劉利國， 張秀軍

腔靜脈濾器置入術(shù)作為預(yù)防肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的重要手段，已在國內(nèi)外廣泛開展。自1967年Mobin-Uddin開發(fā)的傘形濾器在臨床應(yīng)用以來，濾器置入量逐年提高，目前國內(nèi)年用量在4萬～5萬枚以上［1-2］。濾器應(yīng)用切實(shí)降低了PE發(fā)生［3-5］，但長期留置也導(dǎo)致下腔靜脈血栓、狹窄、阻塞，靜脈壁損傷等一系列并發(fā)癥。自2003年美國食品藥品監(jiān)管局（FDA）批準(zhǔn)可回收型濾器應(yīng)用于臨床以來，其可回收的特性被認(rèn)為能規(guī)避永久濾器的常見并發(fā)癥，因此應(yīng)用占比逐年提高，已成為當(dāng)下濾器應(yīng)用的主流。但濾器回收率偏低使得大量濾器被留置體內(nèi)，有報(bào)道稱濾器的平均回收率只有34%，甚至有低至8.5%回收率的報(bào)道［6-8］。這也促使美國FDA在2010年、2014年連續(xù)兩次發(fā)出安全警報(bào)，要重視濾器回收問題［9-10］。可回收濾器永久置入與初始設(shè)計(jì)為永久植入濾器相比，有著更高的濾器相關(guān)并發(fā)癥［11-12］。一旦PE風(fēng)險(xiǎn)解除，應(yīng)盡快回收［13］。一項(xiàng)決策分析研究發(fā)現(xiàn)，在29～54 d時(shí)間段內(nèi)回收濾器會有更高的效益/風(fēng)險(xiǎn)比［14］，超期留置會造成濾器回收困難；濾器傾斜，回收鉤貼壁、包埋等問題，也是造成濾器回收困難的常見原因［15］。即便如此，濾器的成功回收仍會讓患者獲益。這些因各種原因造成濾器回收困難的情況，統(tǒng)稱為困難濾器。本文就困難濾器的回收策略做系統(tǒng)性分析和總結(jié)。

1 常見可回收濾器

第一批可回收濾器有美國Cook公司Günther Tulip、Bard公司（現(xiàn)為BD公司）Recovery及Cordis公司OptEase等3款濾器［16］，均于2003年被美國FDA批準(zhǔn)上市。這3款濾器中Günther Tulip和Recovery濾器呈圓錐形，被稱為錐形濾器，又稱為Open-Cell濾器；OptEase濾器為雙籃結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)，被稱為籠形濾器，又稱為Closed-Cell型濾器［17］。Günther Tulip和OptEase濾器目前仍在應(yīng)用，而Recovery濾器則被新的Denali濾器（BD公司）所取代。除了以上幾款外，常見濾器還有美國Cook公司Celect濾器、Argon公司Option濾器（錐形），以及國內(nèi)先健科技深圳公司Aegisy濾器、山東維心醫(yī)療器械公司Lllicium濾器（籠形）。常見可回收濾器見圖1。

圖1 臨床常見的幾種可回收濾器

Celect濾器被認(rèn)為是Günther Tulip的新版本，其多了4個(gè)二級支撐桿，以減少濾器傾斜概率，增加濾器可回收性能。但圓錐的幾何形狀決定了其傾斜概率仍較高，有報(bào)道稱其平均傾斜程度為（8.3±5.4）°［18］。Denali濾器作為BD公司歷經(jīng)幾代改進(jìn)的最新產(chǎn)品，在抑制傾斜方面較前代有明顯優(yōu)勢。一項(xiàng)納入200例患者的前瞻性研究顯示，Denali濾器傾斜率為0，111例患者接受濾器回收嘗試，回收成功率高達(dá)97.3%，其中39.8%回收時(shí)間是在6個(gè)月后［19］。錐形濾器的回收時(shí)間窗長達(dá)數(shù)月甚至數(shù)年，與其結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)有關(guān)，其支腳與腔靜脈壁之間為點(diǎn)接觸，減少了內(nèi)膜增生的刺激，且與血管壁的分離也較容易，缺點(diǎn)是有支腳穿透血管壁的情況，上述研究中提到Denali濾器有2.5%的支腳穿透率［19］。

