周星辰，曾 婕，李 偉，吳盼盼，沈秉新

（1.井岡山大學(xué)，江西 吉安 343000；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010110）

在吉安市青少年正畸患者中，多數(shù)為固定矯治。固定矯治期間，牙齦炎在青少年固定矯治患者中發(fā)病率高達(dá)50%以上，所以患者的口腔衛(wèi)生是正畸醫(yī)生重點(diǎn)關(guān)注的復(fù)診內(nèi)容之一?？谇恍l(wèi)生嚴(yán)重者可能會(huì)導(dǎo)致牙周問(wèn)題，比如牙槽骨吸收及牙齦退縮，同時(shí)食物殘?jiān)じ皆谕胁郾砻鏁?huì)增大摩擦力，導(dǎo)致托槽與鋼絲之間的滑動(dòng)阻力增大，從而影響牙齒移動(dòng)。使用含漱液是臨床上治療牙齦炎常用的輔助方法。在這類(lèi)含漱液中復(fù)方茶多酚含漱液和西帕依固齦液臨床效果顯著。本文選取青少年固定正畸開(kāi)始4周后，經(jīng)臨床確診為牙齦炎的患者，觀察其分別使用復(fù)方茶多酚含漱液與西帕依固齦液對(duì)牙齦炎的治療效果，為臨床推廣提供實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

選取2021年1月至2021年10月在井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科進(jìn)行固定矯治的青少年20例為研究對(duì)象?；颊呒捌浼覍倬炇鹆酥橥鈺?shū)并了解本實(shí)驗(yàn)的全過(guò)程。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）無(wú)全身系統(tǒng)性疾病及精神疾患；2）使用新亞8316-23b直絲弓托槽，并用金屬結(jié)扎絲綁扎；3）固定矯治一個(gè)月后診斷為單純性牙齦炎；4）無(wú)藥物過(guò)敏史；5）近四個(gè)月沒(méi)有使用抗菌藥物及任何影響牙周組織健康的藥物，例如非甾體抗炎藥或糖皮質(zhì)激素、鈣拮抗劑、環(huán)孢素A或苯妥英；6)近兩個(gè)月沒(méi)有進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療；7）年齡在11—16歲之間；8）居住于吉安市吉州區(qū)；9）無(wú)張口呼吸習(xí)慣。

1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)

1.2.1 實(shí)驗(yàn)分組：將20例青少年隨機(jī)分為對(duì)照組10例及實(shí)驗(yàn)組10例。實(shí)驗(yàn)組男性3人，女性7人。對(duì)照組男性4人，女性6人。對(duì)照組使用復(fù)方茶多酚含漱液，實(shí)驗(yàn)組使用西帕依固齦液。兩組含漱液外包裝以及液體顏色基本一致，僅用編號(hào)區(qū)別。

1.2.2 觀察指標(biāo)：

1.2.2.1 檢測(cè)牙位：上頜兩顆第一磨牙頰腭側(cè)、下頜切牙唇舌側(cè)，共12個(gè)檢測(cè)位點(diǎn)。檢測(cè)醫(yī)生均為井岡山大學(xué)附屬醫(yī)院口腔科主治醫(yī)生，按照統(tǒng)一培訓(xùn)內(nèi)容，使用口鏡及探針進(jìn)行視診及探診。

1.2.2.2 觀察指標(biāo)：SBI：采用 Mazza改良的出血指數(shù)，探診20秒以后，以0至5級(jí)評(píng)估并記分。GI：采用LoeH和Silness提出的方式，分為0～3級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。PLI：采用Quigley—Hein改良的Turesky菌斑指數(shù)檢測(cè)法，以0至5級(jí)記分。用菌斑染色劑對(duì)齦上菌斑染色并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)記分，染色在檢查過(guò)GI及SBI后進(jìn)行。

1.2.3 用藥方案 與患者家長(zhǎng)溝通實(shí)驗(yàn)內(nèi)容，盡量避免青少年對(duì)口腔清潔過(guò)于重視而影響結(jié)果。囑每位受試者不改變平時(shí)的口腔清潔習(xí)慣，每天三餐飯后及睡前含漱3分鐘，每次10ml，含漱后半小時(shí)內(nèi)不飲水不飲食，一周后觀察每位受試者SBI、GI及PLI的情況。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，使用t檢驗(yàn)比較用藥前后兩組各指標(biāo)的變化。

