任甜甜，胡明南，王宏謙

（1汝州市人民醫(yī)院，河南 汝州 467599；2河南省人民醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

我國慢性腎衰患病率約1.7%，每百萬人口中約有100例慢性腎衰者，而尿毒癥作為腎衰竭患者的終末表現(xiàn)，近年患病率呈升高趨勢，已成為重要的公共健康問題，危及患者生命[1]。高通量血液透析（high-flux hemodialysis，HFHD）依靠彌散、對流、吸附作用可維持患者生命[2]，但患者多伴有心理壓力，對血管通路等缺乏認(rèn)知與自護(hù)能力，臨床依從性低，進(jìn)而影響患者生存質(zhì)量。縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)階段下的護(hù)理策略來源于羅伯特·希斯提出的4R危機(jī)管理理論，將角色、關(guān)系、反應(yīng)、資源貫穿于縮減階段、預(yù)備階段、反應(yīng)階段、恢復(fù)階段中，以提高管理質(zhì)量，近年逐漸應(yīng)用于護(hù)理領(lǐng)域，顯示出肯定的護(hù)理價值[3]。本研究將其應(yīng)用于尿毒癥HFHD患者，分析其護(hù)理價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月—2020年3月我院尿毒癥HFHD患者108例，隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組。觀察組55例，男31例，女24例；年齡31～64歲，平均（46.92±7.85）歲；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎28例，高血壓腎病14例，糖尿病腎病10例，其他3例；尿毒癥病程2～5年，平均（3.42±0.70）年；受教育年限7～19年，平均（12.51±2.72）年。對照組53例，男30例，女23例；年齡32～65歲，平均（48.20±8.03）歲；原發(fā)疾?。耗I小球腎炎27例，高血壓腎病13例，糖尿病腎病9例，其他4例；尿毒癥病程2～5年，平均（3.27±0.61）年；受教育年限6～19年，平均（11.95±2.91）年。兩組一般資料比較，P＞0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《慢性腎衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療指南》[4]中關(guān)于尿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均首次接受HFHD治療，予以連續(xù)性不臥床透析，透析定點(diǎn)醫(yī)院在本院，血管通路均為動靜脈內(nèi)瘺；患者未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥；無認(rèn)知與精神障礙，可正常溝通與交流，能配合護(hù)理干預(yù)；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有不可控高血壓、心力衰竭、腦梗死病史等嚴(yán)重心腦血管疾病者；有溶血史、感染史者；合并嚴(yán)重營養(yǎng)不良者；合并惡性腫瘤者；既往腎臟替代治療史或接受腹膜透析者；合并代謝及免疫功能異常者。