Argon公司Option濾器是另一款國內(nèi)可應(yīng)用的錐形濾器，目前版本為Option Elite，是Option改進(jìn)款，其通過1根穿過濾器中心的導(dǎo)絲輔助濾器居中釋放而避免傾斜發(fā)生，有報(bào)道稱應(yīng)用彎曲導(dǎo)絲經(jīng)右股靜脈途徑或應(yīng)用原配導(dǎo)絲經(jīng)右頸內(nèi)靜脈途徑釋放，有更低的濾器傾斜率［20］。

OptEase濾器的前身是名為Trapease的一款永久濾器，OptEase在其基礎(chǔ)上增加尾端回收鉤以具備回收功能，其獨(dú)特的籠式結(jié)構(gòu)具有自居中能力，因此傾斜情況很少發(fā)生，但也因?yàn)榇私Y(jié)構(gòu)的特殊性，周圍6根垂直支柱與下腔靜脈壁的直接接觸，容易造成包埋而影響濾器回收，其說明書中也給出了12 d內(nèi)回收的建議，但臨床實(shí)踐中將置入時(shí)間適度延長似乎并不影響其回收率。Cordis公司也在官網(wǎng)上給出了23 d作為最長回收時(shí)間的補(bǔ)充說明。當(dāng)然，回收時(shí)間窗仍明顯短于錐形濾器。此外，其雙籃結(jié)構(gòu)雖然增加血栓濾過效果，但濾器處血栓形成等情況也較其他濾器更為常見，影響回收甚至需要輔助治療，如置管溶栓等［21］。

國內(nèi)先健公司研發(fā)的Aegisy濾器結(jié)構(gòu)與OptEase濾器相似，也是籠式，但其垂直支撐桿更長，抑制對角傾斜能力更強(qiáng)，且其輸送桿與濾器本體為螺旋硬性連接，在釋放過程中可有效抑制濾器前跳及傾斜等情況發(fā)生，釋放后仍能根據(jù)情況調(diào)整濾器位置或重新收回再釋放，其安全性和有效性得到公認(rèn)［22］。但其單鉤回收效率不佳，容易被血栓和內(nèi)膜覆蓋而影響圈套器圈套與鎖定。先健公司最新一代Fitaya濾器已完成臨床病例入組，其三分叉回收鉤更容易抓捕，且開放支撐桿設(shè)計(jì)也極大延長了回收時(shí)間，期待其臨床應(yīng)用效果。維心公司Lllicium濾器結(jié)構(gòu)與Aegisy濾器類似，已在國內(nèi)開始應(yīng)用，但尚未見相關(guān)報(bào)道。

2 困難濾器的常見原因

造成濾器難以通過標(biāo)準(zhǔn)方法進(jìn)行回收最常見的情況就是濾器傾斜［23］。一般認(rèn)為，濾器與腔靜脈長軸的夾角超過15°可認(rèn)定為濾器傾斜，通常造成回收鉤貼壁，甚至包埋在腔靜脈內(nèi)膜下的情況，此時(shí)應(yīng)用圈套器進(jìn)行回收鉤的直接套取幾乎不可能。本中心曾進(jìn)行多次濾器嚴(yán)重傾斜下的直接套取，只有OptEase濾器小概率獲得成功，因?yàn)槠浠厥浙^為分叉設(shè)計(jì)，如果一半貼壁或包埋不深，可通過另外一半回收鉤進(jìn)行回收，其他濾器則無此優(yōu)勢。先健公司的最新Fitaya濾器為三分叉設(shè)計(jì)，相信在回收鉤貼壁或包埋情況下更容易圈套成功?；\形濾器相對于錐形濾器，其回收鉤與靜脈壁間接觸力不大，一般很少有回收鉤穿破血管壁情況，而錐形濾器回收鉤頂入血管壁，甚至穿透的情況卻屢見不鮮［18］。在這種情況下，直接圈套回收無法成功，需要借助其他輔助技術(shù)和方法。下文會具體展開。