2 結(jié)果

如表，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的SBI，GI和PLI差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.5）。

表 兩組組間用藥前后比較

3 討論

3.1 青少年固定矯治的牙周情況

固定矯治器妨礙口腔清潔，且利于牙菌斑的形成，繼而可能會(huì)導(dǎo)致釉質(zhì)脫礦和牙周炎癥。王曉宇等研究指出固定矯治中的青少年口內(nèi)伴放線(xiàn)聚集桿菌的檢出率顯著高于未進(jìn)行矯治的青少年患者，固定正畸開(kāi)始3個(gè)月后，固定矯正青少年口內(nèi)牙齦卟啉單胞菌及具核梭桿菌檢出率明顯增加，隨后檢查菌斑指數(shù)（PI）、牙齦指數(shù)（GI）及探診出血指數(shù)（BOP）這三個(gè)指標(biāo)，百分比顯著高于未進(jìn)行矯治患者。部分固定矯治青少年在醫(yī)生嚴(yán)格控制其口腔衛(wèi)生的情況下，在矯治器開(kāi)始6個(gè)月后，檢測(cè)的三個(gè)指標(biāo)均明顯好轉(zhuǎn)，但牙齦卟啉單胞菌、產(chǎn)黑普氏菌、中間普氏菌等）的檢出量及檢出率均仍然升高。所以青少年在進(jìn)行固定矯治的過(guò)程中更要加強(qiáng)口腔衛(wèi)生保健。Papageorgiou SN等人認(rèn)為，正畸治療對(duì)牙周組織有一定的危害，但大都是暫時(shí)的，這些包括菌斑增加、出血指數(shù)增加、牙周袋增大、邊緣骨質(zhì)丟失和口腔微生物的數(shù)量或質(zhì)量變化。正畸固定矯治器的特性為牙周致病菌提供有利的生存環(huán)境。加之由于青少年無(wú)法配合飯后既刷牙的頻次，所以青少年牙齦炎發(fā)生幾率較其他年齡段較高，故本實(shí)驗(yàn)對(duì)象年齡段為11-16歲。

3.2 青少年固定矯治患者預(yù)防牙周疾病的方式方法

機(jī)械去除牙科生物膜仍然被認(rèn)為是主要的方法，但無(wú)法抑制菌斑生成。采用基礎(chǔ)常規(guī)定期齦上潔治術(shù)、刮治、根面平整、刷牙和牙線(xiàn)、口服化學(xué)藥物、局部上藥進(jìn)行牙齦炎的治療?？谇恍l(wèi)生的高質(zhì)量管理是正畸治療期間的是臨床正畸中最值得正畸醫(yī)生關(guān)注的方面之一。詹育香等人研究發(fā)現(xiàn)青少年在固定矯治中進(jìn)行牙周基礎(chǔ)治療是有必要的，單純的口腔健康宣教，效果甚微。但是在作者所在城市患者家長(zhǎng)無(wú)法接受定期做牙周基礎(chǔ)治療。使用含漱液是臨床上牙齦炎常用的輔助治療方法，消費(fèi)者接受程度高，操作簡(jiǎn)單。

3.3 茶多酚在固定矯治中輔助牙齦炎的相關(guān)研究

治療和預(yù)防牙齦炎的金標(biāo)準(zhǔn)是氯己定（CHX），因?yàn)樗哂锌咕头栏阅?。然而CHX 的副作用包括牙齒呈褐色、味覺(jué)改變、腐蝕和苦味。復(fù)方茶多酚含漱液，其主要成份為——茶多酚，茶多酚是茶葉提取物。茶多酚由沒(méi)食子兒茶素-3沒(méi)食子酸酯（ECGG）、表兒茶素（EC）、表沒(méi)食子兒茶素（EGC）等構(gòu)成，其中ECGG的占比最高，約占茶多酚含量的50%。茶多酚主要作用有清除有害自由基、抗菌、殺菌等，它能抑制和殺滅口腔中的致病菌，殺滅口腔變形鏈球菌和病毒抑制真菌的生長(zhǎng)。有研究表明，該藥含漱治療牙齦炎取得了良好的效果。