1.2 方法對照組予以常規(guī)護(hù)理干預(yù)，進(jìn)行住院健康教育，指導(dǎo)如何配合透析操作，進(jìn)行常規(guī)心理指導(dǎo)，遵醫(yī)囑用藥，飲食運(yùn)動指導(dǎo)，說明規(guī)律透析的重要性等，并予以每月1次電話隨訪，干預(yù)3個月。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上予以縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)階段下的護(hù)理策略措施，干預(yù)3個月。具體干預(yù)：（1）縮減階段：①建立HFHD登記系統(tǒng)：為每位患者制定1本登記手冊，記錄患者透析情況、實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)，便于病情掌握，由醫(yī)護(hù)人員每周查看患者容量負(fù)荷、異常增減物質(zhì)等，便于及時發(fā)現(xiàn)與治療；②建立微信管理群：以連接院外指導(dǎo)與入院透析，保證系統(tǒng)完整性；微信群，保證每日組內(nèi)1名護(hù)理人員在線，解答患者問題，并于每周一至周五10:00時定時推送尿毒癥HFHD內(nèi)瘺護(hù)理與并發(fā)癥預(yù)防（觀察血管通路有無硬化、滲血等；囑咐患者內(nèi)瘺側(cè)肢體不可采血、觸碰相對尖銳物品、不持重物；每日觸摸內(nèi)瘺吻合口有無震顫；保持導(dǎo)管干燥清潔，注意導(dǎo)管處發(fā)生感染、破裂時需及時就醫(yī)）、日常生活注意事項(xiàng)（避免劇烈運(yùn)動，穿寬松衣物，洗頭盡量以平躺姿勢進(jìn)行，睡覺時避免內(nèi)瘺側(cè)肢體壓在身體下）等；③心理干預(yù)：第1個月時，每周患者最后1次HFHD結(jié)束時，由組內(nèi)護(hù)理人員與患者交流，分析患者目前心理狀態(tài)，予以對應(yīng)干預(yù)，如指導(dǎo)患者開展音樂療法、冥想展望法等，囑咐家屬多關(guān)心患者；第2個月時，每兩周進(jìn)行1次；第3個月時，每月進(jìn)行1次；④每月舉辦1次病友會，分醫(yī)護(hù)人員講座指導(dǎo)和病友交流分享兩部分，總時長控制在60 min左右，主要分享自我管理方法，列舉病情控制良好案例，促進(jìn)病友、護(hù)患交流。（2）預(yù)備階段：①建立管理小組：由本科室護(hù)士長領(lǐng)頭，負(fù)責(zé)監(jiān)管；選擇血透工作經(jīng)驗(yàn)≥3年的護(hù)理人員4名，組織4R危機(jī)管理理論、本模式理念及方法、HFHD注意事項(xiàng)、溝通技巧、負(fù)面心理疏解方法等培訓(xùn)，每周進(jìn)行2次，進(jìn)行2周，保證計(jì)劃實(shí)施前護(hù)理人員均考核合格；由本科室主治醫(yī)師負(fù)責(zé)血透、疾病等專業(yè)上的指導(dǎo)，具體計(jì)劃由小組成員共同商定；②透析相關(guān)培訓(xùn)與宣教：由組內(nèi)護(hù)理人員以視頻與模擬的形式指導(dǎo)患者進(jìn)行HFHD操作、護(hù)理血管通路、生活、并發(fā)癥預(yù)防與處理等，在進(jìn)行第一次HFHD時模擬上述教學(xué)，并指導(dǎo)患者透析結(jié)束后熱敷30 min，涂磺酸粘多糖乳膏，在院內(nèi)期間完成，取得考核通過證書后出院；③制定《自我護(hù)理指導(dǎo)與并發(fā)癥預(yù)案處理》，組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，并制成手冊發(fā)放給患者；④建立內(nèi)瘺堵塞并發(fā)癥綠色通道，便于及時處理。（3）反應(yīng)階段：①由護(hù)士長每月進(jìn)行《自我護(hù)理指導(dǎo)與并發(fā)癥預(yù)案處理》相關(guān)內(nèi)容掌握督查，并統(tǒng)計(jì)計(jì)劃落實(shí)情況；②一旦發(fā)生并發(fā)癥，應(yīng)立即啟動應(yīng)急預(yù)案，如一旦發(fā)生內(nèi)瘺堵塞，立即開啟綠色通道，進(jìn)行通瘺。（4）恢復(fù)階段：待患者病情穩(wěn)定或并發(fā)癥控制后，恢復(fù)正常HFHD，進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：①人員恢復(fù)，進(jìn)行再宣教與心理指導(dǎo)；②系統(tǒng)恢復(fù)，每月召開1次質(zhì)量分析會，發(fā)掘管理內(nèi)部缺陷，提出修改計(jì)劃。

1.3 觀察指 標(biāo)（1）依從性：制定關(guān)于規(guī)律HFHD、健康行為遵從、血管通路維護(hù)等問卷，共25條，每條賦分0～4分，評分越高，依從性越高。不依從（＜65分）、一般依從（65～89分）、完全依從（≥90分），統(tǒng)計(jì)一般依從與完全依從，計(jì)為總依從率。（2）自護(hù)能力：使用自我護(hù)理能力量表（the Exercise of Self-Care Agency Scale, ESCA）評估，共43條，由自我概念、自我護(hù)理技能、自我護(hù)理責(zé)任感等組成，總分為172分，得分越低，自護(hù)能力越差。（3）負(fù)面心理：由抑郁-焦慮-壓力量表中文簡版（DASS-21）評估，由焦慮、壓力等組成，共21條，每條賦分0～3分，共63分，評分越高，負(fù)面心理越重。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)比較兩組內(nèi)瘺堵塞、局部血管硬化、感染、皮下血腫發(fā)生情況。（5）生存質(zhì)量：由維持性血液透析患者生存質(zhì)量量表（QLSHPCRF）進(jìn)行判定，其包含透析、生理、心理、社會關(guān)系等維度，共20條，20～100分，分值越低，生存質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以± s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 依從性觀察組55例，不依從4例，一般依從20例，完全依從31例，依從率為92.73%；對照53例，不依從12例，一般依從19例，完全依從22例，依從率為77.36%。兩組依從率比較，P＜0.05。

2.2 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、負(fù)面心理、生存質(zhì)量比較干預(yù)后觀察組ESCA與QLSHPCRF評分均高于對照組，DASS-21評分低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、負(fù)面心理、生存質(zhì)量比較（±s，分）