濾器超期置入也會造成回收困難。相對于錐形濾器，籠形濾器的回收時(shí)間窗不長，若患者依從性差、隨訪不及時(shí)或因血栓危險(xiǎn)因素?zé)o法在預(yù)定時(shí)間內(nèi)解除，常造成濾器超期置入，且因?yàn)榛\形濾器結(jié)構(gòu)因素，其支撐桿與血管壁間為面接觸，一旦被內(nèi)膜包埋覆蓋，則很難通過直接圈套壓縮方式將濾器從血管壁上分離出來。由于內(nèi)膜和纖維素韌性很強(qiáng)，且下腔靜脈為彈性結(jié)構(gòu)，這種物理屬性的結(jié)合通常在回收操作時(shí)使腔靜脈縮窄，甚至閉塞，而濾器仍牢固粘于血管壁，若用力過大則有靜脈壁撕裂的風(fēng)險(xiǎn)。錐形濾器與血管壁為點(diǎn)接觸，即使有內(nèi)膜包埋覆蓋，抽離也較容易，因而回收時(shí)間窗更長，超期等情況少見，但也因支腳為點(diǎn)接觸的緣故，其穿破靜脈壁，甚至損傷鄰近腹主動(dòng)脈、腸管的情況也有報(bào)道，需術(shù)前仔細(xì)評估，術(shù)后密切隨訪［19，21］。

超過2 cm位置移動(dòng)可診斷為濾器移位，尤其是移位至心臟，甚至肺動(dòng)脈內(nèi)，常引起嚴(yán)重后果。但得益于濾器結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)改進(jìn)，目前這種情況已較少見，現(xiàn)有濾器總體移位比率已低于1%。濾器移位除了與支腳倒鉤等結(jié)構(gòu)設(shè)計(jì)有關(guān)外，主要原因是濾器與腔靜脈直徑不匹配，大部分濾器只適用于直徑≤28 mm的下腔靜脈，若在＞30 mm腔靜脈內(nèi)置入濾器，則可能因?yàn)V器徑向支撐力不夠，使得濾器支腳無法與血管壁緊密貼合而被血流沖刷移動(dòng)。當(dāng)然，這種情況在亞洲人群中較少見。即使腔靜脈橫徑的造影測量達(dá)到上限，也可安全釋放濾器，因?yàn)榍混o脈前后徑一般會小于左右徑，尤其是臥位時(shí)。不過，人體活動(dòng)尤其是持續(xù)心跳和呼吸運(yùn)動(dòng)，也是造成腔靜脈活動(dòng)及管徑變化因素，從而影響內(nèi)部濾器穩(wěn)定性。濾器向腔靜脈遠(yuǎn)心端移位也有報(bào)道，但常被限制在分叉處，不會造成嚴(yán)重并發(fā)癥。總之，若移位不明顯或未引起濾器傾斜等情況，一般不會對濾器回收造成太大干擾。

濾器處血栓情況在臨床中比較常見。濾器回收后常能在濾器上或回收鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)血栓，但量一般都較小，若是濾器攔截有大量血栓并繼發(fā)局部血栓形成，則會嚴(yán)重影響濾器順利回收。大量血栓不僅影響回收鉤套取，壓縮濾器時(shí)也會產(chǎn)生較大阻力，暴力回收還可能使濾器內(nèi)血栓脫落并引起PE，因此需要積極的抗凝溶栓治療，減輕濾器內(nèi)血栓負(fù)荷，但單純抗凝治療并不推薦。有文獻(xiàn)報(bào)道，無論患者是否接受抗凝治療，濾器處血栓消退或進(jìn)展比率均無顯著性差異，抗凝治療對濾器內(nèi)血栓消融并減少PE發(fā)生幾乎沒有作用［24］。這種情況下，建議行導(dǎo)管接觸溶栓快速消除濾器和腔靜脈血栓，尤其是對于已達(dá)回收窗上限或超期置入患者。

3 濾器回收方法

3.1 標(biāo)準(zhǔn)濾器回收技術(shù)

