兩者聯(lián)合治療可在最大程度上起到緩解疼痛的作用[3]。本研究分析了推拿手法結(jié)合拉伸訓(xùn)練對足底筋膜炎患者臨床療效與足底筋膜厚度的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將2019年8月至2021年8月中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院收治的120例足底筋膜炎患者分為對照組與觀察組，各60例。對照組中男、女患者分別為35、25例；年齡18～65歲，平均（41.51±2.80）歲；病程2個月～7年，平均（3.61±1.14）年；病足部位：左足15例，右足45例。觀察組中男、女患者分別為32、28例；年齡19～68歲，平均（42.32±2.59）歲；病程3個月～6年，平均（3.59±1.12）年；病足部位：左足19例，右足41例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《骨科疾病臨床診療技術(shù)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)臨床檢查確診為足底筋膜炎者；站立、行走、活動時足跟部疼痛嚴(yán)重，跟骨負重區(qū)內(nèi)側(cè)存在明顯壓痛點者；觸診發(fā)現(xiàn)足跟部腫脹或皮下組織存在脂肪纖維塊者；無發(fā)熱或其他炎癥癥狀者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：入組前3 d服用過抗凝藥物者；病灶處存在皮膚潰瘍、開放性損傷、足跟部軟組織感染者；合并心腦血管疾病者；合并出血傾向者；妊娠、哺乳期婦女等。本研究經(jīng)中國人民武裝警察部隊山東省總隊醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法給予對照組患者體外沖擊波治療，治療方法如下：首先通過查體確認(rèn)患肢壓痛點，在疼痛部位用染色筆作出標(biāo)記并均勻涂抹耦合劑；應(yīng)用體外沖擊波治療儀（Storz Medical AG，型號：MASTERPULS MP 200），將治療儀探頭與疼痛部位緊貼，調(diào)整設(shè)備參數(shù)，將頻率設(shè)為10～12 Hz，壓力設(shè)為100～200 kPa，沖擊次數(shù)設(shè)為3000次，1次/周。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上進行推拿手法結(jié)合拉伸訓(xùn)練治療，推拿：囑患者呈仰臥位，找到肌肉粘連或結(jié)締組織僵硬部位，采用彈撥手法對結(jié)節(jié)處來回撥動，每個疼痛部位按壓15～20 s后放松，反復(fù)按壓5次，共治療5～10 min，然后選擇陰陵泉、照海穴、三陰交、涌泉穴、昆侖穴、太溪穴、承山穴及然骨穴，每個穴位按壓15～20 s放松，1次/d。拉伸訓(xùn)練：足部放松，在地面上放置網(wǎng)球或其他軸狀物，使患者輕踩，微微加重踩壓，并來回滾動，活動腳趾到足跟部，促進足底伸展放松，5 min/次，1次/d；足底屈肌牽拉訓(xùn)練：患者取坐位，患側(cè)足部微微抬高，兩只手將腳趾牽拉，足部維持屈曲狀態(tài)，堅持20～30 s后放下，5組/次，1次/d；脛前肌伸拉訓(xùn)練：患者取坐位，患足一側(cè)下肢微微屈膝、屈髖，將患側(cè)搭在健側(cè)腿上，足尖盡可能背伸，牽拉脛前肌，堅持20～30 s后放松為1組，5組/次， 1次/d；小腿三頭肌伸拉訓(xùn)練：患者取站立位，雙腳保持一前一后，雙手扶墻與肩部同寬，前腳與墻面間隔10 cm，后腿屈膝下蹲，以小腿三頭肌有明顯拉伸感為準(zhǔn)，堅持20～30 s后放松為1組，5組/次，1次/d。兩組患者均連續(xù)治療12周，并于治療后隨訪12周。

1.3 觀察指標(biāo)①治療12周后依據(jù)《徐振坤筋骨疾病診治精要》[5]中足底筋膜炎的相關(guān)評定標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者的治療效果，顯效：患者行走、站立、活動能力基本恢復(fù)正常，疼痛感消失；有效：行走、站立、活動能力有所好轉(zhuǎn)，疼痛癥狀改善；無效：患者行走、站立、活動能力、疼痛感無改善，甚至隨病程加重，疼痛感加強?？傆行?率=顯效率+有效率。②采用彩色超聲多普勒診斷儀（日本東芝，型號：APLIO 500）測量兩組患者治療前與治療后2～12周的足跟骨與筋膜結(jié)合處足底筋膜厚度，足底筋膜厚度越厚提示患者病情越嚴(yán)重。③分別于治療前與治療后12周通過美國足踝外科醫(yī)師學(xué)會評分系統(tǒng)（AOFAS）[6]對兩組患者足部的恢復(fù)情況進行評估，選取其中3項指標(biāo)：足部疼痛（40分），功能和自主活動、支撐情況（10分），最大步行距離（5分），分?jǐn)?shù)越高則說明患者足部恢復(fù)情況越好。④分別于治療前與治療后12周，采用漢密爾頓焦慮量表（SAS）[7]、漢密爾頓抑郁量表（SDS）[7]對兩組患者的焦慮、抑郁心理進行評估，兩項評分總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高，焦慮、抑郁情緒越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)K-S檢驗證實符合正態(tài)分布的計數(shù)資料以(±s)表示，兩組間相同時間點比較采用t檢驗，組內(nèi)不同時間點比較采用重復(fù)測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療12周后，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者足底筋膜厚度比較與治療前比，治療后2～12周觀察組患者的足底筋膜厚度均呈降低趨勢，且治療后各時間點觀察組顯著均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者足底筋膜厚度比較(±s , mm)

表2 兩組患者足底筋膜厚度比較(±s , mm)

