車麗玲， 劉雅倩， 侯建永， 穆秀麗

作者單位：450000 鄭州，河南省胸科醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection,ATTAD)是一種致命的心血管外科疾病，其病死率在發(fā)病后以每小時(shí)1%～2%遞增，病情發(fā)展急驟，若不及時(shí)治療，患者病死率極高[1]。目前治療ATTAD以外科手術(shù)為首選。由于全身血管病變累及不同臟器造成灌注不良、手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)等原因，患者術(shù)后容易出現(xiàn)各類并發(fā)癥，包括呼吸系統(tǒng)、胃腸道、腦血管及神經(jīng)系統(tǒng)等部位的并發(fā)癥[2]。其中，消化系統(tǒng)是機(jī)體遭受缺血、缺氧打擊最敏感，損傷最重，而恢復(fù)最慢的。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)作為營(yíng)養(yǎng)支持治療方式之一，不僅能保證患者早期獲得營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，還可以保護(hù)腸黏膜功能，調(diào)整腸內(nèi)環(huán)境，維護(hù)腸黏膜屏障[3]，降低患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。改善患者術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，還對(duì)機(jī)體免疫調(diào)節(jié)和器官功能的保護(hù)有重要作用[4]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)過程中易產(chǎn)生腹脹、腹瀉、胃潴留、惡心嘔吐等不耐受的癥狀。針對(duì)重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit,ICU)重癥患者的研究顯示，美國(guó)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)引發(fā)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生率達(dá)30%～70%，國(guó)內(nèi)的發(fā)生率達(dá)41.27%～73.6%[5]。經(jīng)鼻腸管和經(jīng)鼻胃管是目前臨床最常用的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用途徑，但目前對(duì)于二者的優(yōu)缺點(diǎn)仍存在較多爭(zhēng)議[6]。本研究針對(duì)ATTAD患者分別采用經(jīng)鼻胃管、經(jīng)鼻腸管兩種腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式，比較兩者在喂養(yǎng)耐受性、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、胃腸道功能及臨床預(yù)后的差異，以期為臨床選擇合適腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式提供參考?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 選擇2020年8月至2021年12月我院收治的ATTAD患者72例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，每組36例。觀察組采用鼻腸管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療，對(duì)照組采用鼻胃管行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查編號(hào)：2020-07-019)，患者知情同意參與。

表1 兩組一般資料比較

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)胸腹主動(dòng)脈CT血管造影確診ATTAD；(2)在發(fā)病48 h內(nèi)急診，于深低溫停循環(huán)下接受主動(dòng)脈置換術(shù)治療；(3)年齡>18歲；(4)術(shù)后24 h不能經(jīng)口進(jìn)食。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證者，包括腸梗阻、腸穿孔等；(2)術(shù)后身體狀態(tài)差，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者；(3)合并嚴(yán)重的肝、腎功能不全者；(4)合并糖尿病、甲亢等影響能量代謝的疾病者；(5)合并腫瘤或免疫系統(tǒng)等疾病者；(6)合并精神障礙者。

1.3治療方法 所有患者治療由同一組外科團(tuán)隊(duì)配合完成?；颊咴谌橄陆?jīng)氣管插管，正中開胸，在深低溫停循環(huán)狀態(tài)下，雙側(cè)或單側(cè)腦灌注，行“升主動(dòng)脈置換+主動(dòng)脈弓置換+象鼻支架術(shù)”。術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)至ICU予以綜合治療及監(jiān)護(hù)，予機(jī)械通氣、質(zhì)子泵抑制劑、抗感染、血管活性藥物應(yīng)用等常規(guī)治療。觀察組由我院內(nèi)鏡中心在胃鏡直視下留置鼻空腸管；對(duì)照組常規(guī)方法置入鼻胃管[7]。兩組患者均于術(shù)后24～48 h內(nèi)給予持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液混懸液(能全力，1.5 kcal/ml)泵入，25 kcal/(kg·d)，以30 ml/h速度開始，依據(jù)患者胃腸道消化情況酌情提高至100 ml/h。第1天給予總熱卡的50%，第2～3天達(dá)到目標(biāo)量，每間隔4～6 h回抽鼻胃管或鼻腸管胃內(nèi)容物。若24 h內(nèi)回抽胃內(nèi)容物總量≥1 000 ml，即為胃潴留。兩組營(yíng)養(yǎng)支持治療均持續(xù)5 d及以上。評(píng)估患者吞咽功能，逐漸開始間斷經(jīng)口進(jìn)食，嚴(yán)密觀察，避免嗆咳、誤吸。待經(jīng)口飲食無誤吸風(fēng)險(xiǎn)、可滿足營(yíng)養(yǎng)需求，可拔除鼻飼管，恢復(fù)患者口服飲食。

1.4觀察指標(biāo) (1)臨床基本資料：包括年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙史、飲酒史、基礎(chǔ)疾病。(2)手術(shù)相關(guān)資料：包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、體外循環(huán)時(shí)間、循環(huán)阻斷時(shí)間、入住ICU期間血管活性藥物評(píng)分[8]、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物持續(xù)時(shí)間等。(3)營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)：于營(yíng)養(yǎng)治療前，以及營(yíng)養(yǎng)治療后第1天、第3天、第5天清晨留取患者空腹靜脈血，應(yīng)用全自動(dòng)生化儀6800檢測(cè)血清白蛋白(albumin,ALB)、前白蛋白(prealbumin,PAB)水平。(4)喂養(yǎng)耐受性指標(biāo)：觀察患者發(fā)生誤吸、反流、腹瀉、腹脹、腹痛、胃潴留的情況。(5)術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)：觀察患者發(fā)生吸入性肺炎、切口感染的情況，記錄機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間、總住院時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1兩組喂養(yǎng)耐受性相關(guān)指標(biāo)比較 兩組鼻飼管留置時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(6.94±0.89)d vs(7.33±1.21)d；t=1.544，P=0.127]。在治療期間，對(duì)照組腹脹、反流、胃潴留發(fā)生率高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組喂養(yǎng)耐受性相關(guān)指標(biāo)比較[n(%)]

