馬繼征，王少純，王許可

（1宜陽縣中醫(yī)院，河南 宜陽 471600；2河南省洛陽正骨醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腰 椎 滑 脫（Lumbar spondylolisthesis，LS）屬臨床常見病癥，多是由先天或后天因素致使椎骨的椎體滑移所致，患者臨床多表現(xiàn)為腰骶部疼痛、間歇性跛行、坐骨神經(jīng)受累、腰椎前凸增加、臀部后凸等癥狀，嚴(yán)重影響患者身體健康[1-2]。后正中入路椎體間植骨融合術(shù)（Transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）為臨床針對LS患者常用治療術(shù)式，雖能有效改善患者病情，但手術(shù)切口相對較長，對機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷較大，影響患者預(yù)后[3]。故臨床應(yīng)積極尋找新的治療術(shù)式，以提高整體預(yù)后效果。研究發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用Wiltse入路微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)（Minimally invasive transforaminal lumbar interbodyfusion，MIS-TLIF）治療LS患者亦可達(dá)到相同治療效果，且該術(shù)式切口較小，更利于患者術(shù)后恢復(fù)[4]。另有研究指出，手術(shù)創(chuàng)傷可致使機(jī)體血清促腎上腺皮質(zhì)激素（Adrenocorticotropic hormone，ACTH）、皮質(zhì)醇（cortisol，Cor）異常表達(dá)，引發(fā)機(jī)體創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)[5]。本研究選取我院98例LS患者，旨在探究Wiltse入路MIS-TLIF的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2016年1月—2021年1月收治的LS患者98例，按隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對照組，每組49例。觀察組男21例，女28例；年齡51～72歲，平均（61.37±4.16）歲；病程1～7年，平均（4.02±0.84）年；體質(zhì)量指數(shù)：18.5～26.8 kg/m2，平 均（22.67±1.51）kg/m2；病變節(jié)段L4～529例，L5～S120例；Meyerding腰椎滑脫分度：Ⅱ度41例，Ⅰ度8例。對照組男19例，女30例；年齡50～71歲，平均（60.49±4.53）歲；病程1～7年，平均（3.92±0.78）年；體質(zhì)量指數(shù)：18.9～27.1 kg/m2，平均（23.01±1.48）kg/m2；病變節(jié)段L4～525例，L5～S124例；Meyerding腰椎滑脫分度：Ⅱ度36例，Ⅰ度13例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X片、腰椎CT、MRI等相關(guān)影像學(xué)檢查確診為LS；均伴腰骶部疼痛、間歇性跛行、坐骨神經(jīng)受累等癥狀；經(jīng)＞6個(gè)月保守治療，癥狀無明顯緩解；單節(jié)段病變；符合手術(shù)及麻醉指征；凝血功能指標(biāo)正常；知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重惡性腫瘤；既往有腰椎手術(shù)史者；依從性差；嚴(yán)重器質(zhì)性病癥；多節(jié)段LS；腰椎感染或畸形者；嚴(yán)重骨質(zhì)疏松者；伴有下肢風(fēng)濕/類風(fēng)濕等疾病，影響功能評定者；中途脫落、失訪者；結(jié)核類疾病者。

1.2 方法對照組接受后正中入路TLIF治療，腰椎處作7 cm左右后正中切口，骨膜下采用電刀緊貼棘突椎板將椎旁肌剝離，注意棘間、棘上韌帶予以保留，暴露進(jìn)針點(diǎn)，植入長度、粗細(xì)匹配的椎弓根螺釘（直視下進(jìn)行），確認(rèn)位置滿意。切除癥狀嚴(yán)重側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，同時(shí)對硬膜囊、神經(jīng)根實(shí)施減壓處理，處理椎間隙，椎間盤暴露后，切除髓核、上下椎體軟骨終板，填入自體骨顆粒，試模，植骨融合，提拉復(fù)位并固定。

