金珂熠， 章 瀾， 王圣潔， 陳 丹， 鄭 艷， 朱曉瓊， 黃 健

慢性髓性白血病(chronic myeloid leukemia,CML)是起源于骨髓多能造血干細(xì)胞的惡性克隆增殖性腫瘤，通過現(xiàn)有的酪氨酸激酶抑制劑(tyrosine kinase inhibitor,TKI)治療方案，能夠使超過80%的患者獲得完全細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)(complete cytogenetic response,CCyR)，即無費城染色體中期分裂象，以及50%的患者能獲得深度分子學(xué)反應(yīng)(deep molecular response,DMR)，即MR4.0{國際標(biāo)準(zhǔn)化BCR/ABL融合基因轉(zhuǎn)錄本水平[international standardization breakpoint cluster region- Abelson murine leukemia viral oncogene homolog 1 fusion gene transcription，BCR-ABL1(IS)]<0.01%}和MR4.5[BCR-ABL1(IS)<0.0032%][1]。這表明TKI極大地改善了CML慢性期(CML-CP)患者的生存預(yù)后，但是長時間使用TKI可引起血液學(xué)不良反應(yīng)、心血管毒性反應(yīng)[2]，影響CML患者的生存質(zhì)量。巨大的經(jīng)濟壓力、妊娠等其他非藥用原因也使不少患者迫切希望嘗試停藥，從而獲得無治療緩解(treatment-free remission，TFR)[3]。有2項國外研究報道，使用一代TKI伊馬替尼治療停藥后的長期結(jié)局里，TFR率分別為44.5%[4]、37.0%[5]。另外一項研究顯示，患者停藥后6個月的TFR率為61%，24個月的TFR率為50%[6]。而對于使用二代TKI尼洛替尼的患者，有2項研究的初次停藥后的TFR率分別為44.2%[7]、46.0%[8]。DMR是臨床上重要的治療終點，為了能夠成功停藥，應(yīng)盡快獲得CCyR以及DMR[9]，即維持主要分子學(xué)反應(yīng)(major molecular response，MMR)或DMR狀態(tài)。不少臨床研究已經(jīng)證實，維持DMR的CML患者TKI長期停藥的成功率≥50%[10]。本文總結(jié)我院8例獲得MR4.0及以上，符合停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥的CML-CP患者的臨床特征及轉(zhuǎn)歸，以期能為CML患者的臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析2015年3月至2021年8月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院血液內(nèi)科治療的8例CML-CP患者的臨床資料，均達(dá)停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥并規(guī)律隨訪。男性4例，女性4例；年齡31～69歲，中位年齡49歲。接受一線一代TKI(原研藥)治療3例，一線一代TKI(仿制藥)治療4例，一線二代TKI(尼洛替尼)治療1例。具體臨床特征見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)(K2022010)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)CML-CP患者，無加速急變病史，診斷分期均符合《慢性髓性白血病中國診斷與治療指南(2020年版)》[9]；(2)TKI規(guī)范治療>3年；(3)按時完成治療反應(yīng)檢測，符合停藥標(biāo)準(zhǔn)；(4)隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有疾病進(jìn)展病史；(2)因出現(xiàn)不良反應(yīng)自行停藥者。

1.3預(yù)后評分 初診時預(yù)后評分采用Sokal評分[11]、Hasford評分[12]、EUTOS評分[13]及ELTS評分[14]。

1.4TKI治療反應(yīng)的檢測及評估指標(biāo) 參考《中國慢性髓性白血病診療監(jiān)測規(guī)范(2014年版)》[15]，觀察CML患者治療中的臨床表現(xiàn)，查看其血液學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)、分子學(xué)檢測結(jié)果。參考美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)指南[16]中關(guān)于TKI治療反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，包括早期分子學(xué)反應(yīng)(early molecular response，EMR)、CCyR、MMR和MR4.0及MR4.5；并將TKI早期治療反應(yīng)評估為最佳、警告和失敗三種情況，其中評估為治療失敗的患者實現(xiàn)停藥的可能性較低。

