孟永華

(睢縣婦幼保健院 麻醉科，河南 商丘 476900)

妊高癥的全稱為妊娠期高血壓綜合癥，是臨床常見的一類妊娠期合并證，該病的發(fā)生與社會、心理、醫(yī)學(xué)等方面均有關(guān)，機制復(fù)雜尚不明確。當(dāng)妊高癥的發(fā)生率在10% 以上時，產(chǎn)婦可能出現(xiàn)腦出血、急性腎衰、心力衰竭、胎盤早剝等并發(fā)癥，該病是威脅母嬰健康的一類重要疾病。妊高癥的圍產(chǎn)期處理十分重要，目前主要采用鎮(zhèn)靜、解痙、降壓等對癥支持治療方案進(jìn)行干預(yù)，即使產(chǎn)婦在剖宮產(chǎn)手術(shù)前已經(jīng)通過藥物達(dá)到良好的血壓控制效果，但仍會給手術(shù)麻醉造成一定的困難，尤其對于初產(chǎn)婦而言，剖宮產(chǎn)麻醉的難度和風(fēng)險更是明顯增加，所以如何在確保麻醉有效性的基礎(chǔ)上，提高麻醉安全性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，是當(dāng)前研究工作中的重點問題。布比卡因是臨床常用的一類麻醉劑，也常被用于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦的腰麻中，本文就不同劑量布比卡因腰麻在妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)中的應(yīng)用效果與安全性進(jìn)行了研究評價，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取為2020年1月至2021年4月在睢縣婦幼保健院接受剖宮產(chǎn)分娩且合并妊高癥的140 例產(chǎn)婦，采用數(shù)字表法將以上產(chǎn)婦分為A 組和B 組各70 例，A組產(chǎn)婦年齡24～37 歲，平均(29.54±3.78) 歲；孕周37～41 周，平均(39.12±0.75)周；ASA 分級包括Ⅱ級28 例，Ⅲ級42 例；BMI 21～29 kg/m，平均(26.46±1.48)kg/m。B 組產(chǎn)婦年齡24～36 歲，平均(29.46±3.52)歲；孕周37～42 周，平均(39.33±0.85) 周；ASA 分級包括Ⅱ級27 例，Ⅲ級43 例，BMI 21～29 kg/m，平均(26.42±1.52)kg/m。兩組產(chǎn)婦的基礎(chǔ)資料可比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。本研究已通過本院倫理委員會審批。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 單胎妊娠；(2) 產(chǎn)婦年齡小于40歲；(3)ASA 分級≤Ⅲ級；(4) 產(chǎn)婦及家屬知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他妊娠疾??；(2)體重≥90 kg者；(3) 有穿刺部位感染；(4) 脊柱外傷史；(5) 對本研究相關(guān)藥物過敏；(6) 個人資料不全者。

1.3 方法

術(shù)前對所有產(chǎn)婦進(jìn)行術(shù)前評估，均給藥術(shù)前均禁食 8 h，禁飲4 h，術(shù)前均給予降壓藥。產(chǎn)婦入室后常規(guī)進(jìn)行心電監(jiān)測(心率、心指數(shù)、血壓、平均動脈壓、外周血管阻力指數(shù)以及每搏輸出指數(shù))，并開放靜脈通路，給予500 mL 林格氏液(山東齊都藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20023278) 進(jìn)行擴容，產(chǎn)婦取右側(cè)臥位，選擇腰椎L2—3 的棘突間隙進(jìn)行穿刺，置入腰麻針后觀察腦脊液流出后稀釋到3 mL，之后10～20 s 內(nèi)將布比卡因(江蘇九旭藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H20023455) 推入蛛網(wǎng)膜下腔。

A、B 兩組產(chǎn)婦均采用0.75% 的鹽酸布比卡因注射液，A 組產(chǎn)婦給予1 mL 推注，B 組產(chǎn)婦給予1.4 mL 推注，產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為平臥位，麻醉平面未達(dá)到T6 則硬膜外追加5～10 mL 的1% 利多卡因，術(shù)中如果產(chǎn)婦出現(xiàn)血壓大幅下降，下降幅度超過原血壓的25%，則靜脈給予5～10 mg 的麻黃素液(北京市永康藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字：H11020598)，心率低于55 次/ min 則靜脈給予0.3～0.5 mg 阿托品液(遂成藥業(yè)，國藥準(zhǔn)字：H31021175)。兩組產(chǎn)婦均由同一麻醉師完成操作。

1.4 觀察指標(biāo)