茶多酚在降低炎癥GI（牙齦指數(shù)）、GBI牙齦出血指數(shù)和BOP探診出血方面表現(xiàn)積極的作用，且對(duì)宿主免疫系統(tǒng)的直接影響為主對(duì)口腔病原體有一定的影響。有研究者對(duì)慢性牙周炎患者的牙周病原菌（AA半放線(xiàn)聚集桿菌和PI中間普氏菌）進(jìn)行了研究，其中茶多酚條局部給藥+齦上潔治+根面平整（SRP），與單獨(dú)齦上潔治+根面平整相比，牙周病原菌數(shù)量和PPD（牙周袋探診深度）顯著減小。這與研究一致。綠茶制劑或EGCG的人類(lèi)干預(yù)研究中最常見(jiàn)的不良事件（AEs）是在胃腸道系統(tǒng)，而且報(bào)告的肝毒性也很低。綠茶兒茶素沒(méi)有遺傳毒性或致癌作用。Marta Mazur等人對(duì)常見(jiàn)輔助治療牙周病的制劑進(jìn)行了系統(tǒng)評(píng)價(jià)和薈萃分析指出。同時(shí)有研究證實(shí)了洗必泰對(duì)成纖維細(xì)胞的毒性，也顯示出細(xì)胞毒性和遺傳毒性。對(duì)比安慰劑、三氯生相，綠茶沒(méi)有副作用，并顯示出有效的抗炎和抗氧化特性。得出結(jié)論：綠茶通過(guò)降低氧化應(yīng)激來(lái)控制牙周炎的療效。EGCG還可減少成骨細(xì)胞中基質(zhì)金屬蛋白酶-9的表達(dá)，并避免破骨細(xì)胞的形成。也可抑制自身MT-1金屬基質(zhì)蛋白酶的活性，因此綠茶可用于預(yù)防牙周病患者的牙槽骨吸收。

3.4 茶多酚對(duì)牙齦卟啉單胞菌的作用機(jī)制

牙齦卟啉單胞菌可產(chǎn)生多種毒力因子，這些因子有助于定植組織和抑制宿主防御并破壞組織。牙齦卟啉單胞菌通過(guò)各種方式來(lái)侵入牙齦上皮并破壞其保護(hù)功能。牙齦假單胞菌可以破壞上皮屏障的功能，表現(xiàn)為T(mén)ER的減少，F(xiàn)ITC結(jié)合的4-kDa葡聚糖轉(zhuǎn)運(yùn)的增加，以及細(xì)菌在雙腔系統(tǒng)中通過(guò)角質(zhì)形成細(xì)胞單層的滲透。為了粘附和侵入上皮細(xì)胞，牙齦卟啉單胞菌靶向特定的宿主受體，調(diào)節(jié)宿主信號(hào)，并解除對(duì)宿主細(xì)胞因子的調(diào)節(jié)，破壞組織穩(wěn)態(tài)從而使細(xì)菌持續(xù)存在使得牙周軟組織發(fā)生牙齦炎發(fā)展為牙周炎。

茶多酚和其主要成分EGCG可抑制牙齦卟啉單胞菌的生長(zhǎng)和粘附，降低宿主定植和組織破壞有關(guān)的牙齦卟啉單胞菌毒力基因的表達(dá)，增強(qiáng)牙齦角質(zhì)形成細(xì)胞的屏障功能并發(fā)揮保護(hù)作用的能力，增強(qiáng)了牙齦角質(zhì)形成細(xì)胞單層的完整性，防止細(xì)菌通過(guò)角質(zhì)形成細(xì)胞單層滲透。如TER 的增加和FITC結(jié)合的4-kDa葡聚糖轉(zhuǎn)運(yùn)的減少所示。EGCG誘導(dǎo)人β-防御素的分泌來(lái)提高口腔上皮細(xì)胞的天然免疫。此外，全身應(yīng)用EGCG可以通過(guò)減少參與骨丟失和組織破壞的細(xì)胞因子如腫瘤壞死因子-α和IL-6的表達(dá)而對(duì)牙周組織損傷起到治療作用。綠茶提取物和EGCG也可通過(guò)阻斷NF-κB信號(hào)通路來(lái)減弱牙周病原體刺激的巨噬細(xì)胞分泌TNF-α，從而減少牙周組織炎癥的發(fā)生。