1.5停藥標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)NCCN指南[16]：(1)年齡≥18歲；(2)患者處于CML-CP，且既往無加速期及急變期病史；(3)正規(guī)TKI治療>3年；(4)具有可進(jìn)行國際標(biāo)準(zhǔn)化定量的BCR-ABL1(P210)轉(zhuǎn)錄本資料；(5)維持穩(wěn)定的分子反應(yīng)，即MR4.0，BCR-ABL1(IS)≤0.01%時間≥2年，其中需進(jìn)行4次檢測，每2次間隔3個月以上；(6)使用定量聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(quantitative polymerase chain reaction,qPCR)進(jìn)行分子學(xué)監(jiān)測。

1.6復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn) 分子學(xué)復(fù)發(fā)，通過qPCR測得BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄體呈陽性，且連續(xù)2次評估之間BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄本增加1個對數(shù)或MMR喪失[即BCR-ABL1(IS)>0.1%]。根據(jù)NCCN指南[16]：在MMR喪失后4周內(nèi)應(yīng)立即恢復(fù)TKI治療，并每月進(jìn)行分子學(xué)監(jiān)測。在MMR恢復(fù)以后建議長期進(jìn)行每3個月1次的分子學(xué)監(jiān)測。對于那些恢復(fù)TKI治療3個月后未獲得MMR的患者，應(yīng)進(jìn)行BCR-ABL1激酶結(jié)構(gòu)域突變檢測，并應(yīng)每6個月進(jìn)行1次分子學(xué)檢測。

1.7隨訪 通過查詢病歷或者電話方式進(jìn)行隨訪，隨訪截至2021年8月。隨訪時間為71～166個月，中位隨訪時間為115.5個月。觀察指標(biāo)主要包括患者服用TKI至達(dá)到及維持MR4.0以上的持續(xù)時間、TFR情況、治療情況及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.18例患者的一般臨床特征 8例CML-CP患者EUTOS評分均為低危。病例1、4、8的Sokal評分及Hasford評分為中危，其余均為低危。僅病例8的ELTS評分為中危，其余均為低危。6例患者(病例1、2、4、5、6、8)一線治療3個月內(nèi)達(dá)到EMR，4例患者(病例1、5、6、8)治療6個月內(nèi)達(dá)到CCyR。6例(病例1、3、5、6、7、8)治療12個月內(nèi)達(dá)到MMR，其中4例患者(病例1、5、6、8)獲得TKI治療的最佳治療反應(yīng)。8例患者從TKI用藥至達(dá)到MR4.0的時長為2～64個月，中位時長為19.5個月；維持MR4.0及以上的時長為24～144個月，中位時長為60個月；總體TKI治療時長為48～146個月，中位時長為95個月。8例患者均符合NCCN停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥。但根據(jù)EURO-SKI研究[6]，建議臨床上停藥前使用一代TKI治療至少6年，且維持MR4.0及以上至少3年，本研究病例4、病例7未符合該臨床建議。病例4因結(jié)腸癌手術(shù)，停藥時維持MR4.0及以上時長為30個月，使用伊馬替尼治療時長為68個月，未滿6年，停藥至今3個月仍未見復(fù)發(fā)。病例7則是因為妊娠需求停藥，維持MR4.0及以上時長為24個月，伊馬替尼治療時長為48個月，最終停藥2個月復(fù)發(fā)。見表1。8例CML-CP患者的隨訪情況見圖1。