觀察組接受Wiltse入路MIS-TLIF治療，俯臥位，懸空腹部，定位滑脫部位及相關(guān)組織（C臂機(jī)輔助下進(jìn)行），取1側(cè)投影點(diǎn)連線作為切口（約3 cm左右），將皮膚及相關(guān)組織依次切開，經(jīng)最長肌、多裂肌間隙采用食指分離（鈍性）至關(guān)節(jié)突，探知椎弓根進(jìn)針點(diǎn)，依次插入兩個(gè)穿刺針、導(dǎo)絲（透視下進(jìn)行），朝兩側(cè)牽開導(dǎo)絲，逐級植入擴(kuò)張?zhí)坠堋⑦m宜Vista通道，行固定處理，安裝光源及鏡頭，與顯示器連接，將軟組織清理，將上下關(guān)節(jié)突、椎板間隙顯露，切割椎板外側(cè)、下位椎體上關(guān)節(jié)突、部分下關(guān)節(jié)突（采用磨鉆實(shí)施），并咬除相應(yīng)骨質(zhì)（采用椎板咬骨鉗實(shí)施）；將椎間孔黃韌帶分離并清除，暴露硬膜囊、神經(jīng)根，將神經(jīng)根管擴(kuò)大；將硬膜囊、神經(jīng)根牽開，顯露椎間隙，清理椎間盤及終板（采用鉸刀、髓核鉗、終板處理器進(jìn)行），對側(cè)椎間隙處理方式同上，椎間隙內(nèi)植入所得骨質(zhì)，針對較嚴(yán)重一側(cè)以自體骨椎間融合器填滿；將Vista通道取出，順導(dǎo)絲依次攻絲，同時(shí)將適宜椎弓根螺釘植入，行透視處理，明確其深度、位置等，若滿意，則安裝預(yù)彎連接棒，提拉復(fù)位，適當(dāng)加壓，固定，沖洗創(chuàng)口，常規(guī)引流，關(guān)閉切口。兩組術(shù)后均予以常規(guī)對癥支持，包括預(yù)防感染、止痛等。引流管術(shù)后48 h拔除，并積極預(yù)防下肢靜脈血栓、壓力性損傷等并發(fā)癥，同時(shí)給予功能鍛煉指導(dǎo)，術(shù)后3～5 d佩戴腰圍下床活動(dòng)。

1.3 觀察指標(biāo)（1）兩組手術(shù)效果：依照Macnab標(biāo)準(zhǔn)[6]實(shí)施手術(shù)效果評估，臨床癥狀消失，患者恢復(fù)正常生活及工作為優(yōu)；臨床癥狀明顯改善，對生活及工作無影響，但活動(dòng)輕度受限為良；癥狀緩解，但活動(dòng)受限，且影響自身生活及工作為可；未及上述標(biāo)準(zhǔn)為差。（2）兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月Oswestry功能障礙指數(shù)問卷表（Oswestry disability index，ODI）評分，總分50分，分?jǐn)?shù)越高，腰椎功能障礙越嚴(yán)重。（3）兩組圍術(shù)期指標(biāo)，包括術(shù)中失血量、手術(shù)時(shí)長、住院時(shí)長。（4）術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月行腰椎MRI檢查，比較兩組椎間盤高度、椎體滑移度、滑脫角。（5）腰椎疼痛程度：于術(shù)前、術(shù)后第5 d、術(shù)后第10 d、術(shù)后3個(gè)月使用疼痛視覺模擬評分法（Visual analogue scale，VAS）評估，在0～10中選出可反映疼痛程度的數(shù)字，越接近于0，疼痛越輕，越接近于10，疼痛越重。（6）血清ACTH、Cor水平：取晨空腹靜脈血4 mL，室溫凝固，3000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min（r=10 cm），分離取上層血清，以放射免疫法檢測血清ACTH水平，以酶聯(lián)免疫吸附法測定血清Cor水平，試劑盒：武漢默沙克生物科技有限公司。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理應(yīng)用SPSS22.0分析，計(jì)量資料以± s表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較觀察組49例，優(yōu)27例，良20例，可1例，差1，優(yōu)良率為95.92%；對照組49例，優(yōu)25例，良19例，可4例，差1例，89.80%。兩組療效比較，P＞0.05。