(1) 兩組產(chǎn)婦的麻醉效果、達(dá)到T6 的時間、完全蘇醒時間。麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)：鎮(zhèn)痛效果良好、無牽拉反應(yīng)、腹肌松軟視為顯效；鎮(zhèn)痛良好，有輕微牽拉反應(yīng)，腹肌較軟視為有效；未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)均視為無效。麻醉有效率=(顯效例數(shù)+ 有效例數(shù))/ 總例數(shù)×100%。

(2) 兩組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率：統(tǒng)計對比兩組產(chǎn)婦發(fā)生頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等不良反應(yīng)情況。不良反應(yīng)發(fā)生率= 發(fā)生不良反應(yīng)患者例數(shù)/ 總患者例數(shù)×100%。

(3) 兩組產(chǎn)婦的圍術(shù)中血流動力學(xué)變化以及新生兒安全性評價：統(tǒng)計并對比麻醉操作前、注入麻醉藥后10 min、注入麻醉藥后20 min、娩出胎兒時以及手術(shù)結(jié)束時兩組產(chǎn)婦的平均動脈壓(MAP) 和心率(HR)。娩出胎兒后立即使用動脈血壓采集器對胎兒進(jìn)行臍動脈血采集完成臍帶血氣值分析，助產(chǎn)士對新生兒進(jìn)行1 min、5 min、10 min Apgar 評分。其中Apgar 包括：皮膚顏色、心搏速率、呼吸、肌張力及運動、反射五個方面，8～10分為正常新生兒；4～7 分為輕度窒息，0～3 分為重度窒息。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組產(chǎn)婦的麻醉效果統(tǒng)計比較

對比A 組麻醉有效率為87.1%(61/70)，B 組麻醉有效率為94.3%(66/70)，B 組產(chǎn)婦的麻醉有效率顯著高于A 組，兩組對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的麻醉效果統(tǒng)計比較[n(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦達(dá)到T6 的時間、完全蘇醒時間比較

B 組產(chǎn)婦達(dá)到T6 的時間顯著低于A 組，但完全蘇醒時間也顯著高于A 組，對比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦達(dá)到T6的時間、完全蘇醒時間比較(±s) 單位：min

2.3 兩組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)情況比較

A 組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為15.7%(11/70)，B 組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率為18.6%(13/70)，兩組對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)情況比較[n(%)]

2.4 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較

兩組產(chǎn)婦在麻醉操作前、注入麻醉藥后10 min、注入麻醉藥后20 min、娩出胎兒時以及手術(shù)結(jié)束時各時點SBP、DBP、HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。但與麻醉操作前相比，注入麻醉藥后10 min 和注入麻醉藥后20 min、兩組產(chǎn)婦的SBP、DBP 明顯降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦血流動力學(xué)比較(±s)

2.5 兩組新生兒安全性的比較

兩組新生兒臍帶血PH、PaO、PaCO、BE 以及出生后1 min、出生后5 min、出生后10 min Apgar 評分的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表5。

表5 兩組新生兒安全性的比較(±s)

3 討 論

妊高癥會導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦出血、急性腎衰、心力衰竭、胎盤早剝等多種并發(fā)癥，是威脅產(chǎn)婦健康的一類重要問題，考慮到產(chǎn)婦及新生兒的安全問題，臨床多建議采用剖宮產(chǎn)來進(jìn)行分娩。然而長期高血壓已導(dǎo)致產(chǎn)婦生理出現(xiàn)了一系列的變化，這也給手術(shù)麻醉增加了難度。腰麻是臨床常用的麻醉途徑，也被稱為蛛網(wǎng)膜下腔麻醉和脊椎麻醉，指的是將麻醉藥物通過腰椎間隙注入到蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，從而阻斷脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，腰麻具有快速阻滯的效果(一般在藥物注入5～10 min 后即可進(jìn)行手術(shù)，且患者在術(shù)中不易出現(xiàn)肌肉緊繃、疼痛等癥狀)，目前已被廣泛應(yīng)用于剖宮產(chǎn)手術(shù)中，是一種十分成熟的麻醉方法。但腰麻會導(dǎo)致患者交感神經(jīng)阻滯，易引起產(chǎn)婦頭暈、血壓下降等循環(huán)系統(tǒng)波動的臨床表現(xiàn)，這些不良反應(yīng)會在妊高癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦中被放大，誘導(dǎo)如產(chǎn)婦抽搐、腦血管意外、產(chǎn)程延長等多類意外事件發(fā)生，嚴(yán)重時甚至可能威脅到母嬰安全。因此選擇合適的麻醉藥物和合理的劑量對于保證妊高癥產(chǎn)婦及新生兒的安全有著重要的臨床意義。

