何江濤， 薛貞龍， 王 葦， 趙 義

克羅恩病(Crohn′s disease,CD)是一種消化系統(tǒng)的慢性炎癥性疾病，好發(fā)于回腸末端，也可波及整個(gè)消化道[1]。中重度CD患者病情嚴(yán)重、遷延不愈，容易發(fā)生腸外并發(fā)癥，盡早診斷是中重度CD患者治療的關(guān)鍵。隨著多層螺旋CT技術(shù)的發(fā)展，CT小腸造影(computed tomography enterography，CTE)可對(duì)CD患者病情進(jìn)行有效地評(píng)估[2]，其檢查迅速、易于對(duì)比，而且可以彌補(bǔ)克羅恩病活動(dòng)指數(shù)(Crohn′s disease activity index,CDAI)評(píng)估周期長(zhǎng)的缺點(diǎn)。目前，單獨(dú)評(píng)估中重度CD患者CTE征象的報(bào)道少見(jiàn)。本文旨在分析中重度CD患者的CTE特征，提高臨床醫(yī)師對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2019年6月至2021年12月?lián)P州大學(xué)附屬醫(yī)院收治的60例CD患者的臨床資料。其中男32例，女28例，年齡14～83(35.13±13.44)歲。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)內(nèi)鏡、病理檢查，符合《2018年炎癥性腸病診斷與治療的共識(shí)意見(jiàn)》中關(guān)于CD的診斷標(biāo)準(zhǔn)；[3](2)未經(jīng)手術(shù)治療；(3)影像資料和臨床病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)妊娠期和哺乳期婦女；(2)嚴(yán)重肝、腎功能不良及對(duì)碘劑過(guò)敏者；(3)有嚴(yán)重并發(fā)癥者；(4)合并精神疾病及認(rèn)知障礙者。

1.3CTE檢查方法

1.3.1 掃描前準(zhǔn)備 患者檢查前1 d清潔胃腸道。檢查前1 h囑患者每15 min口服400～500 ml的2.5%的甘露醇水溶液?；颊呱蠙C(jī)檢查前15 min給予10 mg山莨菪堿靜脈注射，有禁忌證者(青光眼、前列腺增生患者)除外，以達(dá)到腸道良好的擴(kuò)張效果。

1.3.2 上機(jī)掃描 使用西門(mén)子雙源CT進(jìn)行平掃和增強(qiáng)掃描，范圍從膈頂至恥骨聯(lián)合。掃描參數(shù):管電壓120 kV，管電流160 mAs，重建層厚1 mm，層厚間隔0.5 mm。雙筒高壓注射器注射70 ml碘海醇對(duì)比劑，注射速率3 ml/s。以大密度投影(maximal intensity projection，MIP)、容積再現(xiàn)(volume rendering，VR)、多平面重建(multi-planar reconstruction,MPR)進(jìn)行圖像處理，充分顯示患者腸壁、腸腔病變及腸外并發(fā)癥。

1.3.3 圖像分析 圖像均由2名從事腹部影像診斷的高年資醫(yī)師采用盲法審閱，依次分析腸壁厚度、動(dòng)脈期腸壁強(qiáng)化CT值、門(mén)脈期腸壁強(qiáng)化CT值，以及腸管狹窄、腸系膜直小血管增多、增粗(梳齒征)、腸系膜脂肪密度增高、腸系膜增大淋巴結(jié)數(shù)量、最大淋巴結(jié)短徑及腸道外并發(fā)癥(包括瘺管竇道、膿腫)情況。腸壁厚度和門(mén)脈期腸壁強(qiáng)化CT值選擇較嚴(yán)重腸段進(jìn)行3次測(cè)量，計(jì)算其平均值。

1.4CDAI評(píng)分方法[4]CDAI評(píng)分量表見(jiàn)表1。以CDAI評(píng)分<150分為緩解期，151～220分為輕度活動(dòng)期，221～450分為中度活動(dòng)期，>450分為重度活動(dòng)期。

表1 CDAI評(píng)分量表

2 結(jié)果

2.1CDAI評(píng)估分期結(jié)果 緩解期患者9例，輕度活動(dòng)期22例，中度活動(dòng)期22例，重度活動(dòng)期7例。本研究將緩解期和輕度活動(dòng)期作為A組共31例；中、重度活動(dòng)期作為B組共29例。

