王漪淑

(南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院 骨科一病區(qū)，河南 南陽 473000)

髖部骨折是老年群體常見的一種損傷性骨折，近年來該病發(fā)病率呈逐年增加的趨勢，目前手術(shù)是主要治療方法，但是術(shù)后容易引發(fā)深靜脈血栓等并發(fā)癥，肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)也比較高。研究表明，術(shù)后早期離床坐依從性差的患者并發(fā)癥發(fā)生率較高，術(shù)后早期離床坐對降低并發(fā)癥發(fā)生率具有顯著作用，可減少壓瘡、肺部感染等的發(fā)生，還可以加快胃腸蠕動(dòng)，增強(qiáng)患者食欲，在一定程度上刺激骨折端生長。有學(xué)者認(rèn)為，髖部骨折術(shù)后早期離床坐對防止并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者早日康復(fù)具有重要意義，因而需要加強(qiáng)對早期離床坐依從性影響因素的研究。但是目前國內(nèi)外對于其影響因素的研究還比較少，本研究對120 例髖部骨折手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，并制定相應(yīng)的預(yù)防和應(yīng)對措施，結(jié)果匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院2019年6月至2021年5月行髖部骨折手術(shù)的患者120例的臨床資料。根據(jù)術(shù)后早期離床坐依從性分為早期離床坐依從組(N=56) 與早期離床坐不依從組(N=64)。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1) 年齡在60 歲以上；(2) 均經(jīng)X 線檢查確診；(3) 符合髖部骨折內(nèi)固定術(shù)指征，骨折斷端較為穩(wěn)定；(4) 病例資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1) 病理性骨折；(2) 嚴(yán)重臟器功能異常者；(3) 伴有精神疾病者；(4) 入院前接受其他外科手術(shù)治療者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集一般資料

收集患者一般資料與臨床資料，包括性別、年齡、文化程度、骨折類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、并發(fā)癥等，記錄患者基礎(chǔ)疾病，包括糖尿病、高血壓、冠心病等。

1.2.2 早期離床坐依從性

根據(jù)患者能夠遵醫(yī)囑離床坐鍛煉及鍛煉時(shí)間、動(dòng)作、方法、頻率、正確性等判定，采用本院自制的早期離床坐依從性問卷(Cronbach's α=0.887) 評(píng)估，總分為10分，＞5 分為依從，≤5 分為不依從。

1.2.3 疼痛評(píng)分

采用疼痛視覺模擬評(píng)分表(VAS)評(píng)價(jià)，用0～10代表不同程度的疼痛，其中0：無痛；1～3：輕度疼痛；4～6：中度疼痛；7～10：重度疼痛。

1.2.4 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分

采用Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分，分為4 個(gè)項(xiàng)目(疼痛、行走能力、生活能力、關(guān)節(jié)畸形與活動(dòng)度)，Cronbach's α=0.862，CVI=0.911；總分為100 分，優(yōu)：≥90分，良：80～89 分，可：70～79 分，差：＜70 分；分?jǐn)?shù)越高說明髖關(guān)節(jié)功能越好。

留學(xué)生在留學(xué)城市形成的地方感，可以讓其更愿意留在所留學(xué)城市，即根植意愿是城市尺度地方感作用于留學(xué)生的1個(gè)結(jié)果(圖2)。

1.2.5 家屬應(yīng)對策略評(píng)分

采用王秀玲根據(jù)Jalowiec 應(yīng)對策略量表修訂的家屬應(yīng)對策略量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表經(jīng)過文化調(diào)試與修訂適合大陸地區(qū)，Cronbach's α=0.873，CVI=0.870。本量表共包括19 個(gè)條目，其中問題取向6 個(gè)條目，情緒取向13 個(gè)條目，采用Likert 5 點(diǎn)計(jì)分法(從不如此—總是如此)，＞38 分為積極應(yīng)對，≤38 分為消極應(yīng)對，分?jǐn)?shù)越高說明應(yīng)對策略使用頻率越高。

