侯 欣， 王凱峰， 金 松， 楊 婷

1 臨床資料

男性，47歲。因“胸痛、氣促伴呼吸困難4 h”于2018年7月27日急診入院。查體：脈博為137次/min，呼吸為31次/min，血壓為82/57 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。左下肢腫脹明顯，皮溫高且皮膚張力大。輔助檢查：指脈血氧飽和度為92%。凝血功能：凝血酶原時(shí)間為44.90 s，凝血酶原活性為7.60%，凝血酶原時(shí)間比值3.90，活化部分凝血酶原時(shí)間＞100 s，凝血酶時(shí)間為23.60 s，纖維蛋白原為3.98，D-二聚體為15.10 mg/L。肺動(dòng)脈CTPA提示：左肺肺動(dòng)脈主干及上葉動(dòng)脈充盈缺損，右肺動(dòng)脈主干及其大干分支動(dòng)脈未見血流影；雙下肢彩超：右側(cè)髂靜脈、股總靜脈、股淺靜脈及股深靜脈內(nèi)血栓形成。入院診斷為：急性雙側(cè)肺動(dòng)脈栓塞；右下肢深靜脈血栓形成。明確診斷后轉(zhuǎn)入重癥醫(yī)學(xué)科予以生命支持、抗凝及患肢建立外周靜脈通路泵入尿激酶系統(tǒng)溶栓。病程中患者因呼吸困難、胸痛伴持續(xù)性低氧血癥床旁搶救，急檢血?dú)猓貉醴謮簽?0 mmHg，血氧飽和度為89%；床旁心臟彩超示：估測肺動(dòng)脈收縮壓為69 mmHg?？紤]外周溶栓治療短期內(nèi)不能及時(shí)再通栓塞血管，同時(shí)頑固性低氧血癥難以糾正，建議行外科介入治療，及時(shí)開通栓塞血管，恢復(fù)正常的肺動(dòng)脈血流動(dòng)力學(xué)。

急診行下腔靜脈濾器置入術(shù)、AngioJet機(jī)械吸栓術(shù)及肺動(dòng)脈置管溶栓術(shù)。術(shù)中經(jīng)右側(cè)股總靜脈穿刺造影見：下腔靜脈及左髂靜脈通暢；右髂靜脈及其以遠(yuǎn)屬支全程血栓形成，于右腎靜脈開口以下1 cm處置入下腔靜脈濾器（圖1）后行肺動(dòng)脈造影見右側(cè)肺動(dòng)脈主干及其大干分支動(dòng)脈栓塞；左肺下葉動(dòng)脈部分血栓形成（圖2）。AngioJet吸栓導(dǎo)管先后進(jìn)入左肺、右肺進(jìn)行血栓抽吸，術(shù)后共吸出血栓約140 mL，吸栓完成后予以溶栓導(dǎo)管輸注30萬單位尿激酶，20 min后行肺動(dòng)脈造影見左肺下葉動(dòng)脈、右肺動(dòng)脈主干及其分叉處開通良好，右肺下葉動(dòng)脈開通欠佳。撤除吸栓導(dǎo)管引導(dǎo)溶栓導(dǎo)管有效工作段置于右肺下動(dòng)脈至右肺動(dòng)脈干（圖3）。術(shù)后肝素鈉12 500 IU經(jīng)溶栓導(dǎo)管24 h維持泵入抗凝，rt-PA 6 mg持續(xù)泵入，每3 h檢測凝血功能，在凝血酶原時(shí)間（PT）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）＜2.5倍正常值情況下，停止溶栓6 h后繼續(xù)上述方案治療48 h后再次行肺動(dòng)脈造影顯示雙側(cè)肺動(dòng)脈開通良好（圖4），撤除溶栓導(dǎo)管。建立外周溶栓通道，調(diào)整溶栓藥物為尿激酶繼續(xù)外周系統(tǒng)溶栓?；颊咝g(shù)后6 d出院，囑患者院外規(guī)律服用利伐沙班20 mg，1次/d，服用6～12月。

圖1 肺動(dòng)脈造影前置入下腔靜脈濾器

圖2 術(shù)中肺動(dòng)脈造影見雙側(cè)肺動(dòng)脈大面積不顯影

圖3 吸栓完成后再次行肺動(dòng)脈造影示：左肺動(dòng)脈開通良好，右肺下動(dòng)脈欠佳，置入溶栓導(dǎo)管行導(dǎo)管接觸性溶栓留置溶栓導(dǎo)管于右肺下動(dòng)脈至右肺動(dòng)脈干