注：與治療前比，*P＜0.05；與治療后2周比，#P＜0.05；與治療后4周比，△P＜0.05。

組別 例數(shù) 治療前治療后2周 治療后4周治療后12周對照組 60 5.23±0.815.18±0.774.95±0.32* 4.88±0.29觀察組 60 5.24±0.75 4.84±0.35* 4.53±0.47*# 4.08±0.24*#△t值 0.070 3.114 5.722 16.462 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者AOFAS評分比較與治療前比，治療后12周，兩組患者的足部疼痛，功能和自主活動、支撐情況，以及最大步行距離評分均顯著升高，且觀察組顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者AOFAS評分比較(±s , 分)

表3 兩組患者AOFAS評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。AOFAS：美國足踝外科醫(yī)師學(xué)會評分系統(tǒng)。

組別 例數(shù)足部疼痛 功能和自主活動、支撐情況 最大步行距離治療前 治療后12周 治療前 治療后12周 治療前 治療后12周對照組 60 21.56±6.52 24.26±4.54* 3.54±0.65 6.20±1.52* 1.28±0.31 3.05±0.12*觀察組 60 21.33±5.29 34.53±3.51* 3.55±0.61 8.39±0.24* 1.31±0.42 4.45±0.09*t值 0.212 13.862 0.087 11.024 0.445 72.296 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者心理狀況比較與治療前比，治療后12周，兩組患者SAS、SDS評分均顯著降低，且觀察組顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者心理狀況比較(±s , 分)

表4 兩組患者心理狀況比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。SAS：漢密爾頓焦慮量表；SDS：漢密爾頓抑郁量表。

組別 例數(shù) SAS評分 SDS評分治療前治療后12周 治療前治療后12周對照組 6044.78±3.2821.16±3.48*45.85±3.1920.19±3.25*觀察組 6043.99±3.2415.33±3.62*45.74±3.2212.51±3.07*t值 1.327 8.993 0.188 13.306 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

當(dāng)足跟部承受過大壓力時，足部生物力學(xué)平衡被破壞，跖腱膜承受的負荷超出生理負荷，則容易損傷足部功能，長期發(fā)展還會誘發(fā)各種炎癥疾病，導(dǎo)致足跟部組織纖維化、功能性退變等，進而發(fā)展為足底筋膜炎。若患者未得到及時、有效的治療，跖筋膜將逐漸產(chǎn)生痙攣，造成受力點持續(xù)損傷，甚至引起筋膜、韌帶纖維撕裂，附著點骨骼鈣化、骨化等，逐漸形成骨刺，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。臨床上經(jīng)常使用保守治療對足底筋膜炎進行干預(yù)，其中體外沖擊波通過熱效應(yīng)與機械效應(yīng)加速局部血液循環(huán)，進而改善患者足部功能，具有較高的治療安全性，且操作簡便；但部分患者治療效果有限，盡管癥狀有所緩解，其并不能完全解決患者足部生物力學(xué)潛在的生理異常 問題[8]。

推拿手法主要通過反復(fù)按壓疼痛部位來軟化僵硬的足底筋膜，使疼痛部位放松，減小肌張力，在推拿的過程中可產(chǎn)生熱能，加快足部血液循環(huán)，提升機體代謝速度，消除炎癥因素與致痛物質(zhì)，緩解足底筋膜腫脹[9]；拉伸訓(xùn)練的實施則能夠促進肌肉彈性的恢復(fù)，合理平衡足底結(jié)構(gòu)的肌張力，避免肌肉長期處于緊張的痙攣狀態(tài)，有效促進踝關(guān)節(jié)淋巴組織與血流循環(huán)，兩者聯(lián)合治療可快速控制機體的炎癥反應(yīng)，消除增厚的足底筋膜纖維，提升患者足部功能[10]。本研究中，治療12周后，觀察組患者的治療總有效率顯著高于對照組；治療后2～12周觀察組患者的足底筋膜厚度均顯著低于對照組，提示推拿手法結(jié)合拉伸訓(xùn)練對足底筋膜炎患者的治療效果顯著，且可降低足底筋膜厚度，促進疾病恢復(fù)。

另外，本研究結(jié)果還顯示，治療后12周，觀察組患者的AOFAS評分顯著高于對照組，SAS、SDS評分均顯著低于對照組，提示推拿手法結(jié)合拉伸訓(xùn)練可有效提升患者的足部功能，并緩解患者的負面情緒。分析其原因在于，推拿手法具有緩解痙攣、活血通絡(luò)的功效，治療過程中肌肉粘連與結(jié)締組織僵硬部位得到了充分活動，患者步行功能得到改善[11]；而結(jié)合拉伸訓(xùn)練可以在一定程度上改善腳趾的活動范圍和踝關(guān)節(jié)的彎曲程度，因此相較于單純的沖擊波治療，其通過督促患者進行自主訓(xùn)練來改變機體病灶處周圍的化學(xué)介質(zhì)，抑制疼痛信息的產(chǎn)生與傳遞，從而抑制神經(jīng)末梢疼痛感，更快速地促進了機體康復(fù)，患者心理狀態(tài)也會隨疼痛的減輕而改善，負面情緒隨著治療效果的提升而緩解，所以該項聯(lián)合療法可幫助患者盡快恢復(fù)正常生活，達到理想的協(xié)同作用，最大化提升臨床 療效[12]。

綜上，推拿手法結(jié)合拉伸訓(xùn)練對足底筋膜炎的治療效果顯著，不僅改善了患者的足部功能，還減輕了患肢的疼痛程度，緩解負面情緒，有助于患者盡快恢復(fù)健康，建議臨床推廣與應(yīng)用。