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)比較 與對(duì)照組相比，觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間更短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組吸入性肺炎、切口感染發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后指標(biāo)比較

2.3兩組不同時(shí)間點(diǎn)ALB、PAB水平比較 在接受營(yíng)養(yǎng)治療后第1天、第3天、第5天，兩組ALB、PAB水平均呈上升趨勢(shì)，且觀察組上升幅度更大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不同時(shí)間點(diǎn)ALB、PAB水平比較

3 討論

3.1早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可刺激胃腸道消化液分泌，促進(jìn)膽囊收縮和胃腸蠕動(dòng)，預(yù)防腸道菌群失調(diào)和腸源性感染等，對(duì)存在胃腸道消化吸收功能障礙的患者應(yīng)盡早恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)[9]。ATTAD患者術(shù)后會(huì)出現(xiàn)多器官缺血、缺氧再灌注損傷，胃腸道功能容易受到影響，且術(shù)后機(jī)體分解代謝功能異常，蛋白質(zhì)消耗增加，出現(xiàn)負(fù)氮平衡，導(dǎo)致機(jī)體抵抗力變差，出現(xiàn)各種并發(fā)癥，延長(zhǎng)住ICU時(shí)間及住院時(shí)間[10]。而早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可以減少蛋白質(zhì)分解，增加蛋白質(zhì)的合成，有利于提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及免疫力，降低術(shù)后感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[11]。目前，臨床中腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑主要有經(jīng)鼻胃管和經(jīng)鼻腸管兩種方式。通常認(rèn)為，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持患者易出現(xiàn)胃腸道不耐受，如惡心、嘔吐、腹瀉等。也有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)鼻腸管支持患者的胃潴留量少，肺部炎癥發(fā)生率低，營(yíng)養(yǎng)支持有效率高[12]。

3.2喂養(yǎng)耐受性是重癥患者在ICU中的一個(gè)重要問題，喂養(yǎng)不耐受與患者的不良預(yù)后具有關(guān)聯(lián)性[13]。喂養(yǎng)不耐受已被認(rèn)為是重癥患者胃腸功能障礙的一個(gè)重要特征，其發(fā)生往往提示患者存在胃腸道動(dòng)力和吸收功能減弱[14]。而手術(shù)創(chuàng)傷、機(jī)械通氣、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定等因素均可以影響患者胃腸功能。本研究以ATTAD術(shù)后患者為研究對(duì)象，結(jié)果顯示，鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持患者更容易出現(xiàn)胃腸不耐受癥狀，腹脹、反流、胃潴留發(fā)生率高于鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持患者。既往研究也認(rèn)為，與鼻胃管相比，鼻腸管的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方式可以顯著減少反流、誤吸、腹脹、腹瀉等并發(fā)癥的發(fā)生，從而增強(qiáng)腸胃耐受性[15]。考慮原因可能是經(jīng)鼻胃管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的患者胃排空延遲，導(dǎo)致喂養(yǎng)不耐受。而鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持患者的小腸功能相對(duì)正常，鼻腸管已過胃幽門，置入位置比較深，能夠減少對(duì)胃黏膜的刺激，減少胃內(nèi)容物反流和胃潴留，提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受性。Wan等[16]研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持不僅可以提高胃腸喂養(yǎng)耐受性，還可以降低炎性標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素和腫瘤壞死因子的表達(dá)。

3.3ATTAD患者全身應(yīng)激反應(yīng)較重，涉及臟器多，加之術(shù)中體外循環(huán)、出血等因素，導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)差。ALB是用于評(píng)估患者的營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)[17]。研究發(fā)現(xiàn)，鼻腸管腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、降低炎癥反應(yīng)水平方面的優(yōu)勢(shì)更顯著[18]。原因可能與鼻腸管營(yíng)養(yǎng)途徑可以改善患者胃腸道屏障及炎癥狀態(tài)有關(guān)，且經(jīng)鼻腸管途徑更有利于患者進(jìn)食，胃潴留量更少，胃腸道耐受性更佳，營(yíng)養(yǎng)治療達(dá)標(biāo)率更高。本研究結(jié)果顯示，鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持患者ALB、PAB水平均呈上升趨勢(shì)，且上升幅度較鼻胃管營(yíng)養(yǎng)支持患者更顯著。另外，本研究結(jié)果還顯示觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、住ICU時(shí)間及總住院時(shí)間較對(duì)照組更短，提示鼻腸管營(yíng)養(yǎng)支持更有利于患者康復(fù)，這與汪龍等[19]的研究結(jié)果相似。

綜上所述，對(duì)于ATTAD術(shù)后患者，應(yīng)用鼻腸管進(jìn)行早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能夠有效降低胃潴留、腹脹等胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率，緩解術(shù)后喂養(yǎng)不耐受，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，從而促進(jìn)患者圍術(shù)期的康復(fù)進(jìn)程，改善臨床預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。但本研究樣本量較少，結(jié)論仍需進(jìn)一步以多中心、大樣本量的前瞻性研究加以驗(yàn)證。