1.2.6 希望水平評(píng)分

采用Herth 希望量表(HHI) 評(píng)分，分為對現(xiàn)實(shí)和未來的態(tài)度、采取積極行動(dòng)的態(tài)度、與他人保持密切關(guān)系的態(tài)度3 個(gè)項(xiàng)目，Cronbach's α=0.871，CVI=0.906；總分為12～48 分，12～23 分為低水平，24～35 分為中等水平，36～48 分為高水平；分?jǐn)?shù)越高說明患者希望水平越高。

1.2.7 自我效能感評(píng)分

采用一般自我效能感量表(GSES) 評(píng)分，Cronbach's α=0.863，CVI=0.915；共包含10 個(gè)條目，根據(jù)1～4 分計(jì)分，總分10～40 分；分?jǐn)?shù)越高說明自我效能感越強(qiáng)。

采用紐卡斯?fàn)栕o(hù)理滿意度量表(NSNS) 評(píng)分，Cronbach's α=0.867，CVI=0.910；共包含19 個(gè)條目，采用1～5 分計(jì)分，總分19～95 分；分?jǐn)?shù)越高說明護(hù)理滿意度越高。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性的單因素分析

兩組性別、骨折類型、麻醉方式、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；早期離床坐依從組患者在患者年齡、文化程度、合并并發(fā)癥、疼痛評(píng)分、Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分、家屬應(yīng)對策略評(píng)分、HHI評(píng)分、GSES 評(píng)分、NSNS 評(píng)分與早期離床坐不依從組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表1。

表1 髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性單因素分析[n(%)，±s]

2.2 髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性的多因素分析

以髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，分別進(jìn)行賦值。見表2。建立Logistic 多因素回歸模型，發(fā)現(xiàn)合并并發(fā)癥、疼痛評(píng)分、Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分、家屬應(yīng)對策略評(píng)分、HHI 評(píng)分、GSES 評(píng)分、NSNS 評(píng)分是髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見表3。

表2 自變量賦值表

表3 髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從性的多因素回歸分析

3 討 論

術(shù)后早期離床坐能夠提高患者髖部骨折手術(shù)效果，減少各種并發(fā)癥的發(fā)生，從而促進(jìn)患者早日恢復(fù)，所以加強(qiáng)該方面的研究，對提高手術(shù)成功率起著重要作用。研究表明，危險(xiǎn)因素研究可作為髖部骨折患者手術(shù)選擇的重要依據(jù)?；颊呤欠癫捎檬中g(shù)治療，術(shù)后是否會(huì)出現(xiàn)各種并發(fā)癥，目前臨床上尚沒有定量的判定方法，故需要加強(qiáng)術(shù)后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素研究，從而為患者手術(shù)治療選擇提供指導(dǎo)。