2.2CTE圖像分析結(jié)果 對(duì)比兩組患者影像發(fā)現(xiàn)，B組患者影像主要表現(xiàn)為腸壁增厚伴分層狀強(qiáng)化，腸系膜下脂肪密度增高，腸系膜血管增多增粗呈梳齒征，部分患者可見(jiàn)瘺管、竇道及腹腔膿腫形成。A組患者腸壁輕度增厚伴均勻強(qiáng)化。見(jiàn)圖1。

例1：患者，女，47歲，CD中重度期， ?患者腸壁增厚伴分層強(qiáng)化(箭頭所示)； ?腸管周?chē)]道形成(箭頭所示)，脂肪密度增高； ?顯示小腸與橫結(jié)腸之間形成瘺管(箭頭所示)。例2：患者，男，28歲，CD中重度期， ?腸壁明顯增厚(箭頭所示)，最大厚度約9 mm； ?病變腸段系膜側(cè)血管呈梳齒征(箭頭所示)。例3：患者，男，47歲，CD緩解期， ?腸壁增厚伴均勻強(qiáng)化(箭頭所示)圖1 3例典型病例CTE檢查所見(jiàn)

2.3兩組CTE指標(biāo)參數(shù)比較 B組腸壁厚度、腸壁動(dòng)脈期CT值、靜脈期腸壁CT值大于A組，出現(xiàn)腸壁分層強(qiáng)化、梳齒征、系膜脂肪密度增加的比例較A組更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組CTE指標(biāo)參數(shù)比較

2.4CTE參數(shù)指標(biāo)與CD活動(dòng)分期的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果 以CD活動(dòng)分期為因變量(1=緩解期和輕度活動(dòng)期；2=中重度活動(dòng)期)，以表2中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行二元logistic回歸分析，結(jié)果顯示腸壁厚度、靜脈期腸壁CT值和腸壁分層強(qiáng)化與CD活動(dòng)分期具有顯著關(guān)聯(lián)性。見(jiàn)表3。

表3 CTE參數(shù)指標(biāo)與CD活動(dòng)分期的關(guān)聯(lián)性分析結(jié)果

3 討論

3.1CD多見(jiàn)于年輕人群，病情通常漸進(jìn)發(fā)展導(dǎo)致機(jī)體多個(gè)部位受到影響，甚至有致殘的風(fēng)險(xiǎn)[5]。中重度期患者雖經(jīng)長(zhǎng)期藥物治療，但只有少數(shù)患者得到臨床緩解，特別是兒童更易并發(fā)肛瘺[6]。目前，診斷CD較常用的檢查方法包括超聲、CT、MRI及內(nèi)鏡，臨床上多采用聯(lián)合檢查的方式進(jìn)行診斷，從而減少漏診、誤診[7]。CTE因其能夠觀察到腸黏膜、腸壁以及腸管周?chē)牟∽兦闆r，已成為診斷小腸CD首選的放射學(xué)檢查方法[8]。