是最常用的濾器回收技術(shù)，原理是應(yīng)用圈套器和長鞘進(jìn)行濾器的圈套、鎖定、壓縮并最終移出體外。有報(bào)道稱采用這種方法回收濾器的成功率高達(dá)80%～90%，但需要嚴(yán)格控制置入時(shí)間，且與濾器類型及術(shù)者經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)［8］。根據(jù)濾器型號，可選擇右頸內(nèi)靜脈入路或一側(cè)股靜脈入路。股靜脈入路相對簡單，頸內(nèi)靜脈入路則需要注意導(dǎo)絲導(dǎo)鞘通過心臟時(shí)的安全問題。

3.2 導(dǎo)絲指引技術(shù)

是在標(biāo)準(zhǔn)濾器回收技術(shù)基礎(chǔ)上作出的小變化，旨在適應(yīng)濾器傾斜、回收鉤貼壁而圈套器無法直接圈套的情況?？上戎萌?根導(dǎo)絲，操作導(dǎo)絲通過濾器回收鉤與靜脈壁間空隙，當(dāng)然可用單彎導(dǎo)管輔助完成這一操作。體外將圈套器沿置入的這根導(dǎo)絲導(dǎo)入，在導(dǎo)絲指引下圈套器可接近回收鉤并最終圈套成功。此技術(shù)的難點(diǎn)在于導(dǎo)絲位置的選擇，導(dǎo)絲越是靠近回收鉤與靜脈壁貼近的點(diǎn)，甚至從回收鉤縫隙穿過，成功率越高。本中心應(yīng)用此技術(shù)回收過幾個(gè)傾斜濾器，操作簡單，不增加其他費(fèi)用，可作為標(biāo)準(zhǔn)濾器回收失敗后的首選方案。也可建立雙向入路，如右頸內(nèi)靜脈和右股靜脈雙入路，一側(cè)入路導(dǎo)入導(dǎo)管、導(dǎo)絲，另一側(cè)入路導(dǎo)入圈套器，進(jìn)行圈套器指引和套取操作［25］。見圖2。

圖2 導(dǎo)絲指引技術(shù)

3.3 球囊擴(kuò)張技術(shù)

如果在導(dǎo)絲指引下仍無法順利圈套或存在回收鉤、濾器支撐桿包埋情況，可沿導(dǎo)絲導(dǎo)入球囊進(jìn)行擴(kuò)張，使濾器與靜脈壁分離。若單一靜脈通路無法成功，可建立第2條通路，在球囊擴(kuò)張、回收鉤位置改善后直接進(jìn)行圈套器套取并回收濾器［26］。本中心根據(jù)上述導(dǎo)絲指引和球囊擴(kuò)張技術(shù)，設(shè)計(jì)出一種中間可通過導(dǎo)絲和球囊的新型濾器回收組件，并遞交專利申請。

3.4 導(dǎo)管修正技術(shù)

Yamagami等［25］2005年 報(bào) 道 應(yīng) 用 此 技 術(shù) 行Günther Tulip濾器（Cook公司）回收，原理是應(yīng)用1根頭端彎曲的導(dǎo)管頂在濾器支腳上，使傾斜濾器位置適當(dāng)修正，從而成功套取回收鉤。此技術(shù)應(yīng)用有一定的限制條件，且不一定能修正成功。但其操作簡單，可在回收濾器時(shí)嘗試應(yīng)用，缺點(diǎn)是需要建立兩條靜脈通路。見圖3。

圖3 導(dǎo)管修正技術(shù)

3.5 導(dǎo)絲成襻技術(shù)