3.5 茶多酚對(duì)具核梭桿菌的作用機(jī)制

具核梭桿菌是一種革蘭氏陰性絲狀紡錘形桿狀細(xì)菌，是口腔菌群中常見(jiàn)的寄主。具核梭桿菌是一種梭形細(xì)菌，在受慢性牙周炎影響的齦下部位數(shù)量增加。

具核梭桿菌通過(guò)連接早期的定殖者（鏈球菌和放線(xiàn)菌）和晚期的定殖者（牙齦卟啉單胞菌、連翹、齒密螺旋體）在齦下生物膜的形成中發(fā)揮關(guān)鍵作用。這些復(fù)合體最初是由Scriansky等人描述的，而且與活動(dòng)性牙周病變密切相關(guān)。鑒于其在生物膜形成中的核心作用，核桿菌可能是控制生物膜形成的關(guān)鍵靶標(biāo)。核桿菌外膜含有許多粘附素，與唾液蛋白、細(xì)菌和宿主細(xì)胞的黏附有關(guān)。與核桿菌相關(guān)的其他毒力特性包括溶血活性和產(chǎn)生硫化氫的能力。核桿菌以其侵襲性而聞名，這可能允許它進(jìn)入血液遷移，并在身體其他地方引起感染。

3.6 茶多酚對(duì)正畸牙齦炎的治療效果相關(guān)研究

牙周病原體中抗生素耐藥性的發(fā)展是一個(gè)主要問(wèn)題，因?yàn)檫@些細(xì)菌可能從口腔遷移到其他器官，在那里它們可能導(dǎo)致感染或?qū)⑵淇股啬退幮赞D(zhuǎn)移到其他細(xì)菌物種。對(duì)阿莫西林、克林霉素和甲硝唑耐藥的核桿菌菌株已經(jīng)分離到16-18株。鑒于抗生素耐藥細(xì)菌的出現(xiàn)，必須開(kāi)發(fā)新的、最好是廉價(jià)的傳統(tǒng)抗生素的替代品。茶是世界上消費(fèi)最多的飲料，僅次于水，是用茶樹(shù)的葉子釀造的。綠茶（未發(fā)酵的，兒茶素含量高）主要在中國(guó)和日本消費(fèi)，而紅茶（發(fā)酵的茶黃素含量高）在西方國(guó)家更受歡迎。

大量的人體、動(dòng)物和體外研究茶多酚可能有助于降低心血管疾病和某些癌癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，還可能通過(guò)降低血壓、增加骨密度和控制體重來(lái)改善生理功能。茶多酚也顯示出作為抗菌劑的巨大前景，它對(duì)革蘭氏陽(yáng)性和革蘭氏陰性病原體都有活性。在之前的研究中，我們發(fā)現(xiàn)綠茶和紅茶提取物、表沒(méi)食子兒茶素沒(méi)食子酸酯（EGCG）和茶黃素降低了核纖毛蟲(chóng)誘導(dǎo)的單核細(xì)胞中的核因子-κB的激活。此外，在與核假單胞菌孵育巨噬細(xì)胞之前，用茶多酚對(duì)其進(jìn)行預(yù)處理，可顯著抑制促炎細(xì)胞因子和基質(zhì)金屬蛋白的分泌。鑒于這些發(fā)現(xiàn)表明茶多酚可以減輕核盤(pán)藻誘導(dǎo)的宿主炎癥反應(yīng)。