本研究中選取120 例髖部骨折手術(shù)患者，其中56 例早期離床坐依從，占46.67%(56/120)，64 例早期離床坐不依從，占53.33%(64/120)，該數(shù)據(jù)提示目前本院早期離床坐依從率較低，要加強(qiáng)對影響早期離床坐依從性的因素干預(yù)，從而提高患者早期離床坐依從性，促進(jìn)其早日康復(fù)。本研究中，Logistic 多因素回歸分析發(fā)現(xiàn)，髖部骨折術(shù)后患者早期離床坐依從的獨(dú)立影響因素眾多，主要包括以下幾個(gè)方面：(1) 合并并發(fā)癥(=5.124)：髖部骨折術(shù)后容易產(chǎn)生深靜脈血栓、肺部感染等并發(fā)癥，從而導(dǎo)致患者長期臥床，影響早期離床坐依從性，因而要加強(qiáng)患者術(shù)后并發(fā)癥的干預(yù)，密切觀察患者的血運(yùn)狀況、皮膚色澤及心率、血壓等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理；對于皮膚發(fā)紅超過30 min 的患者，醫(yī)護(hù)人員要增加翻身率，加強(qiáng)健康宣教，指導(dǎo)患者臥床期間加強(qiáng)訓(xùn)練，如引體抬臀，以促進(jìn)中立位患肢的外展，背部也可以增加訓(xùn)練，緩解背部壓力；指導(dǎo)患者加強(qiáng)肢體運(yùn)動(dòng)，必要時(shí)使用抗生素，以預(yù)防肺部感染的發(fā)生。(2) 疼痛評(píng)分(=2.452)：髖部骨折及手術(shù)會(huì)刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎性因子，引起級(jí)聯(lián)反應(yīng)，導(dǎo)致促炎性因子、抗炎性因子失衡，導(dǎo)致機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，從而使患者產(chǎn)生疼痛感，疼痛評(píng)分高說明患者害怕疼痛，這會(huì)導(dǎo)致其缺乏運(yùn)動(dòng)、長期臥床，因而醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)疼痛護(hù)理和健康宣教，告知患者鎮(zhèn)痛的方法，每天評(píng)估，從而全面掌握患者的疼痛情況，為其制定個(gè)性化鎮(zhèn)痛方案。醫(yī)護(hù)人員可在離床坐前30 min 監(jiān)督患者提前服用鎮(zhèn)痛藥，也可以通過音樂療法等轉(zhuǎn)移患者注意力，通過熱敷等手段改善血液循環(huán)，緩解疼痛。(3)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分(=4.153)：髖部骨折患者術(shù)后會(huì)存在各種心理負(fù)擔(dān)，擔(dān)心骨折愈合不良從而選擇臥床，護(hù)理人員要根據(jù)Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分情況及時(shí)告知患者骨折愈合情況，要鼓勵(lì)患者適當(dāng)鍛煉，要加強(qiáng)對患者的心理干預(yù)與健康宣教，告知目前髖骨骨折手術(shù)的治療效果，使患者積極配合訓(xùn)練，從而積極配合早期離床坐。(4)家屬應(yīng)對策略評(píng)分(=1.256)：缺乏家屬支持會(huì)導(dǎo)致患者心情較差，且若患者沒有家人的輔助，則其早期離床坐難以實(shí)施，從而導(dǎo)致早期離床坐依從性差。因而要加強(qiáng)家庭支持，使患者家屬認(rèn)識(shí)到其重要性，鼓勵(lì)患者家屬積極參與，讓患者感受到安全和放心，家屬參與可提高患者的依從性。(5)HHI 評(píng)分(=2.756)、GSES 評(píng)分(=3.185)：髖部骨折對患者身體造成的創(chuàng)傷較大，可導(dǎo)致其康復(fù)預(yù)期值降低，早期離床坐依從性下降，而希望水平、自我效能感直接關(guān)系著患者對康復(fù)結(jié)局的期望和信心，能夠改善患者對干預(yù)措施的認(rèn)可度，提高其依從性。因而要指導(dǎo)患者客觀認(rèn)識(shí)髖部骨折，使其意識(shí)到配合干預(yù)的重要性，提升對抗疾病的勇氣和信心。(6)NSNS 評(píng)分(=1.305)：護(hù)理滿意度是建立良好護(hù)患關(guān)系的基礎(chǔ)，護(hù)理滿意度低的患者缺乏對護(hù)理人員的信任，可導(dǎo)致其積極性、依從性降低。因而醫(yī)院要?jiǎng)?chuàng)造溫馨和諧的病房環(huán)境，增加護(hù)患間的良好溝通，使患者充分信任并配合護(hù)理人員工作。

綜上所述，髖部骨折術(shù)后患者合并并發(fā)癥、疼痛評(píng)分、Harris 髖關(guān)節(jié)評(píng)分、家屬應(yīng)對策略評(píng)分、HHI 評(píng)分、GSES 評(píng)分、NSNS 評(píng)分是影響早期離床坐依從性的重要因素，醫(yī)護(hù)人員要制定合理的護(hù)理干預(yù)對策，提高早期離床坐依從性，促進(jìn)患者早日康復(fù)。