也就是困難濾器回收時(shí)最為常用的Wire-loop技術(shù)，其原理是放棄對濾器回收鉤的圈套或抓捕，通過回收鞘或其他較粗的長鞘導(dǎo)入彎頭導(dǎo)管，最好是頭端呈180°彎曲的導(dǎo)管，配合導(dǎo)絲，在靠近濾器頂點(diǎn)附近穿過濾器支腳并反折，導(dǎo)入抓捕器，將反折的導(dǎo)絲頭端拉出體外，從而形成一穿過濾器頂端的環(huán)，導(dǎo)絲兩頭在體外，可對濾器進(jìn)行牽拉和位置修正，如圖4。此技術(shù)的關(guān)鍵是導(dǎo)絲穿過濾器的位置，需要盡量靠近濾器頂點(diǎn)或回收鉤。若位置選擇合適，可直接將濾器收入回收鞘內(nèi)；若位置不佳，則只能輔助調(diào)整濾器位置，甚至有可能加重濾器傾斜，使濾器變形或斷裂。本中心的實(shí)踐體會是，導(dǎo)絲成襻（loop）建立后首先需要反復(fù)確認(rèn)導(dǎo)絲與濾器的相對位置，輕輕牽拉以明確濾器頭端走向，然后再進(jìn)行回收操作。但有時(shí)濾器與靜脈壁粘連緊密，單純一側(cè)牽拉無法使濾器脫離，此時(shí)可建立第2條靜脈通路，同樣方法套取濾器另一頂點(diǎn)（適用于籠形濾器），從而可對濾器進(jìn)行雙向牽拉，若還是無法成功，則可經(jīng)雙側(cè)導(dǎo)絲分別導(dǎo)入回收鞘進(jìn)行濾器與靜脈壁粘連部位的切割，并最終成功 回收［27-28］。

圖4 導(dǎo)絲成襻技術(shù)

有文獻(xiàn)報(bào)道一種loop技術(shù)的變種，也被稱為Sling技術(shù)，其基本原理也是利用導(dǎo)絲成襻方式進(jìn)行濾器抓捕。不同點(diǎn)在于，此技術(shù)提到可將導(dǎo)絲穿過濾器與靜脈壁間，此時(shí)導(dǎo)絲成襻后的力可切割濾器與靜脈壁間的粘連組織并使濾器游離，同時(shí)可修正濾器位置，甚至有機(jī)會直接圈套濾器回收鉤并回收濾器［29］。國內(nèi)也報(bào)道應(yīng)用類似技術(shù)進(jìn)行困難濾器回收，取得良好效果［30］。見圖5。

圖5 Sling技術(shù)

3.6 支氣管鉗或活檢鉗技術(shù)

相比于圈套，抓取一直是效率更高的操作。對于無法圈套成功或因?yàn)V器與靜脈壁粘連過于緊密而無法回收的情況，可導(dǎo)入支氣管鉗或活檢鉗進(jìn)行濾器直接抓取回收（圖6）。支氣管鉗還可用于游離被包埋的濾器。應(yīng)用鉗夾方式進(jìn)行回收通常需要反復(fù)嘗試，并可能造成靜脈壁損傷，或損傷濾器造成濾器斷裂，嚴(yán)重時(shí)可引起心臟或肺動(dòng)脈的異物栓塞［31-32］。本中心也依據(jù)抓取原理設(shè)計(jì)出一套專用濾器回收鉗夾，并獲得專利授權(quán)，正在進(jìn)行相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。

圖6 活檢鉗技術(shù)

3.7 準(zhǔn)分子激光技術(shù)

許多技術(shù)可用來抓捕濾器，但濾器不能成功回收的另一關(guān)鍵是濾器的包埋粘連。上述支氣管鉗技術(shù)可進(jìn)行包埋濾器分離，但易造成血管壁損傷。準(zhǔn)分子激光技術(shù)是近年來文獻(xiàn)報(bào)道的濾器輔助回收方法之一，其主要應(yīng)用于濾器已被套取但不能脫離靜脈壁時(shí)。激光導(dǎo)管規(guī)格有12、14、16 F，經(jīng)靜脈通路的導(dǎo)鞘輸送至濾器附近，短時(shí)間可控的激光熱能可消融濾器與靜脈壁間粘連組織，從而讓濾器與靜脈壁脫離。此技術(shù)對于Closed-Cell型濾器的脫離更有幫助［17］。一項(xiàng)納入500個(gè)經(jīng)激光輔助回收包埋的濾器實(shí)驗(yàn)研究顯示，在平均置入時(shí)間高達(dá)1 528 d的濾器回收手術(shù)中，回收成功率高達(dá)99.4%，其中可回收濾器414個(gè)，永久濾器86個(gè)，回收所施力由失敗時(shí)的6.4 lb下降至成功時(shí)更低的3.6 lb，發(fā)生與激光相關(guān)并發(fā)癥者僅有3例（0.6%），顯示出良好的安全性和有效性［33］。圖7為示意圖。