核假單胞菌在形成致病的齦下生物膜中起著核心作用，這種生物膜會(huì)引起慢性炎癥，進(jìn)而導(dǎo)致破壞性牙周炎。F.nucleatum也可以從口腔外感染中分離出來(lái)，并且與炎癥性腸病和結(jié)直腸癌有關(guān)。在之前的一項(xiàng)研究中，我們使用巨噬細(xì)胞模型表明茶多酚（包括EGCG和茶黃素）可以減弱由具核梭菌誘導(dǎo)的炎癥反應(yīng)。為了進(jìn)一步研究茶多酚治療具核梭菌相關(guān)疾病的潛力，EGCG和茶黃素對(duì)生長(zhǎng)和毒力的影響F.nucleatum的特性。我們首先表明，茶多酚抑制具核梭菌的生長(zhǎng)，EGCG和茶黃素更有效，MIC為500μg/ml。有趣的是，我們最近報(bào)道了EGCG和茶黃素可能通過(guò)誘導(dǎo)口腔角質(zhì)形成細(xì)胞分泌人β-防御素（-1，-2，-3）間接發(fā)揮抗菌活性26，27。這些抗菌肽對(duì)牙周病原菌有活性，包括F.nucleatum茶多酚可能以?xún)煞N方式對(duì)F.nucleatum發(fā)揮抗菌作用。首先，我們使用負(fù)載calcein-AM的具核梭菌細(xì)胞來(lái)證明茶多酚似乎會(huì)破壞細(xì)菌細(xì)胞膜的完整性并導(dǎo)致細(xì)胞裂解。其次，我們發(fā)現(xiàn)茶多酚具有螯合鐵（一種必需營(yíng)養(yǎng)素）的能力，這可能有助于保持它們的抗菌活性。不能排除其他機(jī)制也可能有助于保持茶多酚的抗菌活性。例如，Navarro-Martinez 等人提供的證據(jù)表明，EGCG的抗菌作用可能與其抑制細(xì)胞質(zhì)二氫葉酸還原酶（一種參與核酸前體合成的酶）的能力有關(guān)。所有這些結(jié)果表明茶多酚的抗菌特性可能是多因素的。據(jù)報(bào)道，EGCG和茶黃素可以抑制其他牙周病原體的生長(zhǎng)，包括P.gingivalis、Prevotella intermedia和Aggregatibacteractinomycetemcomitans。有趣的是，我們最近發(fā)現(xiàn)EGCG和茶黃素可以增強(qiáng)牙周治療中使用的常規(guī)抗生素（甲硝唑、四環(huán)素）的作用。F.nucleatum共聚集和形成生物膜的能力在與牙周炎相關(guān)的齦下菌斑的發(fā)展中起關(guān)鍵作用。此外，當(dāng)具核梭菌嵌入生物膜時(shí)，它比浮游細(xì)胞更能抵抗機(jī)械去除和抗菌劑。鑒于F.nucleatum形成的生物膜是牙周病發(fā)展的關(guān)鍵步驟，因此可以使用防止生物膜形成或殺死生物膜包埋細(xì)菌的化合物來(lái)預(yù)防牙周炎。本研究的結(jié)果表明，在低于其MIC值的濃度下，綠茶提取物、EGCG、茶黃素以及在較小程度上紅茶提取物抑制F.nucleatum的生物膜形成。此外，暴露預(yù)先形成的F.nucleatum。

綠茶和紅茶提取物、EGCG和茶黃素對(duì)F.nucleatum具有抗菌和抗粘附活性。更具體地說(shuō)，它們減少了對(duì)牙齦上皮細(xì)胞的粘附和生物膜的形成，并殺死了生物膜包埋的有核梭菌細(xì)胞。茶多酚還減弱了具核梭菌的溶血活性和H2S 的產(chǎn)生。我們的研究結(jié)果表明，綠茶和紅茶多酚可能是治療牙周炎的有希望的輔助劑。

3.7 西帕依含漱液與牙齦炎

中醫(yī)認(rèn)為，牙齦炎產(chǎn)生的病因?yàn)樘摶鹕涎住⒛I陰虧虛而導(dǎo)致牙齦消灼，同時(shí)牙齒因氣血不足而失去潤(rùn)養(yǎng)，以致于牙齦出現(xiàn)萎縮，故治療常采用清熱瀉火之法。西帕依固齦液的有效成分為沒(méi)食子，具有止血、固氣的功能，可使牙齒堅(jiān)固牙齦健康。

4 結(jié)論

綜上所述，兩者相比，復(fù)方茶多酚的優(yōu)勢(shì)在于使機(jī)體提升抗炎能力，同時(shí)能抑制牙齦炎致病菌的生長(zhǎng)。