表1 兩組干預(yù)前后自護(hù)能力、負(fù)面心理、生存質(zhì)量比較（±s，分）

組別 n ESCA DASS-21 QLSHPCRF觀察組 干預(yù)前 55 83.82±9.63 38.56±5.03 54.25±7.10干預(yù)后 55 119.24±12.14 20.69±4.86 74.28±8.36對照組 干預(yù)前 53 86.14±10.15 37.22±4.79 56.33±6.38干預(yù)后 53 107.28±15.26 27.53±6.07 68.72±9.11

2.3 并發(fā)癥觀察組55例，內(nèi)瘺堵塞3例，局部血管硬化2例，感染1例，皮下血腫1例，并發(fā)癥發(fā)生率為12.73%；對照組53例，內(nèi)瘺堵塞7例，局部血管硬化5例，感染3例，皮下血腫2例，并發(fā)癥發(fā)生率為32.08%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，P＜0.05。

3 討論

血管通路是血透患者重要的生命線，但透析過程中易發(fā)生內(nèi)瘺堵塞等并發(fā)癥，而患者缺乏關(guān)于血管通路維護(hù)的知識與技能，加之心理負(fù)擔(dān)較重，實(shí)施治療中往往出現(xiàn)依從性降低、并發(fā)癥高發(fā)等現(xiàn)象，通過護(hù)理干預(yù)提高患者治療與護(hù)理依從性對改善血透期間患者生存質(zhì)量有重要意義[5]。

目前臨床護(hù)理領(lǐng)域并無規(guī)范管理尿毒癥HFHD患者的策略，常規(guī)護(hù)理多是依據(jù)臨床護(hù)士經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行患者管理，往往無法有效連接院內(nèi)院外護(hù)理，缺乏針對性。4R危機(jī)管理具有科學(xué)的理論指導(dǎo)，可探查潛在危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)，采取對應(yīng)干預(yù)策略，降低風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，更為專業(yè)規(guī)范[6]。有研究將4R理論實(shí)施在腹膜透析患者護(hù)理中，可構(gòu)建出適合此類患者的護(hù)理干預(yù)策略[7-8]。本研究在4R理論指導(dǎo)下，將縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)階段下的護(hù)理策略應(yīng)用于尿毒癥HFHD患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，觀察組依從率高于對照組，干預(yù)后觀察組ESCA高于對照組，且并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），本護(hù)理模式繼承了4R管理的連貫性，從縮減、預(yù)備、反應(yīng)、恢復(fù)4個階段對尿毒癥HFHD患者實(shí)施全面護(hù)理干預(yù)，在詳細(xì)的執(zhí)行流程下，可保證醫(yī)護(hù)小組各項(xiàng)管理工作有條不紊地開展，保證整體干預(yù)質(zhì)量；通過培訓(xùn)與宣教等策略可提高患者自我管理意識，認(rèn)識到配合臨床護(hù)理的重要性，并在長期院內(nèi)透析、院外微信教育等途徑下，逐漸促進(jìn)患者意識行為轉(zhuǎn)變，提高依從性，掌握自我護(hù)理知識與技能；在提高患者內(nèi)瘺維護(hù)知識、日常生活各項(xiàng)技能后，患者能較為規(guī)范地維護(hù)血管通路，并制定《自我護(hù)理指導(dǎo)與并發(fā)癥預(yù)案處理》、建立內(nèi)瘺堵塞綠色通道等，醫(yī)護(hù)人員有章可循，遇到問題可提供對應(yīng)策略，并在反應(yīng)、恢復(fù)階段提高護(hù)理人員應(yīng)對能力，重視事件后續(xù)管理問題，從整體將相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)降至最低。在尿毒癥HFHD患者面對疾病與治療疾病的過程中，承受著精神、身體雙重壓力，患者難免出現(xiàn)負(fù)面心理[9]。實(shí)施縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)階段下的護(hù)理策略后發(fā)現(xiàn)，觀察組DASS-21評分低于對照組，QLSHPCRF評分高于對照組（P＜0.05），說明本模式護(hù)理還可減輕患者負(fù)面心理，主要是本模式在實(shí)施時還注意對患者不良心理產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，定期進(jìn)行心理評估與制定心理護(hù)理策略，以緩解負(fù)面心理，促進(jìn)生理、心理平衡，進(jìn)而改善患者生存質(zhì)量。

綜上所述，對尿毒癥HFHD患者實(shí)施縮減-預(yù)備-反應(yīng)-恢復(fù)階段下的護(hù)理策略，在提高患者依從性與自護(hù)能力、降低并發(fā)癥發(fā)生率、緩解負(fù)面心理、改善患者生存質(zhì)量方面更具優(yōu)勢，本模式實(shí)施中要求護(hù)理人員具備良好的溝通技巧與獨(dú)立協(xié)作能力，以促進(jìn)護(hù)理策略保質(zhì)保量完成。