圖1 8例CML-CP患者隨訪情況圖

2.28例患者TKI停藥后轉(zhuǎn)歸情況 截至2021年8月，CML-CP患者的停藥時長為2～64個月，中位停藥時長為11.5個月。其中4例患者(病例1～4)未復(fù)發(fā)，總體TFR率為50.00%。其中病例1使用一線二代TKI(尼洛替尼)。使用一線一代TKI(原研藥)患者(病例2、4、7)的TFR率為66.7%。使用一線一代TKI(仿制藥)患者(病例3、5、6、8)的TFR率為25.00%。復(fù)發(fā)病例中，2例(病例7、8)在6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，2例(病例5、6)停藥時長>6個月。復(fù)發(fā)后再次服藥，患者均達(dá)到MR4.0，其中3例(病例5、6、8)再服一代TKI(仿制藥)后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰，病例7更換為二代TKI后15個月轉(zhuǎn)陰。見表1。

表1 8例CML-CP患者臨床特征

續(xù)表1

3 討論

3.1CML是常見的以BCR/ABL融合基因檢測及染色體核型分析作為診斷標(biāo)準(zhǔn)[17]的造血干細(xì)胞疾病。隨著TKI的廣泛應(yīng)用，更多的CML患者獲得穩(wěn)定的DMR[18]。但是長期使用TKI引起的不良反應(yīng)、經(jīng)濟壓力等原因使得停藥需求變得迫切，故TFR越來越成為CML-CP患者的追求目標(biāo)。TFR定義為CML-CP患者停止TKI治療后仍處于MMR，是一種無需進(jìn)行TKI治療的狀態(tài)[19]。然而，停藥并非一勞永逸，尤其是停用一代TKI的CML-CP患者要面臨分子學(xué)復(fù)發(fā)甚至急變的風(fēng)險。研究發(fā)現(xiàn)，停藥后70%～80%的復(fù)發(fā)情況發(fā)生在停藥后的6個月內(nèi)，也有部分患者在停藥2年后復(fù)發(fā)[10]。

3.2國際上公認(rèn)第一次停藥成功的影響因素主要包括TKI治療持續(xù)時間、DMR持續(xù)時間及其維持時長[10]。本研究8例患者即處于第一次停藥階段。

3.2.1 TKI治療持續(xù)時間 STIM1研究[5]發(fā)現(xiàn)，TKI治療持續(xù)時間是TFR的重要影響因素。有研究表明TKI治療時長超過4.5年患者的TFR率為50%[3]。本研究總TFR率為50.00%，與之一致。本研究8例CML-CP患者使用TKI的治療時長為48～146個月，中位時間為95個月，符合NCCN停藥標(biāo)準(zhǔn)，且高于標(biāo)準(zhǔn)里要求的3年。但病例4、病例7使用一線一代TKI(原研藥)的持續(xù)治療時間分別為68個月和48個月，不足6年，不符合臨床推薦的建議。結(jié)果顯示，病例7在停藥2個月后復(fù)發(fā)，而病例4至截止時間已停藥3個月，仍未復(fù)發(fā)，這也提示延長TKI治療時長利于維持TFR。

3.2.2 MR持續(xù)時間 本研究8例患者維持MR4.0以上的時長為24～144個月，中位時長為60個月，均符合維持MR4.0及以上2年時長的要求。MR深度和持續(xù)時間是TFR的關(guān)鍵預(yù)測因子，如果能使患者保持MR4.0及以上，并持續(xù)更長時間，則有望提高TFR[3]。NCCN指南中也要求MR4.0至少2年，并建議如果使用一代TKI，則必須維持MR4.0及以上至少3年。這提示維持MR4.0及持續(xù)時長對實現(xiàn)TFR具有重要意義。另外，TKI種類、CML-CP風(fēng)險評分和EMR都會影響DMR的獲取。