2.2 兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月ODI評分變化比較術(shù)前觀察組ODI評分平均（27.46±4.18）分，對照組（26.21±4.25）分，兩組比較，P＞0.05。術(shù)后3個(gè)月，觀察組ODI評分平均（9.02±2.18）分，對照組（9.84±2.43）分，兩組評分均低于術(shù)前（P＜0.05），但兩組間ODI評分比較，P＞0.05。

2.3 兩組圍術(shù)期各指標(biāo)比較觀察組術(shù)中失血量較對照組少，住院時(shí)長較對照組短，手術(shù)時(shí)長較對照組長（P＜0.05），見表1。

表1 兩組圍術(shù)期各指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組圍術(shù)期各指標(biāo)比較（± s）

手術(shù)時(shí)長（min）組別 n 術(shù)中失血量（mL）住院時(shí)長（d）觀察組 49 89.77±7.56 94.81±5.41 8.02±1.27對照組 49 202.16±33.43 86.62±4.67 12.58±2.06

2.4 兩組術(shù)前、術(shù)后6 h創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平變化比較見表2。

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 h創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平變化比較（± s）

表2 兩組術(shù)前、術(shù)后6 h創(chuàng)傷應(yīng)激因子水平變化比較（± s）

組別 n Cor（μg/L） ACTH（ng/L）觀察組 術(shù)前 49 108.78±10.22 41.28±6.01術(shù)后6 h 49 137.14±14.06 62.68±7.42對照組 術(shù)前 49 105.64±17.53 39.56±6.47術(shù)后6 h 49 208.54±19.38 93.01±9.68

2.5 兩組手術(shù)前后腰椎功能比較見表3。

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能比較（± s）

表3 兩組手術(shù)前后腰椎功能比較（± s）

組別 n 椎間盤高度（mm） 椎體滑移度（mm） 滑脫角（°）觀察組 術(shù)前 49 7.49±2.36 18.53±5.06 23.26±7.51術(shù)后3個(gè)月 49 16.47±4.29 7.29±1.84 12.02±3.77對照組 術(shù)前 49 7.52±2.28 19.12±6.35 23.55±8.64術(shù)后3個(gè)月 49 16.08±3.51 7.16±2.35 12.39±3.46