鹽酸布比卡因是酰胺類的長效局麻藥，與利多卡因相比，布比卡因的麻醉失效要高出2～3 倍，但其彌散度與利多卡因相仿。而且布比卡因?qū)粑到y(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)的影響較小，組織刺激性也小，不會導(dǎo)致高鐵蛋白的產(chǎn)生，常規(guī)劑量對心血管的影響也較小。布比卡因的持續(xù)作用時間長，體內(nèi)蓄積少，組織作用溫和，但不同劑量的布比卡因的麻醉效果也有明顯的差異性。在本次研究中，對1 mL 和1.4 mL 的0.75% 布比卡因在妊高癥剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦手術(shù)中的作用和安全性進(jìn)行了研究評價，從研究數(shù)據(jù)來看，A 組麻醉有效率為87.1%，B 組麻醉有效率為94.3%，B 組產(chǎn)婦的麻醉有效率顯著高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。說明1.4 mL 的0.75%布比卡因腰麻的效果更好。從麻醉起效時間、消退時間、鎮(zhèn)痛效果來看，B 組產(chǎn)婦達(dá)到T6 的時間顯著低于A組，但完全蘇醒時間也顯著高于A 組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)。這說明1.4 mL 的0.75% 布比卡因腰麻能夠快速達(dá)到阻滯平面，雖然產(chǎn)婦術(shù)后蘇醒時間要長于A 組。B 組產(chǎn)婦48 h 對鎮(zhèn)痛綜合滿意度明顯高于A 組。這與Bhardwaj研究結(jié)果一致，在其他條件一致的前提下，不同劑量的布比卡因的麻醉效果有明顯的差異性，阻滯完善程度也與劑也量有明顯相關(guān)，即劑量越大，達(dá)到預(yù)期阻滯平面的時間越短，這一點與本次研究的結(jié)論相符。

鹽酸布比卡因注藥后l0～30 min 常出現(xiàn)血壓下降，同時伴心率減緩，嚴(yán)重者出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、呼吸抑制等癥狀。分析為原因為：一是布比卡因引起交感神經(jīng)的改變，擴張小動脈，降低周圍血管阻力，血液淤積，使靜脈回心血量減少，減低心排出量，從而引起心率減慢；二是由于產(chǎn)婦平臥位時下腔靜脈受壓，擴張椎管內(nèi)靜脈叢，硬膜外間隙變窄，增加蛛網(wǎng)膜下腔壓力，從而導(dǎo)致布比卡因可以出現(xiàn)廣泛的神經(jīng)阻滯。因此，在評估鹽酸布比卡因麻醉效果的同時，有必要重視麻醉的安全性和產(chǎn)婦的血流動力學(xué)穩(wěn)定。在本研究中，與麻醉操作前相比，注入麻醉藥后10 min 和注入麻醉藥后20 min、兩組產(chǎn)婦的SBP、DBP 明顯降低，這與上述結(jié)果一致。說明布比卡因的使用引起產(chǎn)婦血壓下降的是必然會發(fā)生的、但兩組產(chǎn)婦在麻醉操作前、注入麻醉藥后10 min、注入麻醉藥后20 min、娩出胎兒時以及手術(shù)結(jié)束時各時點SBP、DBP、HR 差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。從不良反應(yīng)方面來看，兩組產(chǎn)婦的麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。該結(jié)果說明不同劑量的布比卡因引起的血壓變化趨勢一致，在安全性上兩組并無差異。這與黃仰發(fā)研究結(jié)果相似，分析與本研究采用麻黃素進(jìn)行改善剖宮產(chǎn)時的血壓和心率防治術(shù)中低血壓有關(guān)。

理論上，腰麻使用麻醉藥物能通過母體血液轉(zhuǎn)運胎盤，從而進(jìn)入胎兒的血液循環(huán)，可能帶來呼吸抑制的危險，引起缺氧或者高碳酸血癥，從而影響胎兒。既往研究表明，術(shù)中精確控制布比卡因使用劑量，嚴(yán)格遵循手術(shù)時間不超過2 h，對新生兒影響較小。本次研究表明新生兒臍帶血PH、PaO、PaCO、BE 以及出生后1 min、出生后5 min、出生后10 min Apgar 評分的比較無明顯差異，該數(shù)據(jù)提示不同劑量布比卡因?qū)π律鷥河绊懢^小。這與茍紅華和韋寧華研究結(jié)果一致，提示布比卡因臨床安全較高，值得在臨床上應(yīng)用。

綜上所述，1.4 mL 的0.75% 鹽酸布比卡因用于妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉效果更好，在不會增加產(chǎn)婦的不良反應(yīng)發(fā)生率的同時，能維持產(chǎn)婦血流動力學(xué)平穩(wěn)，保證新生兒的安全，但由于本次課題試驗中妊高癥產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)手術(shù)樣本量少，又缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)。因此，下一步可以設(shè)計更多臨床實驗進(jìn)行驗證。