3.2.3 TKI種類 本研究8例患者中，病例1使用一線二代TKI，實現(xiàn)TFR；3例患者使用一線一代TKI(原研藥)患者，其中2例實現(xiàn)TFR；4例患者使用一線一代TKI(仿制藥)患者，僅1例實現(xiàn)TFR。國外研究報道使用二代TKI(尼洛替尼)患者停藥后獲得TFR的成功率為46%。對于A-STIM研究[4]及近期的STIM1研究[5]，其納入患者使用一代TKI(伊馬替尼)治療停藥后的長期結(jié)局顯示，TFR率分別為44.5%和37.0%。而EURO-SKI研究中6個月、24個月的TFR率分別為61.0%和50.0%[6]。本研究使用一線二代TKI及一線一代TKI(原研藥)治療后停藥的CML-CP患者的TFR率高于國外報道，但本研究隨訪時長有限，樣本量也較少，其結(jié)論尚需進(jìn)一步驗證。本研究6例患者一線治療3個月內(nèi)達(dá)到EMR，4例患者治療6個月內(nèi)達(dá)到CCyR，6例患者治療12個月內(nèi)達(dá)到MMR，其中4例患者達(dá)到TKI治療的最佳治療反應(yīng)，服用TKI至達(dá)MR4.0的時長為2～64個月，中位時長為19.5個月。提示使用一線二代TKI治療反應(yīng)較佳，最終獲得持續(xù)TFR；而3例使用一線一代TKI(原研藥)患者中，2例在3個月內(nèi)達(dá)到EMR。因此，對于CML-CP患者，若考慮早期達(dá)到TFR，一線治療可以首選二代TKI，其次是一代TKI(原研藥)。早期獲得EMR也有利于實現(xiàn)TFR[10]。

3.2.4 CML-CP風(fēng)險評分 本研究8例患者EUTOS評分均為低危，3例Sokal評分及Hasford評分為中危，1例ELTS評分為中危。結(jié)果提示，EUTOS評分為低危利于停藥，而ELTS評分及EUTOS評分均為低危者利于實現(xiàn)TKI停藥后的TFR維持。有研究發(fā)現(xiàn)，無論CML-CP患者風(fēng)險如何，二代TKI均可獲得最佳DMR率，故風(fēng)險評分對預(yù)測DMR維持的價值較小[10]。

3.3本研究4例患者在停藥后復(fù)發(fā)，其中2例在停藥后6個月內(nèi)復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后再次服藥均達(dá)到MR4.0。其中3例患者再服一代TKI(仿制藥)后3個月內(nèi)轉(zhuǎn)陰；僅病例7更換為二代TKI后15個月轉(zhuǎn)陰，與相關(guān)研究結(jié)果相似[3]。TKI停藥后MMR的丟失即為分子復(fù)發(fā)，若出現(xiàn)復(fù)發(fā)最好在4周內(nèi)及時進(jìn)行臨床干預(yù)[10]。對于本研究停藥后復(fù)發(fā)的CML-CP患者，均在發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)后及時再次服用初始藥物。有研究報道約85%的分子學(xué)復(fù)發(fā)發(fā)生在停藥后的短期內(nèi)(3～12個月)。由于TKI停藥后早期復(fù)發(fā)的主要原因是微小殘留白血病細(xì)胞[3]，因此停藥后定期檢測BCR-ABL1轉(zhuǎn)錄水平十分重要[20]。而晚期復(fù)發(fā)的原因主要在于靜止白血病干細(xì)胞的活化，所以越深的MR對于達(dá)到TFR效果更好。并且，多數(shù)分子復(fù)發(fā)者仍對停藥前服用的TKI藥物敏感，故復(fù)服同種TKI可在3～6個月內(nèi)恢復(fù)MMR和DMR[10]。

綜上所述，本研究系統(tǒng)性地回顧了8例達(dá)MR4.0及以上并符合停藥標(biāo)準(zhǔn)停藥的CML-CP患者的臨床資料，停藥后TFR率為50.00%，與國外研究結(jié)果相似，其中一線一代TKI(原研藥)的TFR率高于國外水平，提示一線二代TKI和一線一代TKI(原研藥)可以作為有停藥需求的CML-CP患者的首選。早期獲得EMR或持續(xù)MR4.0超過3年是停藥的關(guān)鍵。