2.6 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較見表4。

表4 兩組手術(shù)前后疼痛程度比較（x±s，分）

3 討論

隨著我國老齡化加劇，LS發(fā)生率呈逐年上升趨勢，嚴(yán)重影響了患者生活質(zhì)量[7]?，F(xiàn)階段，臨床針對LS患者多采用后正中入路TLIF治療，可有效重建機(jī)體脊柱穩(wěn)定性，改善脊柱生理曲度，恢復(fù)滑脫椎間隙高度，效果顯著，但由于手術(shù)切口相對較大，且術(shù)中需對椎旁肌進(jìn)行廣泛剝離、持續(xù)牽拉，對機(jī)體組織及血管造成創(chuàng)傷相對較大，致使術(shù)中失血量偏高，不利于患者預(yù)后[8]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)效果、術(shù)后3個(gè)月ODI評分對比，無明顯差異（P＞0.05），但觀察組術(shù)中失血量較對照組少，住院時(shí)長較對照組短（P＜0.05），可見，后正中入路TLIF與Wiltse入路MIS-TLIF治療LS患者效果相當(dāng)，均能有效改善腰椎功能，但后者于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)方面更具優(yōu)勢。分析原因，與后正中入路TLIF治療LS患者相比，應(yīng)用Wiltse入路MIS-TLIF治療具有以下優(yōu)點(diǎn)：（1）切口僅3 cm左右，可有效減少對機(jī)體及血管組織造成的影響，減少術(shù)中失血量。（2）術(shù)中應(yīng)用Quadrant通道與顯微內(nèi)窺鏡于一體的Vista通道系統(tǒng)，使手術(shù)操作空間增大，提高術(shù)野清晰度，更利于提高手術(shù)操作精細(xì)度[9]。（3）術(shù)中無需對椎旁肌廣泛剝離、持續(xù)牽拉，更利于保留機(jī)體脊柱后柱結(jié)構(gòu)完整性，有助于患者術(shù)后早期功能鍛煉，縮短其住院時(shí)長。Byvaltsev VA等[10]隨訪發(fā)現(xiàn)，采用微創(chuàng)手術(shù)治療的患者椎旁肌水腫程度明顯減輕，且椎旁肌內(nèi)壓力降低，并指出椎旁肌失神經(jīng)支配與功能受損是導(dǎo)致術(shù)后慢性腰背痛的重要誘因。本研究發(fā)現(xiàn)，與術(shù)前比較，兩組術(shù)后第5 d、術(shù)后第10 d、術(shù)后3個(gè)月VAS評分均降低，且觀察組低于對照組，提示W(wǎng)iltse入路MIS-TLIF治療LS在促進(jìn)腰椎疼痛改善方法亦具有優(yōu)勢。經(jīng)后正中入路TLIF治療后，部分退變性腰椎滑脫患者遺留慢性疼痛。Wiltse入路MISTLIF利用最長肌、多裂肌自然間隙入路，置釘點(diǎn)可直接到達(dá)，較小切口即可實(shí)現(xiàn)椎弓根置入、髓核摘除等，對椎旁肌具有一定保護(hù)作用，所以有助于減少慢性疼痛發(fā)生。觀察組手術(shù)時(shí)長較對照組長（P＜0.05），這可能與Vista通道系統(tǒng)操作程序繁雜有關(guān)。

兩組術(shù)后3個(gè)月椎間盤高度均高于術(shù)前，椎體滑移度、滑脫角均低于術(shù)前，但兩組間術(shù)后3個(gè)月比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示后正中入路TLIF與Wiltse入路MIS-TLIF均能恢復(fù)腰椎前凸弧度，復(fù)位滑脫椎體，影像學(xué)資料中可見內(nèi)固定良好，實(shí)現(xiàn)了良好的椎間骨性愈合。有研究指出，外科手術(shù)可對機(jī)體產(chǎn)生二次創(chuàng)傷，造成機(jī)體應(yīng)激因子紊亂，血清Cor可參與機(jī)體應(yīng)激，為應(yīng)激因子反應(yīng)最為靈敏指標(biāo)之一，血清ACTH屬神經(jīng)激素，其能調(diào)控血清Cor等因子分泌，致使腎上腺軸興奮[11]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后6 h 觀察組血清ACTH、Cor水平較對照組低（P＜0.05），與后正中入路TLIF治療LS患者相比，應(yīng)用Wiltse入路MIS-TLIF治療更利于減輕對機(jī)體產(chǎn)生的創(chuàng)傷。推測原因，這可能與該術(shù)式切口小、術(shù)中無需廣泛剝離、牽拉椎旁肌有關(guān)。但該術(shù)式所用Vista通道系統(tǒng)操作相對繁瑣，手術(shù)操作難度相對較大，要求較高，需特定學(xué)習(xí)階段及適應(yīng)過程。

綜上所述，后正中入路TLIF與Wiltse入路MIS-TLIF治療LS患者效果相當(dāng)，均能有效改善腰椎功能，但后者于優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)、減輕疼痛程度方面更具優(yōu)勢，且對機(jī)體產(chǎn)生創(chuàng)傷更小。