圖7 準(zhǔn)分子激光技術(shù)［34］

3.8 圈套器切割技術(shù)

此技術(shù)比較簡單，或只能稱之為回收操作中的小技巧，適用范圍是圈套環(huán)可接觸回收鉤而回收鉤貼壁無法完全圈套時(shí)。在圈套環(huán)接觸回收鉤的同時(shí)前送鎖定鞘，讓鎖定鞘也接近回收鉤，但需要給圈套環(huán)留足夠空間以容納回收鉤，在頂住鎖定鞘的同時(shí)輕輕牽引圈套環(huán)，圈套環(huán)在被收回鎖定鞘時(shí)必然有一回正動(dòng)作，此時(shí)由于回收鉤的遮擋，讓圈套環(huán)與回收鉤間形成剪切力，可使圈套器切割回收鉤與靜脈壁接觸的點(diǎn)并最終套取成功。本中心應(yīng)用此技術(shù)，尤其是通過Cook公司Günther Tulip濾器回收組件，完成多次濾器回收操作。該回收組件的單環(huán)圈套器為金屬材質(zhì)，質(zhì)地較硬且頭端有一凸起，最適宜施展該技術(shù)。見圖8。

圖8 圈套器切割技術(shù)

3.9 其他非腔內(nèi)手術(shù)方式

主要包括腹腔鏡、機(jī)器人輔助和開放手術(shù)等方法。北京積水潭醫(yī)院自2016年開展腹腔鏡技術(shù)輔助下的困難濾器回收，取得了良好的臨床應(yīng)用效果［34-36］。腹腔鏡輔助方法對于經(jīng)腔內(nèi)多種方式嘗試無果的困難濾器，尤其是錐形濾器穿透下腔靜脈壁及嚴(yán)重粘連情況的優(yōu)勢明顯。術(shù)前通過CT等檢查明確濾器傾斜角度并選擇經(jīng)腹腔途徑或腹膜外途徑，手術(shù)創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)快，但術(shù)者需具備豐富的腹腔鏡應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。隨著達(dá)芬奇機(jī)器人的推廣應(yīng)用，采用機(jī)器人行困難濾器回收也取得成功。達(dá)芬奇機(jī)器人相比傳統(tǒng)腹腔鏡具有視野優(yōu)秀、機(jī)械臂靈活自由的優(yōu)點(diǎn)，但目前應(yīng)用病例數(shù)仍不多，且達(dá)芬奇機(jī)器人尚缺乏力學(xué)反饋機(jī)制，在回收時(shí)需嚴(yán)密觀察濾器連帶組織的變形情況，以免暴力牽拉造成嚴(yán)重后果［37-38］。開放手術(shù)方法雖然創(chuàng)傷大、相關(guān)并發(fā)癥較多、患者恢復(fù)慢，但在其他方法無法取得成功情況下仍不失為穩(wěn)妥可靠的方法。在直視下回收濾器，各種情況均可坦然應(yīng)對，但需要一定的腹部開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)［39］。

4 結(jié)語

相比于濾器置入，濾器回收遇到的問題和挑戰(zhàn)更多。隨著腔靜脈濾器置入量的大幅增長，濾器回收困難是臨床醫(yī)師經(jīng)常面對的問題之一。濾器置入時(shí)間越長，傾斜和包埋情況越嚴(yán)重，則需要更多回收技術(shù)的應(yīng)用，回收相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率也更高。每例困難濾器的表現(xiàn)形式不同，回收方法也多種多樣，術(shù)者需掌握多種回收技巧和策略，搭配多種手術(shù)器械，才能制定個(gè)體化治療方案，在困難濾器回收時(shí)得心應(yīng)手。當(dāng)然，也需要嚴(yán)格掌握濾器置入和回收指征［40］，仔細(xì)評估濾器回收和留置風(fēng)險(xiǎn)，以使患者收益最大化。相信隨著血管外科手術(shù)器械的飛速發(fā)展，能出現(xiàn)一批專門用于困難濾器回收的工具，以簡化操作，提高濾器回收率，降低并發(fā)癥發(fā)生率。