圖4 rt-PA間斷溶栓48 h后行肺動(dòng)脈造影見雙側(cè)肺動(dòng)脈各級(jí)血管充盈良好

術(shù)后3個(gè)月行下腔靜脈濾器取出術(shù)，術(shù)中造影示雙側(cè)肺動(dòng)脈、下腔靜脈、髂靜脈及雙下肢靜脈通暢。術(shù)后6個(gè)月復(fù)查彩超心臟及雙下肢，未見肺動(dòng)脈高壓，雙下肢血流通暢，未見新發(fā)血栓形成，右下肢腫脹消失，停用利伐沙班。術(shù)后12個(gè)月門診復(fù)查未見異常。術(shù)后18個(gè)月、24個(gè)月電話回訪，患者無呼吸困難、氣促等不適癥狀。

2 討論

急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是臨床上病死率較高的危急重癥。高危APE患者能否及時(shí)有效地緩解肺動(dòng)脈阻塞并恢復(fù)正常的血流動(dòng)力學(xué)是取得良好預(yù)后的關(guān)鍵［1］。出現(xiàn)癥狀的APE診斷并不困難，治療的關(guān)鍵在于盡早開通阻塞的肺動(dòng)脈恢復(fù)正常的血液供應(yīng)。對(duì)于肺動(dòng)脈主干、栓塞面積較大或合并有陳舊性機(jī)化血栓的患者，外周抗凝聯(lián)合溶栓治療不能及時(shí)溶解血栓，往往預(yù)后很差［2］。對(duì)于存在溶栓禁忌證或者溶栓失敗的患者，指南建議采用手術(shù)取栓或?qū)Ч芤龑?dǎo)治療作為全身溶栓的替代方案［3］。AngioJet作為一種新型的血栓清除裝置已經(jīng)在臨床上廣泛應(yīng)用［4-7］。能及時(shí)開通阻塞的肺動(dòng)脈、糾正低血壓、降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)及慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生［8］。由于配套吸栓導(dǎo)管尺寸的限制，使AngioJet主要處理肺動(dòng)脈主干及較大的分支血管，否則可能導(dǎo)致吸栓過程中血管破裂。因此導(dǎo)管接觸性溶栓作為AngioJet吸栓的后續(xù)補(bǔ)充治療，主要用于前者開通效果欠佳或較大面積、不能處理的次級(jí)肺動(dòng)脈血管栓塞，通過溶栓藥物持續(xù)、高濃度直接作用于血栓內(nèi)部，降低外周全身溶栓帶來的出血風(fēng)險(xiǎn)和長時(shí)間溶栓帶來的額外經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

但AngioJet處理肺動(dòng)脈血栓時(shí)也存在許多不良反應(yīng)，這在一定程度上限制了該技術(shù)的使用，臨床應(yīng)用時(shí)可以改進(jìn)操作方法或做好預(yù)案來應(yīng)對(duì)不良事件。對(duì)于操作中常見的心率不齊甚至于心臟驟停，操作時(shí)重點(diǎn)關(guān)注患者生命體征變化，配合麻醉醫(yī)師做好相應(yīng)的搶救準(zhǔn)備。本例患者在吸栓過程出現(xiàn)一過性心動(dòng)過緩，立即停止吸栓，靜脈推注阿托品0.5 mg，癥狀在6 min后改善，其原因可能是長時(shí)間激活產(chǎn)生熱刺激使心臟生理功能紊亂，也可能是操作中吸栓導(dǎo)管移動(dòng)，反復(fù)刺激右心房璧的牽張反射器，導(dǎo)致迷走神經(jīng)興奮使心率一過性降低。術(shù)后可對(duì)癥予以強(qiáng)心或營養(yǎng)心肌對(duì)癥治療。對(duì)于因吸栓引起大量紅細(xì)胞破壞出現(xiàn)術(shù)后血紅蛋白尿或腎功能不全，可給予碳酸氫鈉堿化尿液，保證人體正常液體需要量，此外根據(jù)患者癥狀給予500～1 000 mL液體水化治療保證腎臟灌注，關(guān)注患者尿量、顏色改變，及時(shí)對(duì)癥處置。

綜上所述，AngioJet聯(lián)合導(dǎo)管接觸性溶栓在急性高危肺栓塞的治療中可明顯改善癥狀，尤其是經(jīng)外周溶栓治療無效或存在溶栓禁忌證的急性高危肺栓塞患者。本例患者手術(shù)順利，近期療效顯著，隨訪2年，無新發(fā)血栓、并發(fā)癥等，遠(yuǎn)期效果良好。