3.2患者檢查前需行腸道準(zhǔn)備，目的是避免食物殘?jiān)鼘?duì)腸壁顯影產(chǎn)生影響，在腸道準(zhǔn)備充分且充盈良好的前提下，腸壁厚度>3 mm可診斷為腸壁增厚[9]?；顒?dòng)性腸壁增厚的病理基礎(chǔ)是腸壁水腫、黏膜充血、黏膜下炎性細(xì)胞浸潤(rùn)及淋巴管擴(kuò)張，而緩解期腸壁增厚多是纖維脂肪增生所致。靜脈注射造影劑主要是觀察腸壁血液微循環(huán)，病變腸段因炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，黏膜充血及黏膜下水腫，較健康腸段強(qiáng)化明顯且較持久。用腸壁厚度作為參數(shù)評(píng)估CD活動(dòng)度具有較高的準(zhǔn)確性[10]。有研究表明腸壁厚度增加及壁高強(qiáng)化是活動(dòng)期CD最敏感的CT征象[11-12]。本研究結(jié)果提示，腸壁增厚和壁高強(qiáng)化可有效反映CD的活動(dòng)分期。究其原因，筆者認(rèn)為可能是黏膜充血、黏膜下炎癥及腸壁水腫隨著病程的進(jìn)展而加重，從而引起腸壁增厚和高強(qiáng)化，這與既往研究結(jié)果相似[13]。腸壁強(qiáng)化方式包括均勻強(qiáng)化、雙層強(qiáng)化及三層強(qiáng)化。分層狀強(qiáng)化與腸壁解剖結(jié)構(gòu)和病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)，腸壁由內(nèi)到外分別為黏膜層、黏膜下層、肌層和漿膜層。當(dāng)腸壁增厚且伴有炎癥浸潤(rùn)時(shí)，黏膜可表現(xiàn)為高強(qiáng)化，而水腫的腸壁強(qiáng)化程度較黏膜層和漿膜層低，這在CTE圖像表現(xiàn)為層狀結(jié)構(gòu)。緩解期CD患者多表現(xiàn)為黏膜下層或黏膜層輕度強(qiáng)化，而活動(dòng)期則以全層強(qiáng)化為主[14]。本研究發(fā)現(xiàn)隨著病程進(jìn)入中重度期，CD患者腸壁分層強(qiáng)化發(fā)生率增加，腸壁強(qiáng)化分層程度反映了炎癥的浸潤(rùn)范圍及疾病的嚴(yán)重程度[15]。Choi等[16]研究表明腸壁增厚伴分層樣強(qiáng)化是急性CD的關(guān)聯(lián)指標(biāo)，本研究結(jié)果與之相似。因此，在臨床鑒別CD活動(dòng)性分期時(shí)，影像學(xué)檢查圖像如表現(xiàn)為腸壁增厚伴分層狀高強(qiáng)化，提示疾病處于中重度期的可能性大，臨床醫(yī)師應(yīng)給予必要的關(guān)注并施以治療。

3.3本研究結(jié)果顯示，B組梳齒征和腸系膜脂肪密度增高的發(fā)生率顯著高于A組。梳齒征病理基礎(chǔ)為CD炎癥透過(guò)腸壁引起腸系膜靜脈狹窄回流受阻，腸系膜小動(dòng)脈充血擴(kuò)張，使原本短小的末端血管增多、增粗、擴(kuò)張扭曲，似梳齒狀改變。梳齒征的出現(xiàn)通常提示疾病處于活動(dòng)期、進(jìn)展期[17]。腸系膜脂肪密度增高是由于CD的透壁性炎癥穿過(guò)腸壁延伸，圍繞炎癥腸段的腹膜或腸周血管充血所致[18]。當(dāng)病變處于活動(dòng)期時(shí)，腸周炎性滲出增加，腸周脂肪密度增高[19]。研究表明，腸管周?chē)佬兄九cCD活動(dòng)性相關(guān)[20]。Park等[11]研究發(fā)現(xiàn)腸系膜脂肪密度增高和梳齒征常伴隨出現(xiàn)，與CDAI相關(guān)。也有研究表明，腸系膜脂肪密度增高能夠反映CD的活動(dòng)性，但腫瘤侵犯腸系膜也可導(dǎo)致腸壁增厚和腸系膜周?chē)久芏仍黾?，因此不具有辨別病因的特異性，而梳齒征對(duì)鑒別腫瘤具有重要意義[21]。

3.4本研究納入的患者繼發(fā)瘺管、竇道、膿腫等CD并發(fā)癥較少，不能完全說(shuō)明其在評(píng)估中的權(quán)重，仍需擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。同時(shí)，由于檢查掃描范圍廣、頻次多，患者接受的輻射劑量仍較大，今后研究將采用降低管電壓和迭代技術(shù)等方式進(jìn)行，以減少患者所受輻射劑量。

綜上所述，CTE對(duì)中重度期患者具有較高的診斷和評(píng)估價(jià)值，其中腸壁厚度、腸壁分層強(qiáng)化、靜脈期腸壁CT值是中重度CD患者特征性指標(biāo)，可反映疾病的活動(dòng)分期，提高診斷的準(zhǔn)確性。